以頭痛和（或）頭暈為主訴的兒童卵圓孔未閉三例

林娟 陳奮華 陳虹 紀經智 韋錦煥

近年的研究證實卵圓孔未閉（PFO）是成人頭痛、頭暈的常見原因，PFO 可引起勞累后氣促、心悸、心房顫動等，與不明原因的腦卒中、偏頭痛、直立性低氧血癥等有關。但目前針對兒童的相關文獻較少，且以頭痛和（或）頭暈為主訴的兒童PFO 病例報道甚少。筆者現報道3 例，并復習文獻，以期增強臨床醫師特別是兒科醫師對本病的認識，提高診治水平。

病例資料

例1 患 兒 男，7 歲10 個 月，2021 年7 月因反復頭痛、頭暈2 年入本院。患兒于2 年前無誘因出現反復頭痛、頭暈，以雙側太陽穴搏動性頭痛為主，頭痛為突然發作，每次持續數分鐘至數小時不等，基本每日發作，約1～3 次/日，無晝夜節律，其睡眠、學業受到嚴重影響，在家自服“布洛芬”后頭痛可緩解。頭暈與頭痛非同時發作，患兒頭暈時感天旋地轉，約6～10 次/日，偶伴惡心、嘔吐。在此期間伴眼癢、打噴嚏、流膿涕，空氣干燥時易出現鼻衄，上述癥狀可自行緩解。于當地醫院行過敏原檢查示塵螨、花粉等過敏，診斷為“過敏性鼻竇炎”，經治療后流膿涕癥狀好轉，接受舌下免疫治療至今。曾行動態腦電圖、頸椎X 片、腦血管頸部血管彩色多普勒超聲檢查（彩超）、頭顱MRI 平掃+磁共振血管成像（MRA）+磁共振靜脈造影（MRV），均未見異常。為進一步明確診斷到本院就診。入院體格檢查示鼻竇區壓痛，肺、心、腹及神經系統檢查等未見異常。入院血常規、肝腎功能等檢查未見異常。腦脊液常規、生化未見明顯異常，腦脊液自身免疫性腦炎抗體陰性，腦脊液病原微生物高通量檢測未檢出明確致病原核微生物、病毒、真核微生物。外送糞便寄生蟲全套（原蟲類、蠕蟲類）檢測未見寄生蟲。鼻內鏡示鼻竇炎。心臟彩超示靜息狀態下三尖瓣反流（輕度），左心室收縮功能正常。心臟右心聲學造影示右向左分流（RLS）聲像（中量），考慮心內分流可能性大（圖1A）。經顱多普勒超聲（TCD）發泡試驗示陽性、支持RLS（固有型、大量，28 個微栓子信號）。患兒家屬要求辦理出院，隨后帶患兒至北京某醫院就診。該院心臟彩超示PFO（1.7 mm），診斷為無先兆偏頭痛合并PFO，其后對患兒實施卵圓孔封堵術治療，術程順利。術后隨訪至撰稿日（2022 年3 月10 日），患兒無再出現頭痛、頭暈。

例2 患兒男，10 歲7 個月，2021 年6 月因頭痛3 個月、頭暈5 d 入本院。患兒于3 個月前無明顯誘因出現頭痛，為雙側顳部刺痛，持續時間為數十秒至數分鐘不等，晨起及夜間較為劇烈，約3～4 次/日，無眼花、重影、黑矇、幻聽等。5 d前患兒出現頭暈，表現為短暫性意識喪失，無天旋地轉，持續時間數分鐘至十數分鐘不等，約1～2次/日。曾于外院就診，經鼻咽喉鏡檢查診斷為“鼻炎”。頭顱MRA+MRV 示雙側大腦前動脈共干，右側丘腦紋狀體靜脈較對側略增粗，左側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈較對側稍細，考慮先天發育異常。腰椎穿刺測壓+全腦血管造影術示右側橫竇、乙狀竇顯影正常，左側橫竇纖細、乙狀竇顯影正常，余靜脈竇未見狹窄。予患兒口服鹽酸氟桂利嗪膠囊2 周，其頭痛癥狀無明顯緩解，遂到本院就診。入院體格檢查、血常規、肝腎功能等未見異常。腰椎穿刺示腦脊液壓力、常規、生化、細菌真菌結核涂片、自身免疫性腦炎相關抗體未見異常。動態腦電圖正常。動態心電圖示竇性心律不齊；房性逸搏、房性逸搏心律。心臟彩超示靜息狀態下未見明顯異常血流，左心室收縮功能正常。右心聲學造影示RLS 聲像（少量），考慮為PFO（圖1B）。TCD 發泡試驗示陽性（固有型、大量，32 個微栓子信號）。經食管超聲心動圖（TEE）示房間隔隱約有回聲分離，分離寬度1.1 mm，長度5.3 mm（圖1D），診斷為PFO。住院期間，患兒訴頭暈，性質同前，無明顯頭痛，頭暈發作時的血氣分析無明顯異常。予患兒口服硫酸氫氯吡格雷片（波立維）并同意其帶藥出院，出院后隨訪至撰稿日（2022 年3 月10 日），患兒仍有頭暈，無明顯頭痛，未規律用藥。

例3 患兒男，7 歲4 個月，2021 年7 月因反復頭暈、嘔吐4 年余入本院。患兒于4 年余前無明顯誘因出現頭暈，伴嘔吐胃內容物、非噴射性，10余次/日，嘔吐后頭暈稍好轉，無天旋地轉，無頭痛、步態不穩，無發熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。于當地醫院治療后好轉（具體不詳）。此后反復出現頭暈、嘔吐，癥狀同前，3～5 次/年，每次持續3～5 d，夏季發作較頻繁。頭顱MRI 示左側顳極小蛛網膜下腔囊腫，全組副鼻竇炎。腦電圖、頭顱CT 及上消化道造影未見異常。為進一步診治來本院就診。入院體格檢查、血常規、肝腎功能等未見異常。聽力檢查和前庭功能檢查正常。鼻內鏡示變應性鼻炎、鼻中隔偏曲。直立傾斜試驗陰性。心臟彩超未見明顯心臟形態學改變或異常血流，左心室收縮功能正常。右心聲學造影示心外分流聲像（肺動靜脈瘺或肺動靜脈畸形可能，少量，圖1C）。TCD 發泡試驗陽性（固有型、小量，1 個微栓子信號），考慮PFO。頭暈發作時的血氣分析無明顯異常。臨床診斷為PFO。患兒出院后口服阿司匹林片治療，規律用藥，隨訪至撰稿日（2022 年3 月10 日）無再訴頭暈、嘔吐。

圖1 以頭痛和（或）頭暈為主訴的三例PFO 患兒右心聲學造影或TEE

討 論

頭痛、頭暈是兒童和青少年常見的軀體癥狀，因其診斷缺乏客觀生物學指標，且兒童不能準確理解和描述頭痛和頭暈的性質，給診斷帶來一定困難，容易誤診和漏診PFO。本文3 例患兒均接受了右心聲學造影及TCD 發泡試驗，例1 在外院接受心臟彩超進一步確診PFO 并接受了卵圓孔封堵術，例2 經TEE 確診PFO，例3 綜合右心聲學造影及TCD 發泡試驗等檢查結果臨床診斷為PFO。

卵圓孔是胎兒期左右心腔之間的血流通道。若3 歲以后仍未閉合即稱為PFO。PFO 是最常見的RLS 先天性心臟病，約95%的RLS 由PFO 引起，可在20%～30%的成年人中檢測到PFO。PFO 是成人頭痛、頭暈的常見病因，有先兆偏頭痛人群PFO 的患病率為41%～62%（薈萃分析為56%）。有先兆偏頭痛的兒童和青少年中PFO 的患病率明顯高于無先兆偏頭痛者和正常者。兒童和青少年有先兆偏頭痛被確定為PFO 的重要預測因素。根據國際頭痛疾病分類第2 版（ICHD-Ⅱ）兒童偏頭痛的診斷標準，例1 符合無先兆偏頭痛。目前關于PFO 引發偏頭痛的機制仍然是推測性的，一種假設是短暫的低氧血癥，血液從右向左的心內分流通過PFO 在大腦中引起微梗死，導致偏頭痛；另一種假設是原本在肺內被篩出的血液成分，隨血液從右心房分流到左心房，繞過肺血管床并直接流向眼睛和大腦，它們可能成為血管收縮劑引發偏頭痛。

當前臨床常用的PFO 檢測方法包括經胸超聲心動圖、TEE、TCD 發泡試驗、右心聲學造影等，常規經胸超聲心動圖篩查特異度高，但易受胸肺干擾，故靈敏度較低。TEE 是PFO 臨床診斷的“金標準”，但操作技術要求高，舒適性差，有很大的局限性。TCD 發泡試驗是一種間接篩查PFO 的方法，特異度為93%，是診斷RLS 的高靈敏度和特異度的檢查方法，其原理是注射后激活的生理鹽水流經心臟，如果在大腦中動脈處發現微栓子信號，可判斷房間隔處發生了RLS。參照1999 年威尼斯會議TCD 監測分級標準：記錄TCD 發泡試驗過程中出現的微栓子信號的數量，Ⅰ級為無微栓子信號；Ⅱ級為1～10 個微栓子信號；Ⅲ級為11～25 個微栓子信號，但雨簾尚未形成；Ⅳ級微栓子信號 ＞ 25 個，形成雨簾。其中Ⅱ～Ⅳ級為陽性結果，表示存在RLS。右心聲學造影與TCD 發泡試驗均通過Valsalva 動作進行檢測，該動作能提高右心壓力，增大左右心房間壓力差，加大卵圓孔開放率與面積，提高微栓子產生數量，從而提高檢測靈敏度。因此，將右心聲學造影及TCD 發泡試驗應用于檢查頭痛、頭暈患兒有助于早期發現PFO 及相關異常，而且舒適度較高、可提高患兒家屬的滿意度，值得推廣應用。

RLS 的位置可分為心水平和肺水平，最常見于PFO，其次是房間隔缺損。肺動靜脈瘺是肺水平出現RLS的主要原因。RLS相關的頭暈相對少見，筆者查閱文獻發現目前有少數以頭暈為主要癥狀的PFO 相關RLS 病例報道，其中PFO 伴低氧血癥和頭暈的病例僅2 例。本文例3 以頭暈為主，發作時沒有低氧血癥癥狀（如呼吸困難或呼吸急促），右心聲學造影心外分流提示肺動靜脈瘺或肺動靜脈畸形可能，TCD 發泡試驗提示PFO，考慮心肺水平出現RLS 可能，予口服抗血小板聚集藥物以減少RLS 引發的“反常栓塞”，患兒癥狀得以緩解。

卵圓孔通常于出生后1 年達到解剖性閉合。研究顯示，新生兒期卵圓孔直徑＜ 5.0 mm 的兒童其卵圓孔在2 歲前大部分能閉合，因此提示PFO的復查時機在2 歲比較合適。而對于新生兒期卵圓孔直徑 ≥5.0 mm 的患兒，即使未出現相關癥狀，仍應在2 歲時復查經胸超聲心動圖，如仍未閉合，應長期隨訪，適時治療。根據歐洲指南，不建議對PFO 患者采取初級預防措施預防隱源性卒中；二級預防措施包括藥物治療（抗血小板藥物和抗凝劑）以及在不良事件發生后經導管或手術閉合PFO，以防止短暫性腦缺血發作或腦卒中復發。暫時沒有證據表明需要在無癥狀兒童中封堵卵圓孔或使用抗血小板藥物和抗凝劑。2015 年的《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》推薦難治性或慢性偏頭痛合并PFO 且存在中至重度RLS 的情況可以作為卵圓孔封堵術的適應證。因此，應根據個體情況、詳細評估每位患者的風險和獲益情況選擇相應的治療方法。

綜上所述，兒童頭痛、頭暈的原因，除了常見的病因外，尚需要考慮少見的病因如PFO 等。臨床醫師尤其是兒科醫師應加深對PFO 的認識和重視程度，才能使該病患兒得到及時正確的診治。