咽腔電刺激在腦卒中后吞咽困難患者康復中的應用進展

蔣建華 江巧莉 李彩虹 梁娟銘 胡瓊燕

1.廣西中醫藥大學護理學院，廣西南寧 530200；2.南寧市第二人民醫院急診科，廣西南寧 530031；3.廣西醫學科學院 廣西壯族自治區人民醫院神經外科，廣西南寧 530021；4.廣西醫學科學院 廣西壯族自治區人民醫院產科，廣西南寧 530021

腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因[1]，易引起各種神經功能障礙。吞咽困難是腦卒中最常見的并發癥之一，是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉等器官結構和/或功能受損，不能安全有效地將食物由口輸送到胃內的一種功能障礙[2]。腦卒中后吞咽困難發生率為45%～59%[3-4]，易引起營養不良、誤吸、吸入性肺炎等嚴重并發癥，導致患者預后不良，影響其生活質量，給患者、家庭及社會造成沉重負擔[5-6]。臨床上，腦卒中后吞咽困難主要以康復治療為主，而傳統吞咽訓練難以達到令人滿意的療效，臨床亟須更有效的治療方法[7]。近年來，咽腔電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）作為一種治療腦卒中后吞咽困難的新方法，在國外已逐漸應用于臨床且顯示出廣闊的應用前景，而國內鮮有報道。因此，本文就腦卒中后吞咽困難患者PES 的應用進展予以綜述，以期為國內腦卒中后吞咽困難患者的康復治療方案提供新思路。

1 PES 的概述

PES 是通過懸置于咽部表面的電極導管，將電脈沖傳遞至咽部黏膜，刺激黏膜內的感覺神經以治療神經性吞咽困難的一種新的無創周圍神經刺激技術[8]。目前，PES 的作用機制尚不明確，大多學者認為是通過舌咽神經上行通路刺激吞咽中樞模式發生器，興奮吞咽感覺運動皮層，誘導皮質神經重塑，進而促進吞咽功能重建[2]。2002 年，Fraser 等[9]第一次將PES 應用于腦卒中后吞咽困難患者中，結果表明PES 可增強吞咽感覺運動皮質興奮性，促進神經可塑性和功能恢復。之后，PES 逐漸受到研究者的關注，并對其進行了一系列基礎和臨床研究。近年來，PES 在臨床上已應用于各類神經性吞咽困難，如腦卒中、帕金森病、急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病等疾病或機械通氣所致的吞咽困難，以及卒中后氣管切開患者早期拔管康復治療[10-12]。

2 PES 的治療參數

2.1 刺激頻率

PES 的不同刺激頻率對吞咽運動皮質的興奮效果存在差異。Fraser 等[9]研究表明，與10、20、40 Hz 比較，5 Hz 頻率能產生最佳的吞咽運動皮質興奮效應，而10、20、40 Hz 則導致皮質興奮性降低。Magara 等[13]也證實，5 Hz PES 可引起更持久的吞咽運動皮質興奮性。Vasant 等[14]和Bath 等[15]均采用5 Hz PES 治療腦卒中后吞咽困難，目前臨床大多研究均采用5 Hz PES。

2.2 刺激部位

PES 的電極刺激部位在咽部，但具體解剖位置存在差異，可能與吞咽困難的病因、嚴重程度、個體差異性等有關。Vasant 等[14]采用PES 治療急性腦卒中后嚴重吞咽困難時，選擇刺激部位為咽中水平（距鼻口17 cm或口部15 cm）。在卒中后氣管切開患者中，Dziewas 等[16]將PES 電極懸置于咽部（文中未說明具體解剖位置），而Suntrup 等[17]將電極置于咽中部。也有研究將PES電極置于咽喉側壁，梨狀竇水平[18]。

2.3 刺激強度

PES 的不同刺激強度對吞咽運動皮質的興奮效應亦存在差異。Fraser 等[9]于2002 年首次研究發現，PES 刺激強度為最大耐受強度的75%具有最佳的吞咽感覺運動皮質興奮效應。而刺激強度為最大耐受強度的80%，則表現出短暫的吞咽運動皮質興奮效應[19]。之后，Bath 等[15]與Muhle 等[20]均采用刺激強度為最大耐受強度的75%的PES 治療腦卒中后吞咽困難。目前大多數研究選擇PES 的刺激強度為最大耐受強度的75%。

2.4 治療方案

Jayasekeran 等[21]進行了PES 的劑量-反應研究，第一階段22 例急性腦卒中后吞咽困難患者被隨機分為5 組（假刺激組；10 min/次、1 次/d、連續3 d 組；10 min/次、1 次/d、連續5 d 組；10 min/次、3 次/d、連續3 d 組；10 min/次、3 次/d、連續5 d 組），結果顯示10 min/次、1 次/d、連續3 d 為PES 的最佳治療方案；第二階段對28 例急性腦卒中后吞咽困難患者的隨機對照試驗，證實了該治療方案可顯著改善吞咽功能。之后，大多研究均采用了該治療方案（10 min/次、1 次/d、連續3 d）用于腦卒中后吞咽困難康復[14-16]。也有研究根據患者的病情采用延長和重復的PES 干預方案，治療方案為10 min/次、1 次/d、分2 個周期（第一個周期5 d；第二個周期2 d）[22]。

一項關于PES 技術更新的研究推薦[8]，PES（Phagenyx 治療儀）的參數設置如下：刺激頻率為5 Hz；刺激強度為最大耐受強度的75%；刺激部位為咽部（食管上括約肌上方3 cm 處）；治療方案為10 min/次，1 次/d，連續3 d。這是目前較為公認的PES 治療方法。但具體參數還需根據患者吞咽困難的病因、嚴重程度及個體耐受情況等進行個性化設置，PES 的最佳治療方法仍需進一步研究。

3 PES 在腦卒中后吞咽困難患者中的應用效果

3.1 治療效果

3.1.1 改善吞咽功能 吞咽困難是腦卒中患者常見并發癥，可導致誤吸、營養不良、電解質紊亂等不良后果，甚至危及生命。PES 可通過激活咽部黏膜的舌咽神經傳入通路，興奮吞咽運動皮質，誘導神經重塑，從而改善吞咽功能[2]。Jayasekeran 等[21]研究結果顯示，與假刺激組比較，PES 組的受損吞咽運動皮質興奮性顯著提高和吞咽啟動時間明顯縮短。

Michou 等[23]將慢性腦卒中后吞咽困難患者隨機分為PES 組和假刺激組，結果表明PES 可提高患者受損和未受損吞咽運動皮質的興奮性，促進其吞咽恢復。Bath 等[15]將162 例亞急性腦卒中后吞咽困難患者隨機分為PES 組和假刺激組，結果顯示干預后2 周和3 個月時兩組滲透-誤吸量表（penetration aspiration scale，PAS）評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。有學者認為導致該結果的可能原因是納入對象以輕度吞咽困難患者為主，而輕度吞咽困難具有較大的自愈可能性，使得假刺激組吞咽功能也明顯改善，這可能掩蓋了PES 的作用[24]。一項meta 分析表明，PES 能改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能[25]，且PES 在腦卒中后的前2 周吞咽治療效果最強[26]，這表明PES可能更有利于加速腦卒中急性期的吞咽恢復。以上研究證實，PES 對腦卒中后吞咽困難患者吞咽康復具有較好的療效，但目前多數研究存在樣本量小、設計不嚴謹等問題，且PES 最佳介入時機尚不清楚，仍需進一步研究。

3.1.2 減少誤吸 腦卒中后吞咽困難患者誤吸發生率超過40%[27]，可導致吸入性肺炎甚至窒息，是其預后不良及死亡的重要原因[28]。因此，預防誤吸對腦卒中患者的預后具有重要臨床意義。PES 通過增強咽部周圍黏膜的感覺反饋，改善氣道保護能力，從而減少誤吸[17]。Vasant 等[14]將36 例急性腦卒中后吞咽困難患者隨機分為PES 組和假刺激組，治療2 周后，結果顯示PES 組PAS 評分降低，由于未招募到預期的樣本量，PES 組與假刺激組間的差異無統計學意義（P＞0.05），但提示了PES 可能對改善誤吸有潛在作用。多項研究亦表明，PES 能減少誤吸，促進氣道保護，降低肺炎發生率[29-31]。而肖薈芳等[25]meta 分析顯示，PES 組PAS評分與對照組間的差異無統計學意義（P＞0.05），尚不能證明PES 能減少誤吸，但該文獻只納入了5 篇隨機對照研究（2 篇為高質量，3 篇為中等質量），其中只有1 篇文獻的樣本量＞60 例。因此，PES 治療腦卒中后吞咽困難患者誤吸方面仍需進行高質量、大樣本研究，以證明其真實效果。

3.1.3 促進早期拔管 氣管切開是重癥腦卒中患者的一種重要搶救手段，但長期留置氣管套管易引起肺部感染、氣道狹窄、氣管食管瘺等多種并發癥[32]。PES 可增加唾液中P 物質水平（一種與促進吞咽有關的神經肽），增強吞咽和咳嗽反射，進而促進氣管套管拔除[33-34]。此外，唾液中神經肽P 的增加可作為卒中氣管切開患者拔管成功的一種預測指標[20]。近年來研究發現，PES可提高腦卒中后吞咽困難伴氣管切開患者的拔管率[35]。Suntrup 等[17]于2015 年首次將30 例急性腦卒中后吞咽困難的氣管切開患者按2∶1 比例隨機分為PES組（20 例）和假刺激組（10 例），連續干預3 d 后，結果顯示PES 組達到拔管水平的成功率（75%）顯著高于假刺激組（20%）。Dziewas 等[36]將69 例腦卒中后吞咽困難的氣管切開患者隨機分為PES 組35 例和假刺激組34 例，PES 連續干預3 d 后結果顯示，PES 組和假刺激組達到拔管水平的患者比例分別為49%和9%，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，PES 對腦卒中后吞咽困難氣管切開患者的早期拔管具有廣闊的應用前景，但目前國外仍處于臨床驗證階段，國內尚未見報道。因此，需要進一步研究證實PES 對腦卒中后吞咽困難氣管切開患者早期拔管的作用，尤其在國內具有較大的研究潛力，這也為后續研究提供了方向。

3.2 PES 的耐受性、有效性與安全性

PES 治療過程中最初幾分鐘電刺激處會有針刺樣不適感（偶會引起咳嗽反射），但大部分情況下患者可以耐受，并無副作用[2]。多項meta 分析均表明，PES可改善腦卒中患者的吞咽功能[25,30]，提示PES 治療腦卒中后吞咽困難是有效的。Bath 等[15]用嚴重不良反應和PES 相關不良事件發生率評價PES 的安全性，治療后PES 組和假刺激組在第6、12 周的嚴重不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且無PES相關不良事件發生，表明PES 是安全的。近期一項關于PES 治療不同神經性吞咽困難的多中心（來自奧地利、德國和英國的14 家醫院）、大樣本（245 例）、前瞻性隊列研究，證實了PES 具有良好的耐受性、有效性和安全性[37]。但目前PES 的臨床應用效果尚未形成廣泛共識，這可能與研究人群、吞咽困難嚴重程度、治療方案、觀察指標與時間節點等因素不同有關，因此仍需進行更加科學嚴謹的研究設計來提供高質量的證據以支持臨床決策。

4 小結與展望

PES 是一種具有廣闊臨床應用前景的新技術，能改善腦卒中后吞咽困難患者的康復結局，且具有良好的耐受性和安全性，但仍存在以下不足：①PES 對卒中后吞咽困難的作用機制尚未完全闡明，需進一步深入探討；②大部分研究為小樣本、單中心的隨機對照試驗，且治療效果仍存在爭議，需多中心、大樣本、設計嚴謹的高質量隨機對照試驗提供更有力的證據，以驗證PES 對腦卒中后吞咽困難患者的康復效果；③PES的介入時機、治療參數設置、最佳治療方案等方面仍不明確，尚需進一步探索；④目前關于腦卒中后吞咽困難患者PES 的臨床研究，國外已取得初步成效，而國內尚處于探索階段，鮮有報道。因此，未來應借鑒國外先進的科研成果，加強PES 在我國腦卒中后吞咽困難患者吞咽、誤吸和氣切套管早期拔管等方面的高質量隨機對照研究，發展適合國內腦卒中后吞咽困難患者的PES 治療模式，并逐步建立一套本土化、標準化的PES 治療方案，以便為我國腦卒中后吞咽困難患者提供更有效的康復方案，促進其功能恢復，提升其生活質量。