以夫妻為中心的網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法對圍生期婦女負(fù)性情緒的影響

曹馨月，燕美琴，任永蓮，閆高慧，費也珊

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.山西省婦幼保健院；3.山西大同大學(xué)

圍生期是指懷孕28 周到產(chǎn)后1 周的時期[1]。據(jù)報道，圍生期婦女的負(fù)性情緒發(fā)生率約18%[2]，圍生期負(fù)性情緒不僅會影響母嬰健康，而且會影響母嬰關(guān)系和婚姻家庭關(guān)系，并對嬰幼兒的情緒、行為、智力、認(rèn)知能力的發(fā)展帶來不良影響[3]，從而影響子代的社會化過程[4]。 認(rèn) 知 行 為 療 法(cognitive behavioral therapy,CBT)是一種通過改變病人思維、信念或行為改正其不良認(rèn)知，達到消除其不良情緒和行為的短程心理治療方法[5]，是世界上使用最廣泛的心理治療形式[6]。而網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法(internet-based cognitive behavioral therapy,ICBT)是基于互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展而來的新型CBT，其克服了傳統(tǒng)療法的局限性，比如距離遠、病恥感、費用高[7]，但是ICBT 因較為依賴病人的治療積極性導(dǎo)致其臨床推廣受限[8]。以夫妻為中心的ICBT 可以為病人提供一定的治療動力，而國內(nèi)尚處于起步階段，主要集中在乳腺癌病人[9]的心理干預(yù)，探討其對圍生期婦女負(fù)性情緒的影響研究較少。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣方法，選取2021 年6 月—8月在山西省某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦作為研究對象，根據(jù)入組順序編號，由非研究人員對編號1～204產(chǎn)生204 個對應(yīng)的隨機數(shù)字，并按從小到大的順序進行排列，提前規(guī)定前68 例為對照組，中間68 例為孕婦ICBT 組，后68 例為以夫妻為中心的ICBT 組，并將隨機序列放入按順序編號的不透明密閉信封中，對研究人員進行分配隱藏。根據(jù)預(yù)試驗，預(yù)計干預(yù)后抑郁自評量表（SDS）標(biāo)準(zhǔn)分增加的均數(shù)分別為4 分、7 分、8分，各組差值的標(biāo)準(zhǔn)差分別為3 分、6 分、8 分。要求雙側(cè)檢驗，α=0.05，把握度（檢驗效能）為90%。利用PASS 11 軟件計算得到樣本量為162 例，考慮20%失訪率的情況計算，最終至少需要納入204 例作為研究對象。其中孕婦ICBT 組脫落4 例，以夫妻為中心的ICBT 組脫落5 例，最終納入195 例孕婦。3 組孕次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：SDS 得分≥53 分，或焦慮自評量表（SAS）得分≥50 分，或Wijma 分娩預(yù)期量表（W-DEQ）得分≥85 分；孕28 周；單活胎；內(nèi)診骨盆正常，具備陰道分娩條件；具有一定的理解能力，能填寫問卷。孕婦排除標(biāo)準(zhǔn)：已診斷為抑郁癥、焦慮癥；已接受或正在接受其他心理治療。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)及以上文化程度；＞18歲；精神正常、認(rèn)知能力完整。剔除標(biāo)準(zhǔn)：問卷填寫不完整或填寫內(nèi)容不符合邏輯；中途因各種原因退出研究或失聯(lián)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)并準(zhǔn)予實施，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 ICBT

1.2.1.1 建立心理干預(yù)小組 心理干預(yù)小組由8 名成員組成。①高年資助產(chǎn)士3 名，均已具備國家心理咨詢師認(rèn)證資格，其中1 名為碩士研究生、主任護師，負(fù)責(zé)研究的整體把控，另外2 名助產(chǎn)士負(fù)責(zé)應(yīng)用CBT 進行線上會談干預(yù)。②心理學(xué)醫(yī)生2 名，負(fù)責(zé)制定自學(xué)模塊內(nèi)容和結(jié)構(gòu)化會談流程，并對護理研究生進行心理咨詢培訓(xùn)。③護理研究生3 名，均接受過心理咨詢培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對研究對象的問題進行答疑解惑，并且指導(dǎo)孕產(chǎn)婦填寫問卷。

1.2.1.2 孕婦ICBT 組的方案實施[10-12]針對孕婦實施為期7 周的ICBT 干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容分為知識技能學(xué)習(xí)和線上會議交談兩部分，分別通過微信和騰訊會議軟件實施干預(yù)。知識技能學(xué)習(xí)模塊內(nèi)容具體見表1，并在第6 周進行一對一線上會談，會談內(nèi)容見表2。

表1 學(xué)習(xí)主題及任務(wù)

表2 結(jié)構(gòu)化會談內(nèi)容

1.2.1.3 以夫妻為中心的ICBT 組的方案實施 將孕婦與配偶視為整體，對其實施為期7 周的指導(dǎo)性ICBT干預(yù)。具體方案為在孕婦ICBT 組的基礎(chǔ)上，讓配偶向咨詢者提供孕婦最新信息，與孕婦共同記錄咨詢筆記，督促孕婦完成家庭作業(yè)。

1.2.2 常規(guī)護理干預(yù)方法 對照組孕婦孕晚期接受常規(guī)心理健康宣教：①通過交談和觀察，評估孕婦焦

慮、抑郁或分娩恐懼的原因，引導(dǎo)孕婦說出自己的心理感受；②關(guān)注孕婦對分娩知識的需求，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測的方法，介紹入院分娩的征兆及用物準(zhǔn)備，講解產(chǎn)程的分期及注意事項，告知緩解宮縮痛的方法；③教導(dǎo)孕婦簡單的自我心理調(diào)適方法。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 該調(diào)查問卷在課題組成員閱讀相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計。包括人口學(xué)資料、產(chǎn)科相關(guān)資料和心理精神相關(guān)資料。

1.3.2 SDS 該量表包含20 個條目，標(biāo)準(zhǔn)分為量表各條目得分之和乘以1.25 取整數(shù)部分。SDS 標(biāo)準(zhǔn)分53～59 分為輕度抑郁，60～69 分為中度抑郁，＞69 分為 重 度 抑 郁。 其Cronbach's α 系 數(shù) 為0.73，效 度為0.92。

1.3.3 SAS 該量表包含20 個條目，標(biāo)準(zhǔn)分為量表各條目得分之和乘以1.25 取整數(shù)部分。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。其Cronbach's α 系數(shù)為0.931。

1.3.4 W-DEQ 該問卷用于測量和篩查分娩恐懼，分為A、B 兩個版本，版本A 側(cè)重于女性的分娩預(yù)期，版本B 側(cè)重于女性的分娩經(jīng)歷。該量表折半信度分別為1.00 和0.95，Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.93 和0.94，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度≥0.82，現(xiàn)有研究多以W-DEQ 評分≥85 分作為分娩恐懼嚴(yán)重與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件對資料進行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行描述，組間比較采用方差分析；定性資料采用頻數(shù)、百分率進行描述，組間比較采用χ2檢驗。各時間點孕婦抑郁、焦慮和分娩恐懼得分比較采用重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 3 組孕產(chǎn)婦負(fù)性情緒得分比較 經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗，各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布(P＞0.05)。經(jīng)Mauchly's 球形假設(shè)檢驗，因變量的方差協(xié)方差矩陣不相等(P＜0.001)，采用多變量檢驗。結(jié)果顯示，3 組孕產(chǎn)婦SDS、SAS、W-DEQ 得分組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、組間效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。孕28 周，3 組SDS、SAS、W-DEQ 得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；孕36 周及產(chǎn)后3 d 3組SDS、SAS、W-DEQ 得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，詳見表3～表5。

表3 3 組孕產(chǎn)婦SDS 得分比較（±s） 單位：分

表3 3 組孕產(chǎn)婦SDS 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組孕婦ICBT 組以夫妻為中心的ICBT 組F 值P例數(shù)68 64 63孕28 周49.33±10.02 47.11±11.13 50.43±11.00 1.378 0.260孕36 周47.27±9.47 37.35±9.12 32.90±7.12 44.321＜0.001產(chǎn)后3 d 46.75±9.42 36.27±8.88 32.25±6.87 47.845＜0.001

表4 3 組孕產(chǎn)婦SAS 得分比較（±s） 單位：分

表4 3 組孕產(chǎn)婦SAS 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組孕婦ICBT 組以夫妻為中心的ICBT 組F 值P例數(shù)68 64 63孕28 周43.84±6.40 44.14±8.35 44.79±6.70 0.317 0.729孕36 周41.33±6.29 34.40±7.99 27.78±3.99 89.509＜0.001產(chǎn)后3 d 41.19±6.33 34.32±7.73 27.94±4.00 87.428＜0.001

表5 3 組孕產(chǎn)婦W-DEQ 得分比較（±s） 單位：分

表5 3 組孕產(chǎn)婦W-DEQ 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組孕婦ICBT 組以夫妻為中心的ICBT 組F 值P例數(shù)68 64 63孕28 周82.14±12.98 82.32±11.98 78.73±13.04 1.552 0.216孕36 周78.51±13.42 69.11±12.06 58.35±12.22 41.041＜0.001產(chǎn)后3 d 69.41±12.52 58.13±10.02 46.94±11.65 64.208＜0.001

2.2 3 組分娩結(jié)局比較（見表6、表7）

表6 3 組分娩方式比較 單位：例（%）

表7 3 組產(chǎn)程時間比較（±s） 單位：min

表7 3 組產(chǎn)程時間比較（±s） 單位：min

組別對照組孕婦ICBT 組以夫妻為中心的ICBT 組F 值P例數(shù)66 63 61第一產(chǎn)程677.61±178.84 679.79±164.37 690.80±158.29 0.111 0.895第二產(chǎn)程61.64±18.72 58.75±17.76 60.30±17.58 0.414 0.662第三產(chǎn)程8.83±1.44 8.56±1.65 8.26±1.62 2.090 0.127總產(chǎn)程748.08±195.94 747.10±178.80 759.36±170.97 0.086 0.917

3 討論

3.1 ICBT 可以有效緩解圍生期婦女的負(fù)性情緒 本研究結(jié)果顯示，孕36 周和產(chǎn)后3 d 3 組孕婦SDS、SAS、W-DEQ 得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），與Milgrom 等[13-14]研究結(jié)果一致，表明指導(dǎo)性ICBT 能有效緩解圍生期婦女的負(fù)性情緒。常規(guī)心理健康宣教通過心理安慰及表達發(fā)泄的方法排解孕產(chǎn)婦的不良情緒，而其余兩個指導(dǎo)性ICBT 組是通過監(jiān)控和評價自動思維使孕婦意識到消極思維模式，再使用行為試驗驗證新舊思維，進一步采取行為激活技術(shù)對抗抑郁情緒，采用情緒技術(shù)應(yīng)對焦慮和恐懼情緒，達到緩解孕產(chǎn)婦不良情緒的目的。個體對于事物產(chǎn)生了歪曲的、不合理的、消極的認(rèn)知，才會引起個體出現(xiàn)情緒障礙[15]，而CBT 通過改變不良認(rèn)知或激發(fā)積極行為緩解病人的不良情緒。最近的神經(jīng)影像學(xué)研究還提供了新的發(fā)現(xiàn)，其癥狀改善與杏仁核海馬皮層下區(qū)域的活動減少有關(guān)[16]。指導(dǎo)性ICBT 是以CBT 為理論基礎(chǔ)，借助互聯(lián)網(wǎng)，由經(jīng)過鑒定的治療師指導(dǎo)，幫助病人識別、評估和改變由認(rèn)知功能失調(diào)引起的情緒困擾和適應(yīng)性不良行為的一種心理治療形式，具有方便、實時、快捷、靈活、匿名等特點[17]。本研究結(jié)果顯示，孕36 周和產(chǎn)后3 d以夫妻為中心的ICBT 組SDS、SAS、W-DEQ得分較低。以夫妻為中心的ICBT 強調(diào)“配偶參與”,告知其在妻子心理治療過程中的重要作用,并通過角色扮演、家庭作業(yè)等多種方式,加強夫妻雙方有效溝通，有助于促進雙方情感交流、心理壓力釋放[18]，并且提高孕產(chǎn)婦的心理干預(yù)配合度[19]。其充分利用了配偶對孕產(chǎn)婦的影響力，通過干預(yù)配偶促進孕產(chǎn)婦采取積極的應(yīng)對方式，提高孕產(chǎn)婦的心理調(diào)適能力，從而減輕焦慮、抑郁負(fù)性情緒，降低孕產(chǎn)婦分娩恐懼水平，增強其分娩信心。研究證明，配偶同步認(rèn)知療法對圍術(shù)期乳腺癌病人焦慮、抑郁情緒的影響程度優(yōu)于病人認(rèn)知療法組和對照組[15]。因此，與單獨對病人進行CBT 相比，配偶同步認(rèn)知療法更有利于緩解病人不良情緒，提高病人心理健康水平。以往的ICBT 均將重點放在了病人身上，很少關(guān)注到病人的配偶，不能滿足病人及其配偶的心理需求[20]，因此，醫(yī)護人員必須重視病人配偶的心理干預(yù)，以促進雙方的心理健康良性發(fā)展。

3.2 以夫妻為中心的ICBT 改善分娩結(jié)局的有效性有待進一步研究 本研究結(jié)果顯示，3 組分娩方式以及產(chǎn)程時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有研究報告，嚴(yán)重分娩恐懼的婦女更有可能通過選擇性剖宮產(chǎn)分娩，并且婦女的分娩恐懼程度和緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險之間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系[21]。一項對2 206 名準(zhǔn)備陰道分娩的婦女研究發(fā)現(xiàn)，害怕分娩的婦女產(chǎn)程時長要多47 min[22]。說明分娩恐懼情緒可能與增加剖宮產(chǎn)率、延長產(chǎn)程時間相關(guān)，而本研究未能通過降低分娩恐懼程度間接改善分娩結(jié)局，仍需大樣本、多中心研究驗證。產(chǎn)前保健中助產(chǎn)士應(yīng)解決孕婦對分娩的擔(dān)憂，在常規(guī)產(chǎn)前保健中建議使用有效的評估工具確定女性分娩恐懼的水平，建立有資格進行心理治療的助產(chǎn)士體系[23]。

4 小結(jié)

本研究顯示，ICBT 可以有效緩解圍生期婦女的負(fù)性情緒,其中以夫妻為中心的ICBT 效果更顯著，但其改善分娩結(jié)局的作用有待進一步研究。同時本研究也存在一定的局限性，僅對孕產(chǎn)婦負(fù)性情緒和分娩結(jié)局進行研究，未對分娩體驗、助產(chǎn)滿意度、對未來分娩方式的偏好進行研究。未來可以開展長時間、大樣本、多中心的隨機對照研究，探討以夫妻為中心的ICBT長期臨床應(yīng)用效果。