關于綜合性醫院口腔住院醫師規范化培訓教學和考核評價體系的思考

武 曦 譚穎徽

1.陸軍軍醫大學第二附屬醫院口腔科，重慶 400037；2.陸軍軍醫大學第二附屬醫院口腔頜面外科，重慶 400037

住院醫師規范化培訓是完善醫學生畢業后醫學教育體系的重要途徑之一，現已成為我國臨床醫師培養的主流制度，旨在為各級醫療機構培養具有良好的職業道德，扎實的理論知識和臨床技能，具有獨立診治常見病、多發病能力的合格專業醫師，最終實現我國醫師培養的規范化、標準化和同質化[1]。在綜合性醫院中，口腔醫學這門學科的實踐性和學科交叉性凸顯，因此需要改變傳統的教學方式和考核評價思維，系統構建口腔住院醫師規范化培訓教學和考核評價體系，實現綜合性醫院專科人才培養模式的突破和轉變。

1 綜合性醫院口腔住院醫師規范化培訓教學和考核評價的現狀

在綜合性醫院中，口腔住院醫師規范化培訓管理存在一定的特殊性。目前，大多數綜合性醫院的口腔住院醫師規范化培訓學員都與臨床醫學專業并軌管理，往往缺乏獨立的輪轉考核評價體系，不利于口腔住院醫師規范化培訓的規范發展。口腔醫學專業涉及廣泛，涵蓋口腔全科、頜面外科、牙體牙髓、修復、正畸等多個亞專科，各專科分工明確，更強調以勝任力為導向的綜合能力培養和考核。然而在綜合性醫院中，口腔分科不夠細化，趨于全科醫生診療模式[2]，因此需要制訂一個相對獨立的、適合口腔醫學專業的住院醫師規范化培訓管理體系。

同時，綜合性醫院對口腔專科住院醫師規范化培訓的質量控制機制尚不完善。綜合性醫院的口腔科專業人才少，住院醫師規范化培訓師資力量相對薄弱，而且缺乏系統的師資培訓和師資評價，難以實現均質化培訓[3-4]。口腔住院醫師規范化培訓學員通常來自不同院校和不同培養層次，既往臨床和工作經歷各有不同，學員的理論水平、臨床溝通、操作能力和醫學人文素養也參差不齊，這給綜合性醫院住院醫師規范化培訓的統一管理、教學和考核評價都提出了難題[5]。因此，如何有效安排口腔住院醫師規范化培訓的教學活動及考核評價，提高整體教學質量和學員綜合素質，是綜合性醫院口腔住院醫師規范化培訓高質量發展的重要科學問題。

2 綜合性醫院口腔住院醫師規范化培訓教學和考核評價體系的構建

培養住院醫師的核心勝任力是規范化培訓的基本目標和要求，國內外的口腔醫師培訓都在積極探索和踐行以勝任力為導向的考核評價[6-8]。美國住院醫師培訓需要學員具備六項核心能力，包括醫學知識、專業素養、診治能力、交流能力、實踐中學習和提高的能力、醫療系統中的訓練[9-10]。結合我國具體國情和醫療體制，國家醫師協會也構建了首個國家級勝任力模型。綜合性醫院如何將勝任力評估落實到住院醫師規范化培訓考核評價，逐步構建口腔亞專科的分層分級教學和考核體系，是提升口腔住院醫師規范化培訓質量的關鍵。分層遞進的培訓理念體現在培訓過程的每個環節中，包括輪轉計劃的制訂、入科教育、教學活動、臨床培訓和過程考核等[11]。通過定期評估和往年考核情況的反饋來優化教學和考核評價體系，有利于順利完成從過程培訓到能力培訓的重心轉移。現結合陸軍軍醫大學第二附屬醫院的口腔住院醫師規范化培訓教學和考核情況，將優化綜合性醫院口腔住院醫師規范化培訓教學和考核評價體系的思考總結如下。

2.1 通過入科考核形成診斷性評價

在綜合性醫院中，口腔醫學和臨床醫學常常一起實行“大鍋燴”的統一培養模式，雖然便于教學管理，但是不利于口腔學員個性化發展和專業建設。隨著規范化培訓教學理念的不斷完善和深化改革，口腔各專科的培養模式和考核體系也需要個性化發展。入科的診斷性考核是規范化培訓考核評價的起點，有利于教員和學員對各專科教與學基線水平的雙向認識，也是規范化培訓后續階段性和整體的終結性評價及師資評價的基礎。

學員進入口腔科時首先進行診斷性考核，分為理論考試和操作考試，按照學科要求分成亞專科進行，包括口腔各專科患者的接診和溝通、病歷書寫、臨床思辨、診療計劃制訂、學科前沿進展等綜合素質的考查，并在仿真模型上進行口腔基本操作技能考試。通過摸底考核，針對學員現有水平進行區分和因材施教，對不同能力、潛力、教育背景、培訓年級、培訓階段的口腔住院醫師規范化培訓學員進行分層培養，制訂進階式培養方案。分層分級培訓既避免了教學資源的浪費，又實現了學員個性化培養的需求，使學員充分發揮自己的潛能[12-13]。

2.2 通過日常考核、出科考核和年度考核等過程考核形成綜合性評價

口腔醫學是一門實踐性很強的學科，核心勝任力的培養更多體現在培訓的過程中，因此過程考核是口腔住院醫師規范化培訓考核評價的重點。通過培訓過程中的日常考核、出科考核和年度考核動態地形成對每位學員的綜合評價，從“以考核評價學習效果”轉變成“將學習過程作為評價手段”的理念。

醫師培養單純通過規范化培訓結業考核一考定音，往往缺乏及時有效的反饋。學員容易采取突擊考試等不恰當的學習策略，不能真正促進學員發展。形成性評價是基于對學員學習全過程的持續觀察、記錄、反思而做出的發展性評價，在過程考核中逐步形成“反饋、鼓勵、指導”的教學和考核評價模式[14]。因此，需逐步建立信息化平臺和導師制[15-16]，將學員的所有評價和反饋信息都及時與導師共享和討論。定期開展導師見面會，綜合學員的日常表現提出建議，學員們根據各個階段的具體學習情況調整學習目標，及時查缺補漏。通過及時有效地鼓勵和引導，學員們提高了自我反思、自主學習和自我管理能力[17]。在口腔住院醫師規范化培訓學員中還分別設立臨床和科研互助小組，定期開展口腔專科的病例討論和文獻報告會，階段性分組分享學習體會，提高了學員綜合診治和創新的能力。這種伙伴互助式學習還能充分調動學員學習積極性，培養學員主動學習的能力[18]。通過學員之間的“比學趕幫超”，各層次學員相互取長補短、共同進步，增強了學員的溝通交流和團隊合作意識。

在醫學教育中，常用的形成性評價方法包括迷你臨床演練評估（modified scale of mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）、SOAP（subjective objective assessment plan）評估等。Mini-CEX 主要是對病史詢問、體格檢查、人文關懷、臨床診斷、咨詢技巧、組織效能和整體表現等進行綜合評估[19]。針對口腔各個亞專科的特點選擇不同臨床場景，機動性強，考查范圍全面，可以針對性地提高亞專科的病史采集、專科檢查、臨床思辨和決策能力。DOPS 的評價內容包括職業素養、知識相關、術前準備過程、止痛或者鎮靜、技術能力、無菌技術操作和后期管理能力等多維度評價[20]。與Mini-CEX 比較，DOPS 更側重于對臨床操作技能的評價，因此更適于口腔專科操作技能的評價。Mini-CEX 與DOPS 都是教員在直接的臨床工作中觀察評估，無需額外設置考核時間，是考核也是教學，其教學實施效果更多體現在教員及時給予反饋和指導。二者的評價標準均為分等級計分方式，不同年級學員設置不同的評分基準點，有利于建設口腔專科分層分級考核評價體系。此外，評估反饋時設置學員自我評價和小組評價，促進學員從被動學習向主動學習轉變。在過程考核中，將以上兩種評估方式多次、同時進行，避免了單次考核的片面性，更有效、更全面地評估學員的綜合素質，通過適時反饋學員也及時反思和改正自己的不足，增強了教學效果，達到以評促教的目的。

SOAP 是指醫務人員采用結構化模式書寫醫療文書，是國際通行的日常病歷記錄模式。口腔醫學不僅涉及頜面部多個部位、不同層次的組織結構，還涉及上下左右4 個分區的牙齒及乳恒牙的雙牙列模式，因此目前國內的綜合性醫院還缺乏完全結構化的口腔專科電子病歷書寫模式。口腔住院醫師規范化培訓學員在病歷記錄和病例匯報中容易出現各種各樣的問題，如信息采集不完善、記錄不準確、診斷和診療計劃不全面、無邏輯、重點不突出、缺乏分析討論等。SOAP模式綜合了各種主觀和客觀的信息，列出基于信息的問題列表，再系統制訂診療計劃，模式化的流程使復雜問題簡單化，能更快速地梳理和解決問題[21]。SOAP評估法是在限定時間內使用結構化的框架模式進行病例匯報，并融入反饋，有利于教員對學員進行高效評估[22]。這種基于問題的評價方式在口腔臨床中比較容易開展，而且評價內容較為全面，從準備階段、匯報階段到反饋階段，涵蓋了對知識儲備、邏輯思維、臨床思維、溝通表達、職業素養和學習提高能力的全方位評價。通過對口腔學員進行SOAP 模式的培訓和評估，學員更快地整理出臨床病歷，并基于患者的問題列表制訂較為全面的診療計劃，病例匯報的邏輯性也得到提升。因此，SOAP 評估在口腔醫學的病歷記錄和病例匯報中有廣泛的應用前景。

本著分層遞進、逐步加深的理念，在培訓過程中需進行階段性綜合評價，并對上一階段的輪轉效果進行評估。通過多次的評價反饋優化口腔各站點考試內容的結構梯度，設置不同難度和區分度，并針對各年級設置量化分級的考核要求，使不同年級的考核評價更合理規范。基于年度考核結果的反饋，將同年級的規范化培訓學員進行分組，同時將高年級學員和低年級學員組隊，進一步優化分層分級的培養方案。分層分級模式能在有限的培訓期限內實現部分臨床工作、教學能力和科研能力的進階培養[23-24]，使學員將來不僅能獨立從事臨床工作，還能開展一定的教學和科研工作，全面提高學員的核心勝任力，從而實現住院醫師規范化培訓人才培養模式的創新。

2.3 通過結業考核形成整體的終結性評價

結業考核是住院醫師規范化培訓考核評價體系中的最終環節，對保障醫師培養的同質化具有重要意義。結業考核分為理論考試和實踐技能考核，一般由區域性考核基地統一組織，形成相對客觀、公正的終結性評價。目前，基于形成性評價和終結性評價相結合的綜合性評價正逐漸興起。基于核心勝任力的培訓要求，綜合性醫院的口腔住院醫師規范化培訓基地還需進一步完善多元化的考核評價體系（圖1）。利用不同評價方法之間的互補性，從而實現最有效的全周期評價。

圖1 住院醫師規范化培訓教學和考核評價體系簡圖

事實上，規范化培訓教學活動和考核評價密不可分。應根據規范化培訓的教學目標制訂系統的教學計劃和實施方案，并在教學實施和考核評價中評估教學效果，繼而反饋促進教學活動的持續改進，因此，綜合性醫院需盡快實現口腔住院醫師規范化培訓過程的閉環管理。通過對醫院往年的住院醫師規范化培訓情況進行反饋研究，發現分層培養和考核的口腔學員不僅能輕松應對結業考核，在之后的就業中也更具有競爭力。在此基礎上，進一步優化分層分級培訓及考核體系，逐步形成以考促培的考核評價機制。另外還應充分發揮綜合性醫院的優勢，重視口腔疾病與全身系統性疾病之間的聯系，將多學科聯合診療模式逐步融入口腔住院醫師規范化培訓教學及考核評價體系中，有助于培養學員的綜合診療思維[25-26]。

3 小結

總之，綜合性醫院應逐漸形成自己的培養特色，近年來陸軍軍醫大學第二附屬醫院的教學模式吸引了更多口腔住院醫師規范化培訓學員報考，提高了生源數量和質量。在具體實踐中，醫院不斷完善分層分級教學和考核體系，及時發現學員的優勢并因材施教，培養出一批新型人才。同時學員通過各種互助小組，彌補自身的不足，得到全面發展。綜合性醫院要結合自身的發展定位完善口腔住院醫師規范化培訓的平臺體系，不斷提高口腔住院醫師規范化培訓學員的核心勝任力。