手術(shù)室高頻電刀使用安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步構(gòu)建

董燕，王麗華，沈冬梅，唐玉新

鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224100

高頻電刀切割、凝血快、可有效減少手術(shù)時(shí)間和患者失血量，在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[1]。但由于高頻電刀使用時(shí)直接作用于人體，頻率高、有效面積小、電流密度大，很容易造成患者機(jī)體損傷[2]。 因此，高頻電刀的使用安全關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者的生命安全[3]。 2018 年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《高頻電刀安全管理》以保證高頻電刀使用的安全，甚至有醫(yī)療評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)將高頻電刀電灼傷發(fā)生例數(shù)納入手術(shù)室護(hù)理?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)， 這些均標(biāo)志著我國(guó)對(duì)高頻電刀的安全管理的重視。然而目前國(guó)內(nèi)對(duì)高頻電刀安全使用的研究大多數(shù)仍處于完善培訓(xùn)制度與維護(hù)保養(yǎng)階段，尚未建立一套完整的使用安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。 本研究參考國(guó)家有關(guān)高頻電刀的使用規(guī)范和已發(fā)表的高頻電刀安全使用的文獻(xiàn)，構(gòu)建了手術(shù)室高頻電刀使用安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，主要目的是為高頻電刀的安全使用提供科學(xué)合理有效的評(píng)價(jià)工具。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

小組成員共計(jì)7 名， 具有副主任護(hù)師職稱共3 名（其中2 名為護(hù)理碩士學(xué)位），主管護(hù)師3 名（其中1 名為護(hù)理碩士學(xué)位）和醫(yī)療設(shè)備科高級(jí)工程師1 名，其中有6 名為省級(jí)以上手術(shù)室?？谱o(hù)士。小組成員日常主要查詢相關(guān)文獻(xiàn)，遴選專家，對(duì)咨詢表進(jìn)行發(fā)放、收回、匯總并分析問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)、整理專家建議。

1.2 形成咨詢問(wèn)卷

參照2018 年WS/T602—2018 高頻電刀安全管理[4]，運(yùn)用層次分析法初步構(gòu)建了手術(shù)室高頻電刀使用安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。 該體系將高頻電刀使用安全中的人員安全、設(shè)備安全、環(huán)境安全和管理安全4 個(gè)指標(biāo)定為一級(jí)指標(biāo)；將患者因素、使用人因素、主機(jī)因素、附件因素、對(duì)環(huán)境要求、對(duì)環(huán)境影響、組織管理、管理職責(zé)和管理制度9 個(gè)指標(biāo)定為二級(jí)指標(biāo)。參考WS/T602—2018 高頻電刀安全管理的條目和相關(guān)文獻(xiàn)構(gòu)建了51 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，即措施層。 根據(jù)研究?jī)?nèi)容和研究目的，設(shè)計(jì)的問(wèn)卷主要分為4 個(gè)部分，第1 部分為卷首語(yǔ)，說(shuō)明了研究目的、研究?jī)?nèi)容、填表說(shuō)明及要求等；第2 部分為專家基本信息表，包括年齡、工齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、所在醫(yī)院等級(jí)等；第3 部分為專家熟悉程度和判斷依據(jù)；第4 部分為調(diào)查表，主要對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行記錄。 主要采用Likert5 評(píng)級(jí)方法對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行賦值打分，從“未執(zhí)行”到“完全執(zhí)行”分值一般賦予1～5 分共5 個(gè)維度，在備注欄和空白欄上都留有空白，方便專家對(duì)修改意見(jiàn)進(jìn)行填寫，且每個(gè)指標(biāo)設(shè)有修改欄。

1.3 確定咨詢專家

選取專家的標(biāo)準(zhǔn)一般為：①需要具備本科及以上學(xué)歷，職稱需要具備副高級(jí)及以上職稱；②需要具有10 年以上三級(jí)醫(yī)院工作經(jīng)歷，從事三級(jí)醫(yī)院手術(shù)護(hù)理工作或外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；③自愿參與本研究，調(diào)查前對(duì)本研究有一定了解，并能參與本研究直至研究結(jié)束。 能夠參與本項(xiàng)研究直到最終結(jié)束。 確定來(lái)自江蘇省范圍內(nèi)4 個(gè)城市，分別為南通、宜興、鹽城、徐州四地長(zhǎng)期接觸手術(shù)室高頻電刀的醫(yī)療專家和護(hù)理專家。

1.4 實(shí)施專家咨詢

采用郵件、微信等方式發(fā)放專家函詢問(wèn)卷，需要采用同樣的方式渠道1 周內(nèi)進(jìn)行回收。另一組成員需要對(duì)問(wèn)卷第一時(shí)間進(jìn)行必要的意見(jiàn)匯總，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，并對(duì)修改的指標(biāo)進(jìn)行介紹說(shuō)明，經(jīng)過(guò)課題小組有效修訂后進(jìn)入下一次專家專項(xiàng)詢問(wèn)。

1.5 層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重

研究采用了層次分析法，該方法是一種兼?zhèn)涠ㄐ耘c定量的權(quán)重賦值計(jì)算方法[5]。 該方法的最基本的原理是進(jìn)行定量標(biāo)度，主要針對(duì)專家的判斷結(jié)論，如果層次分析過(guò)程中指標(biāo)過(guò)多、結(jié)果較為復(fù)雜時(shí)，需要確定Saaty 標(biāo)度， 一般需要依據(jù)專家的賦值確定均數(shù)值進(jìn)行明確，需要根據(jù)賦值建立起模型， 判斷矩陣根據(jù)模型進(jìn)行搭建，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)和層次單排序，組合權(quán)重、指標(biāo)權(quán)重通過(guò)上述流程進(jìn)行確定。當(dāng)發(fā)生CR<0.1 的一致性比時(shí)，可以證明各指標(biāo)權(quán)重分配較為合理，同時(shí)表明一致性較為理想。 本研究的CR 均<0.1，說(shuō)明各指標(biāo)一致性較好。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2016、SPSS 23.0 和Yaahp 10.3 辦公、統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)分析。 采用標(biāo)準(zhǔn)差和均數(shù)值的方法進(jìn)行驗(yàn)證。 問(wèn)卷回收率表示專家積極性，權(quán)威系數(shù)表示權(quán)威程度，協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示出一致性的專家意見(jiàn)，變異系數(shù)（CV）表示指標(biāo)的變異程度。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般情況

2.1.1 專家資料 在本研究中共需要15 名專家，均為手術(shù)室長(zhǎng)期使用高頻電刀的醫(yī)護(hù)人員。 平均年齡為（45.73±6.19）歲，平均工作年限為（23.93±5.01）年，副主任護(hù)師13 名，主任醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)師1 名。

2.1.2 專家積極系數(shù) 通過(guò)設(shè)立積極系數(shù)反映出專家的積極程度。 專家咨詢表的回收程度表示為專家積極系數(shù)。通過(guò)對(duì)第一輪15 份咨詢問(wèn)卷的發(fā)放，共收回14 份，首輪回收率達(dá)到93.33%；第二次發(fā)放問(wèn)卷15 份，共收回15 份，第二輪的回收率達(dá)到了100.00%，通過(guò)上述數(shù)據(jù)說(shuō)明專家參與程度和積極性較好。

2.1.3 專家權(quán)威系數(shù) Cr 表示為專家權(quán)威系數(shù)， 目的是通過(guò)Ca 專家指標(biāo)判斷依據(jù)和Cs 熟悉計(jì)算程度進(jìn)行綜合應(yīng)用[6]。 第1 輪專家咨詢Ca=0.907，Cs=0.883，Cr=0.895； 第2 輪專家咨詢Ca=0.911，Cs=0.897，Cr=0.904，Cr 可接受的范圍在0.70 及以上， 通過(guò)上述數(shù)據(jù)有效說(shuō)明專家的權(quán)威性，同時(shí)也有著很高的代表性，預(yù)測(cè)的可靠性和精度不斷提升。

2.1.4 專家意見(jiàn)集中程度與協(xié)調(diào)程度 咨詢指標(biāo)的總體意見(jiàn)反映了專家對(duì)咨詢指標(biāo)的反饋， 綜合利用變異系數(shù)、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等方式進(jìn)行表示，如果均數(shù)越大，相反變異系數(shù)就會(huì)減小，可以證明專家對(duì)指標(biāo)處理的想法就非常集中[7]。 如果專家在指標(biāo)賦值的評(píng)價(jià)過(guò)程中存在較大分析，需要協(xié)調(diào)全部專家進(jìn)行賦值修訂。

用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（W）表示，一般W 為0～1，W 越接近1，說(shuō)明專家對(duì)指標(biāo)結(jié)構(gòu)越認(rèn)同[7]。 兩輪專家的集中程度、評(píng)判意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度見(jiàn)表1。

表1 兩輪專家的集中程度、評(píng)判意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 確定構(gòu)建指標(biāo) 通過(guò)兩輪專家咨詢， 小組成員參考各位專家意見(jiàn)，經(jīng)反復(fù)討論，決定將指標(biāo)中的“檢查并確保高頻電刀的中性電極報(bào)警功能正?！毙薷臑椤笆褂们?，檢查中性電極報(bào)警功能正常，能識(shí)別異常報(bào)警”，增加“患者未佩戴或皮膚未接觸金屬物品”“患者皮膚清潔干燥，沒(méi)有液體積聚在手術(shù)區(qū)域以外的部位”“手術(shù)人員佩戴絕緣性能良好的橡膠手套，確認(rèn)手套完整無(wú)破洞”。根據(jù)專家意見(jiàn)，考慮到安裝心臟植入的患者增多[8]，將“患者體內(nèi)有金屬植入物，須經(jīng)相應(yīng)評(píng)估，必要時(shí)有相關(guān)醫(yī)師在場(chǎng)協(xié)助，患者配有耳蝸植入器、植入式的機(jī)械泵選用雙極電外科模式”改為“患者攜帶心臟起搏器、內(nèi)置式的心臟復(fù)律除顫器或體內(nèi)金屬植入物， 須經(jīng)相應(yīng)評(píng)估，必要時(shí)有相關(guān)醫(yī)師在場(chǎng)協(xié)助，患者配有耳蝸植入器、植入式的機(jī)械泵選用雙極電外科模式”。 在設(shè)備的指標(biāo)中，參考美國(guó)福祿克公司編著的《臨床工程指引》，增加“設(shè)備干凈整潔”“日間顯示亮度足夠”和“標(biāo)識(shí)齊全、清晰”[9]。結(jié)合文獻(xiàn)增加了“調(diào)節(jié)合適的功率、模式”“保持手術(shù)間空氣潔凈，使用中產(chǎn)生的煙霧及時(shí)被吸除”[10-12]。 新規(guī)范中規(guī)定了高頻電刀的使用 “溫度為15～30℃”“濕度≤80%”。 本研究結(jié)合手術(shù)室實(shí)際的工作環(huán)境及最新《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》，將溫濕度分別調(diào)整為“環(huán)境溫度21～25℃”和“相對(duì)濕度30%～60%”，增加“有專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)教育與考核制度，定期培訓(xùn)”，最終確定的指標(biāo)體系。

2.2.2 確定指標(biāo)權(quán)重 根據(jù)專家咨詢，建立判斷矩陣，最終確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，見(jiàn)表2。

表2 一、二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重

3 討論

3.1 手術(shù)室高頻電刀使用安全評(píng)價(jià)指標(biāo)具有較好的可靠性

專家溯源、權(quán)威性和積極性可以影響研究結(jié)果的可靠程度，本研究納入15 名專家，其均具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)， 專家的積極系數(shù)分別是93.33%、100.00%，可以有效證明專家的積極性，通過(guò)詢問(wèn)專家的權(quán)威系數(shù)可以設(shè)定在0.931、0.904。 有資料表明，當(dāng)專家的權(quán)威系數(shù)≥0.7 時(shí)，表明結(jié)果具有一定的可信度，當(dāng)權(quán)威系數(shù)＞0.8 時(shí)， 說(shuō)明專家對(duì)咨詢內(nèi)容具有較高的把握。據(jù)此可判斷本研究中專家咨詢結(jié)果權(quán)威性較高。

3.2 手術(shù)室高頻電刀使用安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性

本研究參考國(guó)家最新的高頻電刀的管理規(guī)范提取出了安全管理框架，避免了經(jīng)驗(yàn)性的總結(jié)，為手術(shù)室高頻電刀安全使用奠定了研究基礎(chǔ)。指標(biāo)通過(guò)小組成員進(jìn)行修改，修改的標(biāo)準(zhǔn)由專家提供，指標(biāo)修改有相應(yīng)的依據(jù)。指標(biāo)經(jīng)過(guò)上述流程，使得指標(biāo)設(shè)置更加科學(xué)合理。研究中運(yùn)用的層次分析法可以把復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，根據(jù)評(píng)價(jià)因素的不同層次，兩兩比較其重要性，并進(jìn)行比率標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣，然后得到評(píng)價(jià)因素權(quán)重，具有較高的科學(xué)性。 將定性判斷與定量推斷結(jié)合，將人的主觀性用數(shù)量的形式表示出來(lái)，使之具有條理性、科學(xué)性。 另外，小組成員結(jié)合專家咨詢法，利用層次分析法，將主觀判斷進(jìn)行量化，大大提高本研究的科學(xué)性。

3.3 手術(shù)室高頻電刀使用安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的實(shí)用性

本研究小組利用專家咨詢，依據(jù)“人-機(jī)-環(huán)-管”的理論模式構(gòu)建了手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員高頻電刀使用安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。通過(guò)研究確定了一、二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，其中使用人因素組合權(quán)重系數(shù)最高（0.282），說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員在安全使用高頻電刀方面起重要作用。其次是附件因素（0.223），電刀的附件（電極）由于多次清洗、反復(fù)消毒，且消毒劑對(duì)其附件有一定的腐蝕作用，因此必須強(qiáng)調(diào)電刀附件的檢查，定期更換，防止其老化而影響使用效果。管理職責(zé)的組合權(quán)重（0.145）也較高，說(shuō)明強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員電刀的管理職責(zé)有助于提高電刀的使用安全性。在三級(jí)指標(biāo)中，“保持手術(shù)間空氣潔凈，使用中產(chǎn)生的煙霧及時(shí)被吸除”的組合權(quán)重是0.324，說(shuō)明使用高頻電刀產(chǎn)生的煙霧已經(jīng)引起了醫(yī)務(wù)人員的重視。

4 不足與展望

本研究參考WS/T602—2018 高頻電刀安全管理并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，構(gòu)建了手術(shù)室高頻電刀使用安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。 通過(guò)兩輪專家咨詢，課題組采用層次分析法確定了各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。 由于專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分是主觀判斷，會(huì)在一定程度上影響指標(biāo)的權(quán)重。 另外參與本研究的專家均來(lái)自于江蘇省，區(qū)域代表性受限，下一步可擴(kuò)大專家范圍，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行完善。