PiCCO 在重癥腹部外科患者容量管理中的臨床應用價值

呂文 鐘源波 徐建忠 許四海 單愛軍 王進

腹部外科重癥包括急性重癥胰腺炎、急性梗 阻性化膿性膽管炎（AOSC）、重癥急性彌漫性腹膜炎、嚴重腹部外傷或腹部大手術以及老年腹部外科手術等，其救治難度大，病死率高。液體管理可影響患者預后，手術期間進行循環監測可對機體容量狀況進行客觀的評估，從而及時把握容量治療的量與度，改善患者預后。重癥腹部外科患者會因為疾病本身及手術創傷而導致水電解質和酸堿失衡，甚至出現重要的心肺器官功能障礙。此時，如果仍然按照一般策略進行補液，則可能導致低血容量難以糾正、組織灌注不足等情況，引起重要器官功能進一步衰竭，手術失敗，病死率上升。既往臨床多以中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）等血流動力學參數來評估機體容量，但這些指標僅能通過壓力容積法間接反映機體心臟前負荷，易受胸腔內壓力、流出道阻力、血管順應性等因素的影響，臨床應用存在很大的局限性。脈搏波形指示連續心排血量（PiCCO）作為近年臨床新興的血流動力學監測技術，能通過對血容量、心臟前負荷、后負荷以及心肌收縮力參數的測定來調整補液，但關于其在腹部外科重癥中應用的報道較少。本研究選取近年來我院收治的60 例重癥腹部外科患者作為研究對象，探討PiCCO 在重癥腹部外科患者容量管理中的臨床應用價值，現將結果報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2017 年9 月至2019 年9 月我院收治的60 例重癥腹部外科患者作為研究對象。病例納入標準：①經影像學資料檢查，被確診為急性重癥胰腺炎、急性彌漫性腹膜炎、AOSC 等腹部重癥外科疾病；②18～80 歲；③動脈血氣分析提示有低氧血 癥［PaO＜ 60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）PaCO＞ 50 mmHg］或急性生理學與慢性健康狀況系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分＞14 分。排 除標準：①存在嚴重慢性神經、呼吸及心血管系統疾病及其他消化系統嚴重疾病；②合并惡性腫瘤，且預計生存期低于3 個月；③妊娠期婦女；④因精神疾病或其他因素無法配合本次研究。按照補液指導方式的不同將60 例患者分為研究組和對照組，每組30 例。本研究經醫院倫理委員會批準（批件號：2017230H），所有患者或其授權家屬均已簽署知情同意書。

二、方 法

所有患者根據病情嚴重程度采取相對應的治療措施，包括抗感染、液體復蘇、機械通氣、血糖血壓控制、抗休克、糾正水電解質和營養支持等。

采用常規監測方式對補液進行指導，包括監測CVP、MAP、尿量、X 線胸片等指標，通過調整補液量和補液速度使患者血壓、尿量、CVP盡量維持在一定區間，其中CVP 一般維持在8～12 mmHg，當CVP ＜ 8 mmHg 時可輸入羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液，同時適當加快補液速度；當CVP ＞ 12 mmHg 時則對補液量及補液速度進行控制，在此過程中還要使MAP 維持在65 mmHg 以上、尿量維持在0.5 mL/（kg·h）以上。

采取PiCCO 監測指導補液。在患者接受基礎治療前在頸內動脈或者鎖骨下靜脈處放置三腔中心靜脈導管，同時留置股動脈雙腔熱稀釋導管于股動脈，使其連接PiCCO 監測儀（德國Pulsion 醫療系統），通過監測儀反映的結果調整容量管理，使心臟指數（CI）維持在3.5～5.5 L /（min·m），全心舒張末期容積指數（GEDVI）維持在680～800 mL/m，胸腔內血容量指數（ITBVI）維持在850～1000 mL/m，血管外肺水指數（EVLWI）維持在3～7 mL/kg，肺血管通透性指數（PVPI）維持在1～3，每搏量變異（SVV）≤10%、脈搏壓力變異（PPV）≤10%、系統性血管阻力指數（SVRI）維持在1200～2000 DSm/cm。機體容量不足時加快補液速度，并及時擴充血容量；容量過量時需對補液量及補液速度進行及時控制。

三、觀察指標

比較2 組的補液總量、尿量、機械通氣時間、病死率和住院時間。病死率為患者出院前死亡的比例（本研究24 h 內未發現死亡病例）。

比較2 組治療前（T）、治療12 h（T）、治療24 h（T）血流動力學指標，包括心率、MAP、氧合指數（OI），開放右側靜脈通路，連接飛利浦IntelliVue MP90 多參數監護儀進行檢測。

分別比較2 組患者T、T、T時微循環灌注指標及APACHE Ⅱ評分，微循環灌注指標包括中心靜脈血氧飽和度（ScvO）、血乳酸，于各時間段抽取橈動脈血采用美國GEM Premier 3000 血氣分析儀檢測。APACHE Ⅱ評分包括急性生理評分（0～52分）、年齡評分（0～6 分）、昏迷評分（0～12 分）、慢性健康評分（0～5 分）4 個部分，評分越高表明患者癥狀越危急。

比較2 組患者治療期間不良事件的發生情況，包括感染、肺部水腫、心律失常、休克等。

四、統計學處理

結 果

一、研究組與對照組重癥腹部外科患者的一般資料比較

2 組重癥腹部外科患者的性別構成、年齡和疾病類型分布比較差異均無統計學意義（P 均＞0.05），見表1。

表1 研究組與對照組重癥腹部外科患者的一般資料比較

二、研究組與對照組重癥腹部外科患者的相關臨床指標比較

研究組重癥腹部外科患者的補液總量、住院時間和病死率均低于對照組（P 均＜ 0.05），見表2。

表2 研究組與對照組重癥腹部外科患者的相關臨床指標比較

三、研究組與對照組重癥腹部外科患者在不同時間血流動力學指標比較

2 組重癥腹部外科患者的心率、OI 水平組內比 較T＞T＞T，MAP 組 內 比 較T＜T＜T（P 均＜0.05），見表3。

表3 研究組與對照組重癥腹部外科患者在不同時間的血流動力學指標比較（±s）

四、研究組與對照組重癥腹部外科患者在不同時間的微循環灌注及APACHE Ⅱ評分比較

2 組重癥腹部外科患者的血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分組內比較T＞ T＞ T，ScvO水平組 內 比 較T＜ T＜ T（P 均＜ 0.05）；研 究 組T、T時血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分低于對照組，ScvO水平高于對照組（P 均＜ 0.05），見表4。

表4 研究組與對照組重癥腹部外科患者在不同時間的微循環灌注及APACHE Ⅱ評分比較（±s）

五、研究組與對照組重癥腹部外科患者在治療期間的不良事件發生情況

研究組治療期間不良事件總發生率為10%，低于對照組的33%，差異有統計學意義（=4.812，P ＜ 0.05），見表5。

表5 研究組與對照組重癥腹部外科患者在治療期間的不良事件發生情況［例（%）］

討 論

傳統的容量管理與血流動力學監測手段主要包括臨床癥狀、體征、無創監測及有創監測等方面，但心率、血壓和尿量等臨床體征受個體差異影響較大，靈敏度較低。無創監測主要通過超聲來進行監測，但其圖像質量較差，測量和計算易受操作醫師的主觀影響，難以持續動態監測。有創監測可能引起相關并發癥的發生，因此探尋一種新的容量監測手段成為臨床研究的重要課題。PiCCO 監測利用肺熱稀釋法與動脈脈搏波形分析技術，實現脈波輪廓溫度稀釋連續心排量監測，當前在膿毒血癥、感染性休克、胸部損傷、心力衰竭等專業領域中展現出良好的應用價值，因此可通過探討其在重癥腹部外科的應用為未來臨床探索提供新思路。

本研究顯示，研究組補液總量、住院時間和病死率均低于對照組，提示PiCCO 監測可明顯減少補液量從而實現精準補液，且能有效降低病死率，促進患者恢復。PiCCO 監測能通過獲得胸腔內血容量和血管內肺水量而實現對心臟前負荷狀態更為準確和全面的評估，從而通過調整補液量和補液速度來實現液體管理治療，并且其測量所得數據與傳統的血壓、尿量及CVP 測量比較時，較少受到胸腔內壓力變化、心血管順應性變化及瓣膜病變的影響，對機體容量負荷、肺水腫程度的反映更為客觀。同時PiCCO 能對一些變異度較高且臨床價值較大的指標進行連續反映，從而捕捉到瞬息變化的血流動力學信息供臨床醫師參考，實現精準補液。同時PiCCO 監測置管不需要置入心腔和肺動脈，使其對機體的損害減少和并發癥發生率明顯降低，患者在手術或對癥治療后恢復也會加快，從而縮短住院時間。

本研究中，2 組重癥腹部外科患者的心率、OI水平組內比較T＞T＞T，MAP 組內比較T＜T＜T，提示2 組均可以通過液體管理監測將血流動力學穩定在正常范圍。容量治療的最終目的是維持循環穩定，PiCCO 監測不但可直接計算心排血量及CI，而且還可以評估血容量狀態，從而指導液體復蘇管理；在盡可能滿足器官組織灌注的同時，減少肺水腫和心力衰竭的發生，避免過多過快補液而導致的容量超負荷。黃靜等的研究證實，根據PiCCO 監測的前負荷、后負荷、心肌收縮力和容量狀態等參數指導容量治療和液體復蘇，其實時性、靈敏度、特異度及準確度均優于其他傳統的監測辦法。

2 組重癥腹部外科患者的血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分組內比較T＞T＞T，ScvO水平組內比較T＜T＜T。研究組T、T時血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分低于對照組，ScvO水平高于對照組，提示PiCCO 監測可有效改善機體微循環灌注和降低病情危急程度。PiCCO 監測手段在操作上簡單易行，臨床醫師易于掌握，而且在PiCCO 指導下進行可控的液體治療和復蘇，對于重癥胰腺炎合并ARDS 的患者能更有效地促進血流動力學指標的改善，增加組織灌注及氧代謝，并減少強心、升壓藥物等血管活性藥的用量，更快、更精確地控制患者的血管外肺水量，降低血乳酸水平。在對患者進行監測的同時還能實時區分肺水性質為滲透壓型或是高靜水壓型，從而采用相應的有效方案進行治療，促進患者生理指標處于蛛網圖的較理想區域，改善ScvO水平。目前APACHE Ⅱ評分是ICU 應用最廣泛和最具有權威性的患者病情嚴重程度評價系統，其不僅能夠系統了解患者病情嚴重程度，又能夠預測病情的預后、大致判斷死亡風險，該評分的降低表明PiCCO 監測指導的液體管理能得到更有效的改善。

治療期間研究組不良事件總發生率為10%，低于對照組的33%，提示PiCCO 監測能有效減少治療期間不良事件的發生。液體的正平衡對于腹部外科重癥患者是不可低估的危險因素，液體正平衡程度越重，患者的預后越差，繼發組織和器官的功能障礙發生率明顯上升，病死率隨之升高。PiCCO 通過對患者各項指征進行監測以精準全面指導補液，改善患者預后，減少不良事件發生。因為其微創性，可能需要進行靜脈置管等操作，增加感染風險，但本研究中研究組感染發生率為3%，表明其安全價值良好，這與崔廣清等的研究結果相符。

綜上所述，PiCCO 監測能有效減少腹部外科重癥患者補液總量、住院時間和病死率，通過穩定血流動力學、改善患者微循環、減少不良事件發生實現精準、全面的液體管理，值得臨床推廣。