經自然腔道腹腔鏡結直腸癌根治術對患者術后疼痛、炎癥反應、腸道屏障功能影響及衛生經濟學評價

謝偉 汪想忠 趙柯 崔蘇陽 李飛

江蘇省句容市人民醫院普外科，江蘇句容 212400

結直腸癌是主要發生于結腸和直腸的惡性腫瘤，目前治療以手術根治性切除為主[1-3]。結直腸癌根治術中傳統的開腹手術因切口大、創傷嚴重、術后并發癥多而受到限制[4-5]。隨著腹腔鏡技術的發展及手術適應證的不斷擴寬，以創傷小、恢復快、符合美容醫學要求等特點被臨床認可，但標本取出仍需再做一個長4～5 cm 的切口，使得腹腔鏡結直腸癌根治術（laparoscopic colorectal resection，LCR）微創優勢稍顯不足[6-8]。隨著近年來微創醫學理念的不斷更新，利用人體自然腔道（肛門）取出標本的觀念被提出，并在臨床得到應用，但該方式是否能提高常規LCR 的衛生經濟學優勢尚無定論[9]。故本研究對比經肛門自然腔道標本取出（trans-anal nature orifice specimen extraction，ta-NOSE）與常規LCR 在結直腸癌患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2021 年3 月于江蘇省句容市人民醫院普外科實施LCR 的患者60 例，根據隨機數字表法分為ta-NOSE 組與LCR 組，每組30 例。納入標準：①符合《中國結直腸癌診療規范（2017 年版）》[10]中的診斷；②病理檢查證實為T1～T2期；③符合LCR適應證。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②既往腹部手術史、腸病史及需急診手術。ta-NOSE 組中男18 例，女12 例；年齡42～75 歲，平均（52.36±6.78）歲；腫瘤直徑1.3～3.0 cm，平均（2.12±0.50）cm。LCR 組中男17 例，女13 例；年齡40～78 歲，平均（53.12±7.45）歲；腫瘤直徑1.5～3.0 cm，平均（2.01±0.48）cm。兩組性別、年齡、腫瘤直徑比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。患者均知情同意且獲得江蘇省句容市人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 手術方法

LCR 組：采用常規LCR 治療，全麻或連續硬膜外麻醉，用4 孔操作法，插入腹腔鏡操作機械，鈦夾夾閉離斷乙狀結腸，清掃淋巴結。切除相應病變腸管，于病變側做4 cm 縱行切口，取出病變腸斷，從腹壁中牽出腸管殘端行體外吻合。

ta-NOSE 組：在LCR 術后經自然腔道取出標本，麻醉、病變腸管切除及淋巴結清掃方法同LCR 組。淋巴清掃后標本放置于標本袋中，銳性分離骶前間隙，腫瘤下緣距齒狀線≥5 cm，經肛門從遠端腸管撐開閉合斷端取出。腫瘤下緣距齒狀線<5 cm，采用經肛門脫出吻合技術，游離直腸至齒狀線水平，于腫物上端預切除離斷腸管，以卵圓鉗夾住遠端腸管殘端頂部從肛門、直腸腔內外拖，于兩鉗之間距腫物下方標本2.0 cm 處切斷腸管，將標本移除。

1.3 觀察指標

①手術相關指標：記錄手術時間、術中出血量、術后排氣時間及術后住院時間。②疼痛及炎癥指標：于術后1、3 d 使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛，評分范圍0～10 分，分數越高疼痛越嚴重。抽取患者外周空腹靜脈血6 ml，1800 r/min 離心20 min（離心半徑為12 cm），以邁瑞BS-280 全自動型生化分析儀（BS-280 南京貝登醫療股份有限公司）及酶聯免疫吸附法檢測血清C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平（上海聯祖生物科技有限公司ELISA 試劑盒，貨號：LZ-H7709、LE-H3630）。③腸道屏障功能指標：以腸道屏障功能生化指標分析系統（JY-DLT 北京中生金域診斷技術有限公司）分光光度法檢測血漿D-乳酸與二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）水平（南京建成生物工程研究所分光光度法試劑盒，貨號：A019-1、A088-1）。④并發癥：記錄兩組并發癥發生情況。⑤衛生經濟學評價：統計直接醫療成本（總住院費用）、直接非醫療成本（陪護、特殊飲食等費用，統一按照每天80 元計算）與間接醫療成本（誤工費用，按照天數×每天平均收入計算），根據江蘇市統計局發布數據每天約176.81 元，誤工費=誤工天數×176.81 元。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，不同時間點比較，采用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用t 檢驗；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；ta-NOSE 組術中出血量少于LCR 組，術后排氣時間及術后住院時間短于LCR 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

注 ta-NOSE：經肛門自然腔道標本取出；LCR：腹腔鏡結直腸癌根治術

2.2 兩組手術前后VAS 評分比較、

術后1、3 d，ta-NOSE 組VAS 評分為（2.33±0.55）、（3.02±0.68）分，LCR 組為（2.78±0.82）、（3.65±0.70）分。術后3 d，兩組VAS 評分高于術后1 d，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后1、3 d，ta-NOSE 組VAS 評分低于LCR 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

2.3 兩組不同時間點炎癥及腸道屏障功能指標比較

整體分析發現，兩組血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組不同時間點血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 組內比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：術前兩組血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 比較，差異無統計學意義（P >0.05）；術后1、3 d，兩組血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點炎癥及腸道屏障功能指標比較（）

表2 兩組不同時間點炎癥及腸道屏障功能指標比較（）

注 與LCR 組同期比較，aP ＜0.05；與本組術前比較，bP ＜0.05；與本組術后1 d 比較，cP ＜0.05。ta-NOSE：經肛門自然腔道標本取出；LCR：腹腔鏡結直腸癌根治術；CRP：C 反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；DAO：二胺氧化酶

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.5 兩組衛生經濟學評價比較

兩組直接醫療成本比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；ta-NOSE 組的直接非醫療成本、間接醫療成本及總成本均低于LCR 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組衛生經濟學評價比較（萬元，）

表4 兩組衛生經濟學評價比較（萬元，）

注 ta-NOSE：經肛門自然腔道標本取出；LCR：腹腔鏡結直腸癌根治術

3 討論

隨著臨床對微創標準的要求不斷提高，避免增加常規LCR 輔助標本取出切口、采用ta-NOSE 的理念被提出[11-13]。ta-NOSE 是利用人體的自然腔道-肛門為標本取出道，避免常規LCR 方法中另做腹部切口取出標本的做法，在手術操作中利用遠端腸管斷端的“必然”創傷，實現經腹和經肛聯合操作，避免了多余腹部切口造成的創傷性應激，但其是否能增加衛生經濟學價值仍有待進一步探討[14-16]。本研究ta-NOSE 組術中出血量少于LCR 組，術后排氣時間及術住院時間短于LCR 組，術后1、3 d VAS 評分與血清CRP、TNF-α水平低于LCR 組，提示采用ta-NOSE 法與常規LCR方法比較，在減輕創傷與炎癥應激、縮短術后恢復時間方面有顯著的優勢。ta-NOSE 組操作過程中通過外翻脫出的方法，對直腸遠端切緣定位更加明確，將手術外科損傷降至最小，術后造成的炎癥反應及疼痛感更輕，利于患者及早進行下床活動，術后恢復時間更短[17-19]，此觀點與趙丹等[20]結論一致。

在腹部手術中，手術創傷及其引起的應激反應均可損傷腸道免疫屏障功能[21]。D-乳酸是細菌代謝分解的產物，腸黏膜細胞受損時可經受損黏膜入血，血液中的水平升高[22-23]。DAO 是哺乳動物小腸黏膜上層絨毛中的細胞內酶，其活性變化反映腸道機械屏障的完整性和受損情況，是反映腸道屏障功能的敏感性指標[24-25]。本研究中，ta-NOSE 組術后1、3 d 血漿D-乳酸、DAO 水平與LCR 組比較，差異有統計學意義（P <0.05），提示采用ta-NOSE 對結直腸癌患者胃腸道屏障功能的損傷更輕，分析原因是ta-NOSE 造成的應激反應更小，對機體全身免疫循環系統的影響更小。此外，ta-NOSE 組的直接非醫療成本、間接醫療成本及總成本均低于LCR 組，分析原因為ta-NOSE 術后恢復更快，造成的直接非醫療成本、間接醫療成本及總成本更少，衛生經濟學價值更高。

綜上所述，在結直腸癌根治術中采用ta-NOSE法較常規LCR 法具有疼痛輕、炎癥反應輕、對腸道功能影響小、衛生經濟學價值更高的優勢，可作為臨床首選。