多學科團隊指導下閉環賦能干預在糖尿病衰弱患者運動干預中的應用價值*

王曉華 洪夏蘭 王西中 范紅云 阮彩舜

（福建省龍巖人民醫院護理部 龍巖 364000）

衰弱是指機體的一種非特異性生理狀態，糖尿病患者多伴有臟器功能異?；蛏韮錅p弱，機體在身體壓力及心理壓力的雙重作用下難以維持穩態，致使機體應激能力減退而易損性增加，因此衰弱被認為是糖尿病并發癥之一[1～2]。研究認為，患有糖尿病的患者出現衰弱的概率可高達48%，為非糖尿病患者的3～5 倍[3]。衰弱可導致糖尿病患者出現不良心血管事件，增加患者再入院率，因此合并有衰弱的患者致殘率、病死率較高[4]。臨床常通過在常規護理的基礎上開展運動干預來改善患者衰弱狀況，對改善患者心肺功能、控制患者血糖水平具有一定作用，但因缺乏專業的運動理論及相關運動方式方法的系統培訓，醫務人員運動指導經驗不足，導致運動管理質量不高，部分患者運動效果并不理想[5]。多學科團隊指導下閉環賦能干預能夠充分發揮多學科、多專業對疾病狀態及運動質量的監測管理優勢，實現資源共享，提高疾病管理質量，并通過賦能干預提高個人主觀能動性，促使其發揮自身潛能，以提高干預效果[6]。本研究將醫療資源與高校體育資源結合，將多學科團隊指導下閉環賦能干預應用于患者運動干預中，取得了較為滿意的臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準[（2021）倫理第（05）號]選取醫院2020年10月至2021年10月收治的80例2 型糖尿病衰弱患者作為研究對象。按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各40例，兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

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1.2 入組標準 （1）納入標準：符合2 型糖尿病診斷標準[7]；Fried[8]評分≥1 分；對本研究依從性較好；簽署知情同意書。（2）排除標準：存在肌肉骨骼病變，不能耐受規律運動，或存在運動禁忌；合并有糖尿病足、糖尿病腎病等；合并有控制不佳的高血壓、冠心病等基礎性疾病。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 給予常規護理干預聯合運動干預。常規護理包括進行糖尿病相關疾病健康宣教，指導患者飲食、用藥及血糖自我監測方法等，并囑患者保持運動狀態，運動時間盡量保持在50～60 min/d，根據患者病情狀態調整運動計劃。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上予多學科團隊指導下閉環賦能干預，為期3個月，若患者已出院，則通過電話及家庭隨訪進行延續性運動干預，具體如下，建立多學科團隊指導下閉環賦能干預團隊：團隊成員共5 名，包括1 名主治醫師負責制定患者疾病管理和治療方案；2 名體育學院運動康復系老師負責為患者設計針對性運動干預方案；2 名責任護士負責相關資料的收集和研究活動的開展以及監督指導患者運動。并由體育學院運動與康復系老師為所有成員進行運動管理相關知識培訓。具體干預方法：（1）健康宣教。由主治醫師與責任護士根據患者病情變化共同確定健康宣教內容，如介紹糖尿病發病機制及高危因素、糖尿病與衰弱狀態的相關性以及運動干預對糖尿病病情控制的重要性等，由體育學院老師負責制作相關運動鍛煉視頻，并為患者進行視頻講解，團隊小組成員共同根據患者相關知識掌握程度制定針對性的運動鍛煉宣傳方案，若患者提出相關疑問，需耐心詳細為患者解疑。（2）運動訓練準備。由主治醫師及體育學院老師全面評估患者身體狀態，確定適宜的運動強度及運動量，并根據患者情況為患者設立運動目標，如根據患者肌力情況及心率值選擇低強度阻力或中等強度阻力的彈力帶，根據患者平衡能力選擇是否在運動訓練過程中借助輔助支撐物等。（3）開展運動訓練。運動訓練在飯后1～2 h 開展，由體育學院老師指導患者行各項運動標準姿勢，并在患者運動過程中密切觀察指正患者不當動作，若運動中出現不適反應，立即停止運動。并鼓勵患者記錄目標運動執行時間、運動頻率及完成情況等，每2 周進行1 次總結，對患者計劃完成部分進行表揚，與患者共同找尋未完成部分的原因，攻克難題，輔助患者完成計劃內容。熱身運動。在每次開展正式運動前進行熱身訓練，包括頭部運動、站姿肩外旋、腿屈曲、髖外旋、腿屈伸等腰腿部運動以及原地踏步走運動等，每次持續5～10 min?？棺柽\動。包括上肢抗阻運動及下肢抗阻運動，通過斜支俯臥撐（面對支撐物，側斜45°起）、彈力帶半蹲起、坐姿彈力帶單膝屈伸、坐站練習、坐姿彈力帶劃船、站姿后擺腿、坐姿彈力帶雙臂側平舉等動作增加上下肢及核心肌肉的力量，每組動作重復8～10 次，組間休息1 min，共運動30～40 min。放松訓練。運動結束后行雙手背后胸部拉伸、左手前伸右側拉伸、右手前伸左側拉伸、坐位體前拉伸、弓步正、側壓腿對整體及練習的主要肌群進行拉伸，每個動作持續10～15 s，左右交替為一組，重復2 次，每次5～10 min。（4）出院指導?；颊叱鲈汉螅韶熑巫o士負責對患者進行電話或居家隨訪，監督指導患者進行抗阻運動訓練。

1.4 觀察指標 （1）衰弱程度變化。根據Fried 量表評估兩組患者干預前及干預3個月后衰弱程度變化。該量表主要監測患者握力情況（男性＜26 kg、女性＜18 kg 視為握力低）、體質量（近6個月體質量下降＞3 kg 視為體質量低）、疲乏狀況（近1 周超3 d做事缺乏干勁視為疲乏）、步速（起立行走計時測試＞10 s 視為步速慢）及身體活動量（1 周活動量＜600 MET-min/ 周視為活動量低）五方面內容，觀察患者是否存在握力低、體質量低、疲乏、步速慢及活動量低，“是”計1 分，“否”計0 分，總分為5 分，0 分表示無衰弱，1～2 分為衰弱前期，≥3 分為衰弱期。評分越高，表示患者衰弱程度越嚴重。（2）運動自我效能感。 使用運動自我效能量表（Exercise Self-Efficacy Scale,ESE）[9]評估兩組患者干預前、干預1個月后及干預3個月后運動自我效能感變化，該量表主要評估患者在不同情境下能否堅持運動，共包括18 項條目，每項條目得分均為0～100 分，評分越高，表示患者堅持運動信心越強，ESE 最終評分=各條目得分和/條目總數，＜50 分視為運動自我效能感弱，≥50 分視為運動效能感強，并記錄患者每日實際運動時間。（3）血糖水平變化。分別于干預前及干預3個月后使用PUZS-600 全自動生化分析儀以葡萄糖氧化物酶法測定患者空腹血糖（Fasting Blood Glucose,FBG），以高效液相色譜法檢驗糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c,HbA1c）。（4）生活質量。使用糖尿病修訂生活質量量表（Adjusted Diabetes-specific Quality of Life Scale, A-DQOL）[10]評估兩組患者干預前后生活質量變化。該量表圍繞滿意度（15 項條目）、治療影響程度（20 項條目）、糖尿病相關憂慮（7 項條目）及社會問題憂慮（4 項條目）四個維度設計，每項條目采取5 級評分法，分別計1～5 分，評分越高，表示生活質量越差。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后衰弱程度變化對比 干預后，觀察組衰弱期占比明顯低于對照組，差異有統計學意 義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后衰弱程度變化對比[例（%）]

2.2 兩組干預前后自我效能感變化對比 干預1個月及3個月后，觀察組ESE 評分、實際運動時間均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后自我效能感變化對比（±s）

表3 兩組干預前后自我效能感變化對比（±s）

注：與本組干預前相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組干預前后生活質量變化對比 干預后，觀察組滿意度、治療影響程度、糖尿病相關憂慮及社會問題憂慮評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后生活質量變化對比（分，±s）

表4 兩組干預前后生活質量變化對比（分，±s）

注：與本組干預前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組干預前后血糖水平變化對比 干預后，觀察組FBG、HbA1c 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預前后血糖水平變化對比（±s）

表5 兩組干預前后血糖水平變化對比（±s）

注：與本組干預前相比，*P＜0.05。

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3 討論

衰弱是一個動態變化過程，為多系統、多因素共同作用的結果。趙宏霞等[11]研究認為，隨著疾病的進展，糖尿病患者各系統器官機能受損，導致衰弱發生風險增加。此外，糖尿病患者胰島素抵抗狀態可抑制骨骼肌的生長和代謝，導致肌力下降，加速衰弱的發生[12]。多學科團隊指導下的閉環賦能干預是一種新型的團隊協作模式，本研究將醫療與高校體育資源相結合，應用于糖尿病患者的運動干預中，結果顯示，觀察組干預后衰弱期占比明顯低于對照組，提示多學科團隊指導下閉環賦能干預能夠改善患者衰弱狀態，延緩衰弱進展。在這種多學科交叉融合干預模式下，主治醫師能發揮?？苾瀯?，準確評估患者衰弱狀態；體育學院老師可根據患者衰弱狀態制定科學、針對性的運動干預方案，教授患者正確運動姿勢；護理人員可監督并指導患者運動訓練，使運動干預更符合患者疾病需求，患者機體功能得到有效改善，增加其肌肉力量，延緩骨骼肌衰減，進而改善患者衰弱程度。

自我效能感是指個體對自身能否完成某項行為的推測與判斷[13]。Alexandre K 等[14]研究指出，僅有少部分糖尿病患者為了控制疾病而堅持運動鍛煉，運動訓練狀況也并不理想。本研究結果顯示，干預1個月及3個月后，觀察組ESE 評分、實際運動時間均高于對照組，提示多學科團隊指導下閉環賦能干預能夠提高患者自我效能感及運動依從性。研究發現，糖尿病患者運動鍛煉行為習慣養成易受到患者認知水平、運動方案及社會支持性環境限制[15]。一方面，多學科團隊指導下閉環賦能干預能夠根據患者相關知識掌握程度制定針對性的健康教育方案，使患者對運動鍛煉的意義及必要性有更加深入的了解，一定程度上可避免患者出現運動懈怠。蔡紅俠等[16]也指出，賦能干預能夠提高患者對疾病相關知識的掌握程度，使其更加積極主動參與疾病管理。另一方面，該模式下制訂的運動方案更符合患者實際需求，運動鍛煉在患者機體可承受范圍之內，有助于增強患者完成運動目標的自信心，再加上患者主觀能動性增強，有利于提高運動依從性。

臨床研究認為，糖尿病患者血糖水平與其衰弱程度具有一定的相關性，持續的高血糖狀態會使骨骼肌細胞能量代謝受到抑制，肌肉收縮受阻，可加重衰弱進展[17]。本研究結果顯示，觀察組FBG、HbA1c水平均低于對照組，提示多學科團隊指導下閉環賦能干預能夠有效提高血糖控制效果。張爽等[18]研究指出，運動干預可增加肌肉力量與體積，并促進葡萄糖轉運蛋白在骨骼肌細胞膜表面的聚集，利于骨骼肌對葡萄糖的攝取，能夠有效降低血糖水平。多學科團隊指導下閉環賦能干預發揮了各學科優勢，貫穿患者運動過程始終，為患者提供更全面、系統的運動干預方案，再加上賦能干預充分考慮了患者感受，予患者參與干預方案制定的權利，有利于提高其主觀能動性及運動積極性，使患者形成良好的運動習慣，進而通過運動訓練增加胰島素受體數量以改善胰島素抵抗，提高脂聯素水平，使游離脂肪酸水平降低，進而促進胰島素對葡萄糖的攝取，改善機體糖脂代謝紊亂，提高血糖控制效果。

糖尿病合并衰弱患者主要表現為機體易損性增加、抗應激能力減弱，可影響患者認知功能，并導致傷殘、失能等不良結局發生，影響患者生活質量[19]。觀察組生活質量各維度評分均低于對照組，提示多學科團隊指導下閉環賦能干預能夠提高患者生活質量。其原因與這種干預模式能促使運動方案實施更加積極有效相關。實際運動干預中，抗阻訓練有利于增加機體肌耐力，使機體的平衡能力和靈活性得到有效提高，機體功能得到全面改善，一定程度上可降低因機體機能下降而導致的跌倒發生率，提高機體抗應激能力，再加上血糖水平控制較好，使患者因血糖控制不佳而引起的一系列不適癥狀明顯減輕，從而有利于提高患者整體生活質量。綜上所述，將多學科團隊指導下閉環賦能干預應用于糖尿病患者的運動干預中，能夠改善患者衰弱程度，提高患者自我效能感，使其更加積極主動堅持運動鍛煉，進而提高其血糖控制效果及整體生活質量，值得臨床推廣。