預(yù)防全身麻醉蘇醒期氣管拔管反應(yīng)的研究進(jìn)展

唐弘 楊明 李洪

在全身麻醉的恢復(fù)過(guò)程中，平穩(wěn)蘇醒和維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要。氣管拔管可引起各種并發(fā)癥，如嗆咳、屏氣、喉痙攣和躁動(dòng)，同時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)受刺激也可引發(fā)嚴(yán)重的高血壓和心動(dòng)過(guò)速，甚至危及生命。這些不良事件顯著增加了呼吸道梗阻、肺水腫、心律失常、心肌缺血和術(shù)后出血等的發(fā)生率，并增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。因此，預(yù)防和控制氣管拔管反應(yīng)（拔管反應(yīng)），保證患者順利蘇醒，對(duì)麻醉工作者具有重要意義。

一、拔管反應(yīng)

在拔管過(guò)程中，主要的不良反應(yīng)包括呼吸道并發(fā)癥、拔管相關(guān)創(chuàng)傷以及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)三大類。大多數(shù)不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者拔管后氧氣儲(chǔ)備耗盡，引發(fā)缺氧事件。在某些嚴(yán)重情況下，缺氧可導(dǎo)致缺氧性腦損傷、心血管損傷甚至死亡。拔管會(huì)引起喉反射，從而對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響，過(guò)度的喉反射可引發(fā)嗆咳或喉痙攣。此外，嗆咳還會(huì)增加動(dòng)脈壓、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和提高心率。在拔管過(guò)程中，喉痙攣是急性上呼吸道梗阻的常見原因，最常于拔管后即刻發(fā)生。在喉局部或全身性的刺激作用下，支配喉部的迷走神經(jīng)張力增高，使喉內(nèi)肌群強(qiáng)烈收縮，從而引發(fā)喉痙攣，出現(xiàn)急性上呼吸道梗阻。喉痙攣常見的局部刺激因素包括分泌物、血液等。一旦出現(xiàn)喉痙攣，如不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫，甚至引起缺氧性心臟驟停。另外，拔管還可能引起呼吸道損傷，最常見的是喉和聲帶受損。拔管時(shí)過(guò)度吸痰也會(huì)損傷呼吸道，如損傷杓狀軟骨。迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致聲帶麻痹，雙側(cè)聲帶麻痹可導(dǎo)致呼吸道梗阻，需立即重新插管。隨著麻醉藥物在體內(nèi)逐漸代謝，全身麻醉患者蘇醒期心率和血壓會(huì)明顯上升，拔管過(guò)程本身也是一種刺激，有研究證實(shí)拔管會(huì)使心率和血壓上升。此外，嗆咳可導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，從而影響靜脈回流至心臟。雖然沒有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者通常可耐受拔管導(dǎo)致的短暫性血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但對(duì)一些患有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、哮喘等慢性疾病患者，撥管或會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者對(duì)術(shù)后腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙敏感，撥管引發(fā)的高血壓有可能導(dǎo)致其出現(xiàn)腦出血和（或）腦疝。甲狀腺手術(shù)患者撥管蘇醒期出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳可能會(huì)引起切口部位出血、血腫抑制呼吸等，增加二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

二、與拔管反應(yīng)有關(guān)的因素

1.麻醉相關(guān)因素

Hans 等（2008 年）的研究表明，與七氟烷吸入全身麻醉相比，丙泊酚靜脈麻醉降低了患者蘇醒期嗆咳的發(fā)生率，這與拔管時(shí)麻醉藥物的殘留濃度有關(guān)，可能與丙泊酚抑制氣管對(duì)喉和呼吸道的機(jī)械刺激引起的咳嗽反射有關(guān)。只有在拔管時(shí)丙泊酚殘留濃度足夠高的情況下，丙泊酚維持麻醉才與較低的嗆咳發(fā)生率相關(guān)。 Kim 等（2018年）發(fā)現(xiàn)，直到呼氣末七氟烷濃度低于0.6%時(shí)患者才會(huì)出現(xiàn)嗆咳，而殘余瑞芬太尼濃度對(duì)患者嗆咳發(fā)生率的影響較弱。因此，為了降低嗆咳的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，拔管應(yīng)在殘留濃度足夠的催眠藥物下進(jìn)行，當(dāng)然前提是要評(píng)估患者的意識(shí)、肌力、呼吸恢復(fù)情況，嚴(yán)格掌握拔管指征。

2.患者相關(guān)因素

Hans 等（2008 年）的研究表明，吸煙者全身麻醉蘇醒期嗆咳的發(fā)生率和嚴(yán)重程度顯著高于非吸煙者，可能與吸煙者存在呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。Ekberg 等（1991 年）的研究顯示，56例年齡大于72 歲的患者中65%存在不同程度的吞咽功能障礙，這些患者可能更容易受麻醉藥物殘留濃度的影響（導(dǎo)致咽部功能受損），拔管后誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增高。Soh 等發(fā)現(xiàn)在接受甲狀腺切除術(shù)患者的麻醉蘇醒期間，女性靶控輸注瑞芬太尼抑制嗆咳所需的濃度明顯低于男性，可能是女性μ 受體可用性較男性更高所致。許多動(dòng)物和人體研究表明，性別可能影響阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，即男性需要更高劑量的阿片類藥物才能達(dá)到與女性相近的鎮(zhèn)痛水平。性別差異可能不僅影響鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，還可能影響內(nèi)源性阿片受體系統(tǒng)的其他固有特性。

三、拔管反應(yīng)的預(yù)防

1.藥物預(yù)防

1.1 阿片類藥物

瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、藥物消除半衰期短、長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)蓄積、即使原有肝腎功能受損亦不影響代謝等優(yōu)點(diǎn)。瑞芬太尼可通過(guò)單次靜脈注射、靶控輸注、持續(xù)恒速泵注3 種方式預(yù)防拔管反應(yīng)。Mahoori 等的研究表明，對(duì)接受腹部手術(shù)的患者拔管前靜脈推注0.2 μg/kg 瑞芬太尼后，其血液循環(huán)波動(dòng)較對(duì)照組減弱，但2 組嗆咳發(fā)生率無(wú)顯著差異，分析原因可能是血藥濃度未達(dá)到可抑制拔管引起嗆咳所需濃度。Zhao 等的研究表明，甲狀腺手術(shù)拔管期間以0.2 μg/（kg·min）濃度持續(xù)輸注瑞芬太尼能減輕拔管引起的嗆咳和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但會(huì)延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。Jun 等的研究表明，在甲狀腺手術(shù)結(jié)束時(shí)分別靶控輸注血漿靶濃度為1.0、1.5 ng/mL的瑞芬太尼，均能減輕拔管引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，2 組患者的蘇醒時(shí)間均延長(zhǎng)，但與對(duì)照組相比無(wú)差異。因此，在使用瑞芬太尼預(yù)防拔管反應(yīng)時(shí)要注意其可能引起的呼吸抑制和蘇醒延遲，選擇合適的給藥濃度和給藥方式仍然是值得關(guān)注的問(wèn)題。

羥考酮是一種新型半合成阿片類藥物，作用于μ、κ 受體，通過(guò)作用于延髓的咳嗽中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。李佳佳等分析了不同劑量羥考酮對(duì)甲狀腺手術(shù)患者拔管反應(yīng)的作用，在手術(shù)結(jié)束前20～40 min 分別對(duì)患者靜脈推注0.05、0.1、0.15 mg/kg 劑量的羥考酮，結(jié)果顯示給予0.1、0.15 mg/kg 羥考酮的患者拔管期間血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，嗆咳得以緩解，但給予0.15 mg/kg 羥考酮的患者自主呼吸恢復(fù)和拔管時(shí)間均延長(zhǎng)。

芬太尼起效時(shí)間短、脂溶性高，靜脈注射后鎮(zhèn)痛作用在5 min 內(nèi)可達(dá)到峰值。Choi 等的研究表明，1 μg/kg 芬太尼可以抑制接受腹腔鏡膽囊手術(shù)患者的嗆咳，但對(duì)其心率、血壓升高無(wú)明顯改善作用。Nishina 等的研究表明，在婦科手術(shù)中分別靜脈注射1、2 μg/kg 芬太尼均能顯著降低患者拔管期間心率、血壓升高的發(fā)生率，但嗆咳的發(fā)生率無(wú)明顯下降。上述2 項(xiàng)研究結(jié)論不同可能與手術(shù)種類、時(shí)間等有關(guān)，這也提示在實(shí)施不同類型手術(shù)時(shí)要合理運(yùn)用適當(dāng)?shù)乃幬飦?lái)預(yù)防拔管反應(yīng)。

1.2 局部麻醉藥

利多卡因是一種鈉通道阻滯劑，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉通道，降低心肌對(duì)電脈沖的敏感性，從而減輕拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。同時(shí)，利多卡因也是一種直接的心臟抑制劑和外周血管擴(kuò)張劑。Yin 等的研究表明，在開顱手術(shù)取頭架后，對(duì)研究組靜脈注射和氣管內(nèi)滴注1.5 mg/kg的利多卡因，與安慰劑組相比，前者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和嗆咳發(fā)生率均降低。Estebe 等（2002 年）發(fā)現(xiàn)與未使用利多卡因的對(duì)照組相比，堿化和非堿化利多卡因組拔管后嗆咳和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的發(fā)生率均降低，其中堿化利多卡因組效果更好。

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效局部麻醉藥，具有內(nèi)在的血管收縮特性，其心腦毒性較布比卡因小。Gao 等的研究表明，在上下頜骨骨折手術(shù)中，對(duì)經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉的患者通過(guò)環(huán)甲膜注射羅哌卡因，其拔管反應(yīng)可被減弱。

1.3 血管活性藥

Anthony 等（2001 年）發(fā)現(xiàn)在給予肌肉松弛（肌松）拮抗劑2 min 后靜脈推注0.015、0.030 mg/kg的尼卡地平對(duì)拔管時(shí)血壓升高均有一定的抑制作用，且后者效果更好。Swamy 等的研究表明，拔管前2 min 分別靜脈給予0.1、0.2 mg/kg 地爾硫?均能有效抑制心率、血壓升高，且后者效果更好。Anthony 等（2007 年）的研究表明，在給予肌松拮抗劑2 min 后靜脈推注1.5 mg/kg 的艾司洛爾對(duì)拔管時(shí)血壓、心率升高起抑制作用。

1.4 其他藥物

右美托咪定（Dex）是一種強(qiáng)效的高選擇性α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，可降低心率和血壓（劑量依賴性），減輕拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和血漿兒茶酚胺反應(yīng)。袁振武等（2020 年）在婦科腔鏡手術(shù)結(jié)束前30 min 予患者滴鼻0.5、1、1.5 μg/kg 的Dex或靜脈注射1 mg/kg 曲馬多，結(jié)果顯示與靜脈注射曲馬多的患者相比，給予1、1.5 μg/kg 的Dex均能減輕患者的拔管反應(yīng)，且未延長(zhǎng)蘇醒和拔管時(shí)間。Luthra 等發(fā)現(xiàn)在腦外科手術(shù)關(guān)閉硬腦膜時(shí)對(duì)患者以0.2、0.4 μg/（kg·h）速度靜脈泵注Dex 直到拔管時(shí)，可以減輕拔管反應(yīng)且不延遲蘇醒時(shí)間。

鎂是鈣通道的選擇性阻滯劑，具有血管舒張作用，可以降低血壓，還能抑制腎上腺髓質(zhì)和周圍神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺來(lái)減輕拔管時(shí)的升壓反應(yīng)。楊燕青等的研究表明，持續(xù)輸注硫酸鎂，負(fù)荷劑量為50 mg/kg，繼以15 mg/（kg·h）速度輸注，可以對(duì)接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者拔管期的血流動(dòng)力學(xué)起到穩(wěn)定作用。

將復(fù)方利多卡因乳膏涂抹于氣管導(dǎo)管可對(duì)氣管黏膜起局部麻醉作用，增加患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性，降低因?qū)Ч艽碳ひ鸬膯芸取⑵翚夂脱鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)發(fā)生率。劉喜成等的研究表明，對(duì)接受腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的高血壓患者，將5 mL復(fù)方利多卡因乳膏抹在氣管套囊后5 cm 處的方法可以降低患者拔管期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和嗆咳發(fā)生率。

2.其他方法

2.1 喉 罩

喉罩（被置于患者下咽部）可消除拔管對(duì)氣管的刺激，可降低呼吸和血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率。Rajan 等（2016 年）的研究表明，在普外科手術(shù)中，與傳統(tǒng)的氣管拔管相比，深麻醉下拔管后更換喉罩可降低呼吸道并發(fā)癥和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)發(fā)生率。然而，此種方式對(duì)于具有高反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)、上呼吸道梗阻、呼吸道插管困難、接受頭頸部手術(shù)等患者具有限制性。

2.2 經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）

TEAS 是一種具有鎮(zhèn)痛作用的新型針灸療法，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，不僅能誘導(dǎo)多種中樞神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，還能減輕應(yīng)激反應(yīng)和減少阿片類物質(zhì)的消耗。Bai 等發(fā)現(xiàn)TEAS 可以減輕接受幕上開顱術(shù)老年患者全身麻醉后的拔管反應(yīng)。Yin 等發(fā)現(xiàn)TEAS 可增強(qiáng)瑞芬太尼對(duì)老年患者拔管反應(yīng)的抑制作用，使瑞芬太尼的半數(shù)有效藥物濃度較對(duì)照組降低約27%。

2.3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（ SGB）

SGB 具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)緊張性、維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定、松弛支氣管平滑肌、減少氣管內(nèi)腺體分泌的作用。丁壬嫻等的研究表明，術(shù)畢進(jìn)行右側(cè)SGB 可以降低拔管時(shí)嗆咳以及心率上升的發(fā)生率，但對(duì)平均動(dòng)脈壓升高無(wú)明顯作用。SGB 的操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)操作者的要求較高，需要具備熟練的解剖知識(shí)及操作經(jīng)驗(yàn)。

四、總結(jié)與展望

全身麻醉拔管過(guò)程中，吸痰、拔管的機(jī)械刺激不僅會(huì)引起嗆咳、支氣管痙攣等呼吸道反應(yīng)，還會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，引發(fā)心腦血管意外，嚴(yán)重者甚至危及生命。阿片類藥物和Dex 不僅可以預(yù)防嗆咳，還可以抑制拔管期心率、血壓升高，但在不同類型手術(shù)中，能夠抑制拔管反應(yīng)所需的阿片類藥物和Dex 劑量不同。無(wú)論使用何種藥物和劑量，鈣通道阻滯劑均不能有效抑制嗆咳，但可以有效降低血壓。多種被用于預(yù)防拔管反應(yīng)的藥物會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)，包括蘇醒延遲、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心和嘔吐等。適用于拔管的理想藥物應(yīng)能維持血壓和心率穩(wěn)定，且沒有不良反應(yīng)。筆者發(fā)現(xiàn)，首先，關(guān)于拔管反應(yīng)的大部分研究中，研究對(duì)象的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ和Ⅱ級(jí)，而且沒有描述合并癥情況；其次，該類研究多為小樣本隨機(jī)對(duì)照研究。因此，對(duì)減輕拔管反應(yīng)方法的探討尚需要進(jìn)行更多大樣本量、多中心的研究，以期為降低圍術(shù)期拔管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率提供更多參考依據(jù)。