右美托咪定聯(lián)合術(shù)中保溫對結(jié)直腸癌根治術(shù)患者缺氧性腦損傷及細胞免疫的影響

宋小濤 李明暉 馮海紅 郭 飛 姚 杰 武雪亮

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北張家口 075000

結(jié)直腸癌是臨床多發(fā)的胃腸道、消化道惡性腫瘤，在新發(fā)惡性腫瘤疾病中仍位列前四[1]。腹腔鏡根治術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，被廣泛用于結(jié)直腸癌疾病的治療中[2]。但由于機體臟器代償功能逐漸衰退，CO2氣腹時可引起較強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，進而導(dǎo)致細胞因子水平改變[3]。研究顯示[4]，右美托咪定可通過組織交感神經(jīng)中樞活動減輕手術(shù)所帶來的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕機體炎癥反應(yīng)。有學(xué)者指出[5]，結(jié)直腸癌是發(fā)生于直腸乙狀結(jié)腸與齒狀線的交界處，手術(shù)切除治療過程中所涉及的范圍廣，造成的功能性損壞大，并且手術(shù)及全麻將抑制患者體溫調(diào)節(jié)中樞功能，易出現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫，因此手術(shù)治療過程中給予患者一定的保溫措施十分必要。現(xiàn)已有指南[6]推薦預(yù)防圍手術(shù)期意外低體溫，但并未闡明圍手術(shù)期體溫管理的具體最佳手段。盡管大量主動保溫措施已投入臨床，但多局限于加蓋保溫毯等被動保溫措施，圍手術(shù)期意外低體溫發(fā)生率仍較高[7]。鑒于此，本研究探討右美托咪定結(jié)合綜合術(shù)中保溫護理結(jié)直腸癌患者細胞免疫功能及缺氧性腦損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月至2020 年3 月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者100 例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各50例。觀察組中男27 例，女23 例；年齡50～65 歲，平均（56.89±2.12）歲；病灶部位：直腸20 例，右半結(jié)腸14 例，左半結(jié)腸16 例。對照組中男29 例，女21 例；年齡50～65 歲，平均（56.57±2.52）歲；病灶部位：左半結(jié)腸15 例，右半結(jié)腸18 例，直腸17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（K2018075），且所有患者均知情同意自愿參加。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范（合訂本）》[8]中的診斷標準且符合腹腔鏡的手術(shù)指征；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；③肝腎功能正常。

排除標準：①圍手術(shù)期發(fā)生嚴重不良事件，如大出血、過敏性休克等；②對本研究藥物過敏；③合并嚴重心律失常、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂及血液系統(tǒng)疾病；④合并血流動力學(xué)障礙或認知功能障礙；⑤近期發(fā)生感染；⑥合并嚴重心腦血管疾病；⑦既往有高血壓病史或心臟病史；⑧合并精神心理疾病。

1.3 護理方法

兩組患者進入手術(shù)室后均開放上肢外周靜脈通道，并連接多功能檢測儀觀察患者的血壓、心率、脈搏及血氧飽和度、心電圖等生命體征，并給予患者咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.04 mg/kg+芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）2～3 μg/kg+維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；規(guī)格：1 mg∶1 ml）0.1～0.2 mg/kg+依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.2 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。

對照組：采用右美托咪定治療，于麻醉誘導(dǎo)前給予靜脈泵注負荷劑量右美托咪定（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）0.5 μg/kg 治療，并以持續(xù)0.1 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min。并給予常規(guī)術(shù)中護理，包括常規(guī)消毒，根據(jù)指南進行被動保溫，使用毛毯覆蓋患者非手術(shù)區(qū)域，控制環(huán)境溫度等。

觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合術(shù)中保溫護理干預(yù)。通過輸液加溫儀加熱所需輸入的液體、血液，沖洗液提前加溫至38℃，使其與人體溫度相近，裸露患處應(yīng)用保溫毯維持溫度。術(shù)中保溫護理具體操作如下：①加溫保溫毯，除頭部外身體其余部位全部覆蓋監(jiān)測體溫，若核心溫度>36℃則停止；②術(shù)中，護理人員緊跟醫(yī)師步伐，與醫(yī)師密切配合，做好各類手術(shù)器械的保溫工作，避免患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)；③給予患者輸注的液體需采用加熱儀進行處理，讓其溫度始終保持于36℃左右；④術(shù)中裸露的皮膚面積較大，導(dǎo)致經(jīng)皮散熱速度加快，因此術(shù)中護理人員應(yīng)將患者非手術(shù)區(qū)域盡量遮蓋，避免出現(xiàn)不必要的暴露和熱量散失；⑤術(shù)后盡可能收集手術(shù)廢液，以避免浸濕患者床鋪。

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標

比較兩組術(shù)前，術(shù)后1、3 d 簡明智能狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評分、細胞免疫功能、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）變化，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

術(shù)前，術(shù)后1、3 d 時采用MMSE 評估認知功能，共30 分，得分與認知功能呈正相關(guān)。

采集患者術(shù)前，術(shù)后1、3 d 時的空腹靜脈血4 ml，以3000 r/min（離心半徑10 cm）的速度離心10 min，取血清于-80℃冰箱中保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（生產(chǎn)廠家：武漢宏華生化科技公司）測定血清IL-6、TNF-α 含量，采用散射比濁法（生產(chǎn)廠家：重慶興宏科技公司）測定CRP 含量，操作步驟按試劑盒說明書進行。

細胞免疫檢測：血清采集方法同上，采用流式細胞儀（美國BD 公司）測定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，操作步驟按試劑盒說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，多個時間點的測量采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點MMSE 評分比較

術(shù)前，兩組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：對照組術(shù)后1、3 d MMSE 評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后1、3 d MMSE 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點MMSE 評分比較（分，）

表1 兩組不同時間點MMSE 評分比較（分，）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。MMSE：簡明智能狀態(tài)量表

2.2 兩組不同時間點細胞免疫功能比較

術(shù)前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1、3 d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后1、3 d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點細胞免疫功能比較（）

表2 兩組不同時間點細胞免疫功能比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

2.3 兩組不同時間點炎癥指標比較

術(shù)前，兩組IL-6、TNF-α、CRP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1、3 d IL-6、TNF-α、CRP 高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點炎癥指標比較（）

表3 兩組不同時間點炎癥指標比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP <0.05；與對照組同期比較，bP <0.05。IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應(yīng)蛋白

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后1 d POCD 發(fā)生率（10%，5/50）低于對照組（26%，13/50），術(shù)后3 d POCD 發(fā)生率（4%，2/50）低于對照組（20%，10/50）（χ2=4.336、6.060，P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，其發(fā)生與環(huán)境、飲食、遺傳等因素密不可分，癥狀主要表現(xiàn)為：消化不良、疼痛、大便帶血，若不謹慎處理，可導(dǎo)致病情惡化，危及患者生命安全[9]。

腹腔鏡接直腸癌根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要術(shù)式[10]。雖該手術(shù)具有微創(chuàng)的特點，但依舊可導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，使得交感神經(jīng)過度興奮，影響手術(shù)治療效果[11]。右美托咪定為一種選擇性的α2 身上腺受體激動劑，對中樞交感神經(jīng)去甲腎上腺素具有抑制作用，從而阻滯交感神經(jīng)中樞活動方面，從而降低手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)，有助于緩解炎癥反應(yīng)[12-13]。Sajid等[14]研究指出，結(jié)直腸癌根治術(shù)中患者體溫降低的發(fā)生率較高，而體溫降低則是由多種因素共同作用結(jié)果所導(dǎo)致。如手術(shù)與麻醉可影響患者的體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致患者失去對體溫的正常調(diào)控功能，且麻醉藥物的使用可導(dǎo)致患者的散熱速度增加，應(yīng)對寒冷的適應(yīng)能力下降，誘導(dǎo)寒戰(zhàn)、傷口感染等并發(fā)癥，延緩患者恢復(fù)時間[15]。體溫恒定對維持機體正常生理功能及正常代謝具有重要作用[16]。術(shù)中保溫雖不能完全阻止患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，但是能減少患者身體的應(yīng)激，保持體溫正常，對患者生理功能與患者正常的代謝至關(guān)重要。筆者分析，可能是術(shù)中保溫對造成低體溫的因素進行了干預(yù)，主要是對手術(shù)室環(huán)境溫度進行了調(diào)整將溫度控制在24～26℃，濕度調(diào)整為40%～60%，對暴露面積和時間進行了合理的調(diào)整，并在手術(shù)中為患者進行棉被覆蓋的處理方式，從而減少了患者散熱。并且還在手術(shù)過程中對需要使用的液體藥物進行了加溫處理使患者保持良好的體溫。本研究證實，給予結(jié)直腸癌患者右美托咪定聯(lián)合綜合術(shù)中保溫護理后，可減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用量，保護患者的神經(jīng)功能，促進患者認知功能盡快恢復(fù)。

惡性腫瘤的發(fā)生、進展與免疫功能改變緊密相關(guān)，當免疫功能出現(xiàn)低下或受到抑制時，腫瘤的患病率顯著增高[17-18]。手術(shù)與麻醉也可加重腫瘤患者本身已經(jīng)受到抑制的腫瘤細胞，其中最明顯的為T 細胞免疫功能抑制[19-20]。資料表明[21-22]，T 淋巴細胞是具有多功能的細胞群體，對機體免疫反應(yīng)的調(diào)控具有重要作用，屬于細胞免疫中效應(yīng)細胞、調(diào)節(jié)細胞，其水平可反映機體的細胞免疫功能狀態(tài)。本研究顯示，聯(lián)合干預(yù)后患者術(shù)后1、3 d 的T 淋巴細胞均高于單純右美托咪定治療患者，提示聯(lián)合干預(yù)可有效減輕患者細胞免疫抑制，促進疾病轉(zhuǎn)歸。有研究[23-25]指出，右美托咪定具有抗炎效果，其機制與右美托咪定具有抑制活性而激活膽堿能抗炎通路從而發(fā)揮抗炎作用有關(guān)，進而減少炎癥因子的產(chǎn)生。IL-6、CRP、TNF-α 均是反映機體炎癥狀態(tài)的敏感性指標。本研究顯示聯(lián)合治療可進一步抑制炎癥反應(yīng)，從而減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。

此外，本研究比較了兩種干預(yù)方案的安全性，結(jié)果顯示，聯(lián)合干預(yù)患者并發(fā)癥發(fā)生率低于僅右美托咪定治療患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因為：術(shù)中給予患者保溫護理可有效防止體溫下降，增加機體對麻醉藥物的排泄及縮短清醒時間，減少藥物在體內(nèi)代謝，進而減少并發(fā)癥。

綜上所述，綜合術(shù)中保溫護理干預(yù)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者效果理想，可有促進患者認知功能恢復(fù)，減輕患者細胞免疫抑制狀態(tài)及炎癥因子分泌，進而降低POCD 及并發(fā)癥發(fā)生率。