基于五臟相關理論論治心力衰竭

劉文銳 周 華 瞿惠燕 楊天舒 王 田 唐巧林

上海中醫藥大學附屬曙光醫院心內科，上海 201203

心力衰竭是臨床上常見的心血管疾病，主要表現為心臟收縮和/或舒張功能障礙。既往心力衰竭研究和治療的重點主要在心臟，而忽視了其他臟腑對心力衰竭的影響。相關研究顯示，心力衰竭是一個涉及多器官的系統疾病，不僅與肺、腎兩臟密切相關，還與肝、脾兩臟具有密切的聯系[1-2]。脾臟作為人體最大的外周免疫器官，其可通過調節免疫細胞和免疫分子促進炎癥因子的釋放，致使心肌損傷，促進心力衰竭的發生和發展[3]。肝臟的某些生化指標和肝功能指標異常可預測心力衰竭患者的嚴重程度及預后，說明心、肝兩臟存在著一定的相關性[4]。

中醫藥作為我國的傳統醫學，在治療心系疾病上經驗豐富，相關理論指導頗豐。整體觀念作為中醫學中重要理論基礎，能從整體上更好地把握疾病的進展與轉歸。整體觀念認為人是一個統一的有機體，五臟之間相互聯系，密不可分，任何一臟疾患都會影響其余四臟。因此，筆者試從五臟相關這一整體觀理論探討心力衰竭的防治，以期更好指導臨床實踐。

1 病因病機

中醫古籍中并無心力衰竭這一病名，但根據其所表現的臨床癥狀和體征，可歸屬于中醫學中“心痹、心水、心脹、喘證、水腫”等范疇[5]。任何疾病形成都離不開內因和外因兩個方面，同樣心力衰竭形成也離不開這兩個方面。《黃帝內經》中認為心力衰竭形成的外因主要為外感六淫，如《素問·痹論篇》：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心。”六淫邪氣侵襲心脈，傷及心體，進而發為心力衰竭；而內因主要為飲食勞倦情志所傷，如《素問·生氣通天論篇》曰：“味過于甘，心氣喘滿。”《素問·舉痛論篇》曰：“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣。”《素問·五臟生成篇》曰：“赤，脈之至也，……名曰心痹；得之外疾，思慮而心虛，故邪從之。”其說明飲食不節、勞倦過度和情志失調均可以導致心力衰竭的發生。2014 年版《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[6]指出：心力衰竭為本虛標實之證，本虛為氣虛、陰虛、陽虛，標實為瘀血、痰濁、水飲。可以看出心力衰竭發生的根本病機在于臟腑氣血陰陽的虧損，產生痰濁、水飲、瘀血等病理產物，傷及心臟，致使心臟射血無力，而發為心力衰竭。中醫理論認為痰濁、水飲為津液代謝障礙產生的病理產物，主要與肺、脾、腎三臟有關，而瘀血為血液運行障礙產生的病理產物，主要與心、肝、脾三臟有關。因此可以看出心力衰竭是一個涉及多臟器的系統疾病，不僅與心有關，還與肺、脾、肝、腎有著密切的聯系。

2 五臟相關理論源流

五臟相關理論最早見于《素問·玉機真臟論》，文中指出“五臟相通，移皆有次”，五臟相互聯通，緊密相連。而《靈樞·邪客》進一步提出“心者，五臟六腑之大主也”，認為人體是以心為主導，各臟腑相互協作的有機整體，形成以心為中心的五臟一體觀[7]。在此基礎上國醫大師鄧鐵濤創建“五臟皆可致心力衰竭，以心為本，他臟為標”治療體系，治療當以心為主，顧護脾胃，培腎固本，疏肝理肺[8]。因此從五臟相關理論論治心力衰竭具有很強的臨床指導意義，下面將從“心肺同治、心脾同治、心肝同治、心腎同治”展開闡述。

2.1 心肺同治

心肺同居上焦，兩者通過經脈密切相連，如《靈樞·經脈》曰：“心手少陰之脈，……，其直者，復從心系卻上肺，……，行手太陰心主之后。”心主血脈而行血，肺主氣，司呼吸，生成宗氣，貫通心脈，輔心行血，人體氣血的正常運行需心肺兩臟相互協調才能完成[9]。若肺氣虧虛或肺衛受邪致使肺之宣降功能失調，不能助心行血，影響心主血脈之功能，進而發為心力衰竭。

2.1.1 偏實者瀉肺利水 肺為水之上源，主通調水道，津液的輸布代謝賴以肺之正常宣發肅降，若肺失宣肅，則水液停留于上焦，形成水邪，水邪犯心，傷及心臟，影響血行，發為心力衰竭。故心力衰竭患者可見咳嗽咳痰、咳粉紅色泡沫樣痰、肺部濕啰音及胸水等肺失宣肅，水停上焦之證，方用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺利水，研究表明葶藶大棗瀉肺湯可改善心力衰竭患者心功能，提高左室射血分數，降低不良反應發生率，其作用機制可能與激活PI3K/Akt、cAMP、HIF-1、MAPK、mTOR等信號通路有關[10-12]。藥理研究證實，葶藶子可增強心肌收縮力，抑制心肌細胞纖維化進程及減輕人體水液潴留之作用[13]。

2.1.2 偏虛者補益心肺 肺主一身之氣，生成宗氣，肺氣足則宗氣足，肺氣虛則宗氣虛。同樣心氣的勝衰也與宗氣密切相關，宗氣足，則心氣充沛，血脈通利，宗氣虛，則心氣虧虛[14]。故臨床上心力衰竭患者在心氣不足的基礎上常合并胸悶氣短、咳嗽喘促、聲低氣怯、自汗惡風等肺氣不足之表現，方以平喘固本湯補益心肺之氣。林娜等[15]發現平喘固本湯能明顯改善心力衰竭患者心功能和增加6 min 步行距離，且隨著治療時間的增加，療效進一步加強。后期若氣損及陰，致使心肺氣陰兩虛，可用生脈散加減。通過對生脈散的研究發現，生脈散可通過改善線粒體功能、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活、抑制心肌細胞凋亡、抑制炎癥反應等多途徑方式保護心臟而發揮抗心力衰竭的作用[16-18]。

2.2 心脾同治

心居上焦，脾居中焦，兩者經氣互通，脾之支脈注入心中。心為火，脾為土，從五行關系來說屬母子相生關系。脾主肌肉，心臟為肌肉組織，亦受脾臟之支配，脾氣健運，則心臟收縮有力[19]。心主血脈，脾化生氣血并主統血，血液循于脈中而不溢出脈外賴以心脾兩臟。母病及子，子病亦可及母，若脾失健運，致心失濡養，亦可發為心力衰竭[20]。

2.2.1 偏實者健脾利水 脾為濕土，主運化水濕，為人體津液代謝的第一道關卡。若脾失健運，水濕之邪不化，上凌心肺，而可見水氣凌心之證，而可見心悸、腹脹、下肢浮腫、渴不欲飲、小便短少、舌苔白滑，脈沉滑等表現，方用苓桂術甘湯或實脾飲健脾利水。研究顯示，苓桂術甘湯具有改善心肌細胞代謝、保護心肌細胞，其機制可能與抑制NF-κB 信號通路、IKK/IκB/NF-κB信號通路和炎癥因子產生有關[21-22]。實脾飲能通過cGMP-PKG、Ca2+、cAMP 等信號通路多途徑、多靶點治療心力衰竭[23-24]。

2.2.2 偏虛者補益心脾 脾為氣血生化之源，若脾氣不運，水谷精微不能化生氣血，氣血乏源，心失濡養，發為心力衰竭。臨床上可見貧血致心力衰竭者，其往往伴有納呆、食少、四肢乏力、舌邊有齒痕，脈沉緩等脾氣虧虛，脾失健運之表現，方用四君子湯或歸脾湯加減。臨床研究發現，四君子湯能顯著降低心力衰竭患者的左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑，提高左室射血分數[25]；歸脾湯能顯著降低心力衰竭患者B 型腦鈉鈦前體及超敏C 反應蛋白水平[26]。動物實驗表明，四君子湯可通過調節腸道菌群，減輕心力衰竭大鼠的心肌肥厚，改善心功能[27]。歸脾湯能改善心肌缺血大鼠的心功能，抑制心肌組織中膠原纖維的沉積，減輕心肌缺血程度[28]。

2.3 心肝同治

足厥陰肝經與手少陰心經雖無直接之絡屬關系，但兩經交于胸中，經脈聯絡，《醫宗必讀》謂：“肝者，其系上絡心肺。”肝藏血，心主血脈，心血之盈虧賴以肝之調節，若肝血虧虛，亦可致心血虧虛[29]。其次，肝主一身之氣機，人體之氣機通暢與否在于肝，氣為血之帥，氣機不暢亦可影響心血之正常運行，進而影響心臟正常射血之功能[30-31]。

2.3.1 偏實者疏肝行氣 肝主疏泄，具有調暢氣機、調節精神情志活動的功能，肝氣疏泄正常，則氣血和調，經脈通利，神清氣爽，心情愉悅。肝氣郁結，疏泄功能失調，則心力衰竭患者往往可見胸脅刺痛或脅肋脹痛、煩躁、情緒低落、焦慮緊張、舌有瘀點瘀斑，脈弦澀等肝氣郁結、心血瘀阻之表現。臨床上可在辨證的基礎上加用四逆散或柴胡疏肝散，往往能收獲奇效。臨床觀察表明，四逆散和柴胡疏肝散加味治療心力衰竭伴抑郁的患者，能明顯改善患者心功能和臨床癥狀[32-33]。

2.3.2 偏虛者養心調肝 肝藏血，為心血之來源，心、肝兩臟陰血相互滋生，肝血足則心血足，若肝血不足，則可致心血不足，正如《石室秘錄·雙治法》云：“補其肝，而心君安其位矣。”臨床上亦可見心悸怔忡、失眠、頭暈目眩、爪甲不榮、舌淡、脈細無力等心肝血虛之心力衰竭患者，辨證基礎上加用酸棗仁湯養心調肝。陳芳杰等[34]采用疏肝解郁法對老年慢性心力衰竭患者治療后發現疏肝解郁法可顯著提高臨床效果，改善心功能。

2.4.心腎同治

心腎同屬少陰經，一上一下，經脈相連，腎足少陰之脈其支者從肺出，絡心。腎藏精，為先天之本，內藏真陰真陽，為一身陰陽之根，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發，故心之盛衰根源在腎[35-36]。正常生理下，心火須下降于腎，使腎水不寒，腎水須上濟于心，使心火不亢。若腎水不足，無以濟心，心火亢盛，煎灼心陰，心陰受損，則無以濡養心脈，若心陽不足，無以下降溫煦腎水，腎水虛寒，則氣化失司，水液泛濫。

2.4.1 偏實者溫陽利水 腎者主水，為水臟，主蒸騰氣化水液，具有主持和調節人體水液代謝的功能，若腎陽虧虛，不能蒸騰氣化水液，致使水濕之邪泛濫，而形成陽虛水泛之證。心力衰竭患者可見心悸、氣短、腰酸、身體浮腫，小便短少，舌質淡胖、苔白滑，脈沉遲無力之表現，方用真武湯溫陽利水。研究表明真武湯可有效抑制心肌細胞凋亡及炎癥反應，利尿消腫，減緩心肌重構，作用機制可能與PI3K-Akt 和PPAR 等信號通路有關[37-38]。

2.4.2 偏虛者補腎強心 腎者，精之處也，精化氣，為一身元氣之始，若腎精不足，則可致腎陰、腎陽虧虛，腎陰虧虛不能濡養心陰，心陰虧虛則脈道失養，血行滯澀，腎陽虧虛不能上濟心陽，心陽虧虛不能溫煦脈道，血行遲緩。方以金匱腎氣丸補腎強心，陰陽并調。臨床研究表明金匱腎氣丸可抑制心力衰竭患者的神經內分泌和細胞因子的過度激活，降低炎癥反應[39]。

3 小結

五臟功能相互協調是人體氣血津液正常運行的基礎，五臟元真通暢，人其安和無病，若五臟失和或虧虛，則氣血津液運行失常，則易化生痰濁、水飲、瘀血等病理產物，進而導致心力衰竭的發生和發展。心力衰竭病情復雜，病情纏綿，病變涉及五臟，往往虛實夾雜，臨床上不僅要關注心之本臟，更要四診合參，分清臟腑主次，視其五臟之偏盛偏衰，遵實則瀉之，虛則補之之旨，而隨證治之。