我國(guó)分級(jí)診療研究現(xiàn)狀綜述

黃愛芝，胡愛榮

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院財(cái)務(wù)科，新疆昌吉 831100

目前居民對(duì)醫(yī)療的需求日益增加和國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源缺乏的矛盾日益突出,根據(jù)需救治人病情的輕、重、緩、急和治療的難易等級(jí)對(duì)前來尋求救治的患者分級(jí)分流,讓各級(jí)醫(yī)院擔(dān)負(fù)各自職責(zé),形成“小病去基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的診療順序,是我國(guó)推行分級(jí)診療的重要目標(biāo)。 在2009 年國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制進(jìn)行了深化改革,其重要目標(biāo)和方向就是建立與適合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療, 實(shí)現(xiàn)保障民生的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平及透明、讓不同級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理分工協(xié)作并承擔(dān)各自的診療責(zé)任。 廖智柳等[1]認(rèn)為隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步居民對(duì)健康的重視程度不斷提高,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也不像過去那樣隨意，目前的醫(yī)療服務(wù)也不再可以用過去的老傳統(tǒng)來對(duì)待它們所要服務(wù)的對(duì)象，現(xiàn)在整體上對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合要求也日漸強(qiáng)烈，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行深化整合提高醫(yī)療資源的質(zhì)量，讓目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療資源發(fā)揮它們最大的效用已經(jīng)不可忽視。 任飛等[2]認(rèn)為分級(jí)診療雖然在執(zhí)行的進(jìn)程中困難很多， 也有一些雜音出現(xiàn)，但是這是每一個(gè)新的事物出現(xiàn)的“必跨之坎”，就目前我國(guó)的現(xiàn)況來說，分級(jí)診療依然是我國(guó)可以進(jìn)行選擇的合理配置國(guó)內(nèi)日漸不足的醫(yī)療資源的最好選擇,通過分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療資源的整合配置，讓患者在醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利方面人人平等、機(jī)會(huì)公平、程序透明，最終實(shí)現(xiàn)健康公平。在學(xué)術(shù)界,分級(jí)診療的經(jīng)濟(jì)理論目前還不成熟。但不可否認(rèn)的是,分級(jí)診療體系的成功建設(shè)是可以解決貧困問題、提升國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平、保證社會(huì)公平正義的重要舉措。相信以后會(huì)在福利經(jīng)濟(jì)學(xué)和制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究中占有一席之地。

本文的價(jià)值主要在于:文獻(xiàn)收集的范圍廣、時(shí)間新,在歸類分析的基礎(chǔ)上,歸納分析了分級(jí)診療目前存在的困境及尚需進(jìn)一步深化的方面。指出分級(jí)診療的建設(shè)既要走“政府管控引導(dǎo)、市場(chǎng)自發(fā)競(jìng)爭(zhēng)”的“雙輪驅(qū)動(dòng)”的分級(jí)診療的救治模式,分級(jí)診療模式建設(shè)也當(dāng)然不能忽視創(chuàng)新的作用,不能人云亦云地吃“剩飯”。

1 我國(guó)分級(jí)診療的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)政府對(duì)分級(jí)診療的建設(shè)給予了極大關(guān)注,在2013 年召開的十八屆三中全會(huì)上 《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出“完善分級(jí)診療合理模式,建立當(dāng)?shù)鼐用衽c就近社區(qū)醫(yī)生診療的契約關(guān)系”。 緊接著在2015 年召開了十八屆五中全會(huì)，提出了《2015 年政府工作報(bào)告》《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020 年)》的文件,還有隨后政府的多次會(huì)議和文件中也多次提到要克服困難加快分級(jí)診療體系建設(shè)，已解決國(guó)內(nèi)日漸不足的醫(yī)療資源現(xiàn)狀。 大量的學(xué)者就分級(jí)診療展開了如火如荼的討論。O'Donnell CA[3]認(rèn)為國(guó)內(nèi)外對(duì)分級(jí)診療的概念并不統(tǒng)一。我國(guó)學(xué)者對(duì)分級(jí)診療的定義也不統(tǒng)一,政府對(duì)分級(jí)診療的定義也未明確,國(guó)務(wù)院辦公廳在印發(fā)的《指導(dǎo)意見》中表明了目前分級(jí)診療想要達(dá)成的是"基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)"診療程序。 陳朝暉等[4]觀點(diǎn)是,分級(jí)診療把需救治人將病情分為輕、重、緩、急和治療的難度級(jí)別,并根據(jù)難度級(jí)別將患者分流到不同級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行分工的明確,讓患者去選擇最適合的地方就醫(yī)。 保證居民就醫(yī)的公平性、可及性。 王嬋等[5]研究表明分級(jí)診療可以改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工,形成合理的就醫(yī)秩序。 苗豫東等[6]指出分級(jí)診療要求基層首診讓使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源更加優(yōu)質(zhì),還可以將一部分患者留在基層,讓醫(yī)療能力較強(qiáng)的綜合性大醫(yī)院去解決基層無法克服的疑癥和難癥患者,使得醫(yī)療資源的利用更加合理[6]。申曙光等[7]認(rèn)為目前分級(jí)診療的轉(zhuǎn)診制度分為橫向轉(zhuǎn)診與縱向轉(zhuǎn)診兩個(gè)大方向,城市綜合型大醫(yī)院之間將自己醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法治愈的患者轉(zhuǎn)到有能力救治的醫(yī)院去是橫向轉(zhuǎn)診,目的是給予患者合理治療。 林妍妍等[8]表示指醫(yī)療服務(wù)能力較弱的基層社區(qū)醫(yī)院將難以救治的患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)療救治能力強(qiáng)的上級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行救治就是縱向轉(zhuǎn)診;方向相反也是,即上級(jí)醫(yī)院把病情已經(jīng)得到很好治療,僅僅是康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)送到社區(qū)中心進(jìn)行康復(fù)治療也同樣是縱向轉(zhuǎn)診。 李杰等[9]認(rèn)為我國(guó)分級(jí)診療制度大力推進(jìn)的就醫(yī)秩序是患者先去社區(qū)醫(yī)療中心經(jīng)全科醫(yī)生進(jìn)行診治,全科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)的救治,當(dāng)出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生無法治療的病情復(fù)雜患者時(shí),再經(jīng)社區(qū)將其轉(zhuǎn)送救治能力較強(qiáng)的城市綜合醫(yī)院繼續(xù)診治;經(jīng)城市綜合醫(yī)院治療后到了康復(fù)階段時(shí)再將轉(zhuǎn)診的救治患者送還社區(qū)醫(yī)療中心康復(fù)治療。在政府相關(guān)醫(yī)療政策的鼓勵(lì)下,分級(jí)診療解放了城市大型醫(yī)院的醫(yī)療資源,讓大醫(yī)院可以有更多的精力去克難疑難雜癥。 同時(shí),分級(jí)診療為基層的社區(qū)醫(yī)院增加了患者，為其增添了活力,提高了基層醫(yī)院的工作熱情。 總體來看,我國(guó)的分級(jí)診療建設(shè)正在按計(jì)劃開展,當(dāng)然各地的分級(jí)診療建設(shè)也在積極探索適合自己本地特色模式開展,形式也出現(xiàn)了多樣化的特點(diǎn),在解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系困境方面效果雖未達(dá)到預(yù)期, 但也取得了極大成效。

2 我國(guó)分級(jí)診療的困境

英國(guó)是最早開始探索分級(jí)診療制度的國(guó)家,經(jīng)過不斷發(fā)展,分級(jí)診療的制度已經(jīng)比較成熟,Richard H[10]回顧了英國(guó)分級(jí)診療的制度建設(shè)歷程發(fā)現(xiàn)英國(guó)分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療資源的整合效率不高,各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的合作效率不高。 Akinci F 等[11]研究發(fā)現(xiàn)德國(guó)的人口老齡化現(xiàn)象已經(jīng)不能忽視,隨著人口老齡化德國(guó)的慢性病人數(shù)也在進(jìn)一步增加,也凸顯了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間協(xié)作關(guān)系的不合理,相互之間缺乏溝通,重復(fù)檢查浪費(fèi)了過多的醫(yī)療資源,醫(yī)療衛(wèi)生資源還未發(fā)揮合理效用。 Edward A 等[12]認(rèn)為美國(guó)的自由就診模式只是表面的人性化,醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任劃分不明確,導(dǎo)致分工的不合理。

與國(guó)外相比,我國(guó)關(guān)于分級(jí)診療的探索比較晚,分級(jí)診療制度順利實(shí)施也是困難很多,我國(guó)的分級(jí)診療的推行依然挑戰(zhàn)巨大,醫(yī)院雖然是公益性的特性,但仍有逐利行為,究其根源各級(jí)醫(yī)院存在經(jīng)濟(jì)利益及效益流失的考量,導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)院不愿轉(zhuǎn)診,我國(guó)在上級(jí)醫(yī)院將康復(fù)期的患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院的機(jī)制并不合理,雖然目前我國(guó)對(duì)新醫(yī)改政策的推行非常重視,政府不斷追加基層醫(yī)院的資金投入,以期提高基層的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,達(dá)到患者分流的預(yù)期，然而結(jié)果卻并不如預(yù)期,其原因是多方面且復(fù)雜的,政府在醫(yī)療預(yù)算資金方面轉(zhuǎn)診患者的支付機(jī)制和現(xiàn)行的分級(jí)診療模式存在利益沖突。 首先，在分級(jí)診療政策支持方面,馬聰?shù)萚13]發(fā)現(xiàn)利益激勵(lì)機(jī)制與監(jiān)管制度的不完善,低效的醫(yī)保調(diào)節(jié)機(jī)制也是分級(jí)診療制度建設(shè)的困難點(diǎn)。 申鑫等[14]發(fā)現(xiàn)執(zhí)行力強(qiáng)的政策文件來保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)前途,導(dǎo)致他們出現(xiàn)消極情緒。 王曉昕等[15]認(rèn)為因醫(yī)保報(bào)銷比例相近使得居民容易選擇城市綜合醫(yī)院就醫(yī)。 蔡俊等[16]研究認(rèn)為患者不愿意去基層首診的原因也表現(xiàn)在基本藥物目錄范圍所限。侯佳等[17]認(rèn)為醫(yī)院與社區(qū)中心轉(zhuǎn)診是否高效、獎(jiǎng)勵(lì)懲罰制度、社區(qū)首診制度落實(shí)到位與否決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收救治患者意愿。 其次,在分級(jí)診療的分工合作方面，王磊等[18]指出國(guó)內(nèi)的醫(yī)療的改革探索歷程并不長(zhǎng),目前國(guó)內(nèi)的大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是呈現(xiàn)較強(qiáng)的自主性和獨(dú)立性，在救治患者的過程中出現(xiàn)了"不想轉(zhuǎn)、不想接"的分級(jí)診療困境。 田晉瑩等[19]認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的制約因素是雙向轉(zhuǎn)診。 最后,在患者的就醫(yī)選擇方面,唐菁等[20]對(duì)遼寧省的居民就醫(yī)習(xí)慣研究后發(fā)現(xiàn)總體來說基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診率并不高,城鄉(xiāng)患者在首診的選擇方面存在較大差異;我國(guó)政府部門和各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需要共同努力,改變基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療能力問題,讓患者信任基層醫(yī)療中心,真正落實(shí)分級(jí)診療制度。王惠娟等[21]發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者覺得自己病情嚴(yán)重時(shí)更不愿意選擇基層首診。

3 我國(guó)分級(jí)診療的優(yōu)化方向

周瑞等[22]發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家分級(jí)診療比較成熟,患者的救治情況已經(jīng)實(shí)現(xiàn)信息在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享,不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是分工模式相當(dāng)成熟,所以國(guó)外的學(xué)者在分級(jí)診療對(duì)策的優(yōu)化方向的研究不多。 Kodner 提出了在衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行系統(tǒng)整合的觀點(diǎn), 強(qiáng)化不同部門之間在有效溝通、籌集資金、服務(wù)提供等方面的配合[23]。 近年來醫(yī)療資源配置低效引起了政府和社會(huì)的注意,我國(guó)學(xué)者對(duì)有效實(shí)施分級(jí)診療展開了熱烈討論。 首先,在政策支持方面,郭儒雅等[24]提出國(guó)家應(yīng)轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的政策思路、完善全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)配套政策。吳勤德等[25]發(fā)現(xiàn)分級(jí)診療的順利與否最直接的是相適應(yīng)的財(cái)政、醫(yī)保配套政策是否相適配、應(yīng)當(dāng)不斷完善建立有利于分級(jí)診療的激勵(lì)機(jī)制。 其次,在提高分級(jí)診療的認(rèn)知度方面,錢錫紅等[26]認(rèn)為患者的年齡、學(xué)歷、收入高低及是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知度有著顯著影響,目前患者就診時(shí)仍傾向于選擇非基層機(jī)構(gòu),為了保障分級(jí)診療的順利實(shí)施對(duì)其進(jìn)行大量宣傳,在引導(dǎo)患者有序就醫(yī)很有必要。目前在分級(jí)診療的宣傳方面并沒有引起其該有的重視。最后,不斷完善醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)方面,蔣晗等[27]要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)是必走之路。醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效下放,醫(yī)療聯(lián)合體的聯(lián)合體之間可以通過讓各級(jí)別專家共同會(huì)診來解決在單個(gè)醫(yī)院沒辦法攻克的難題、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享,這種診療的模式可以很好地影響分級(jí)診療的運(yùn)作機(jī)制。 徐紅芹等[28]醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)可以只有使基層建設(shè)得到強(qiáng)化,在醫(yī)聯(lián)體的體系中社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平取得了很好的提升,進(jìn)而也獲得了患者信任和依賴。

4 啟示與展望

綜上所述, 在我國(guó)分級(jí)診療的十多年摸索進(jìn)程中，國(guó)內(nèi)有關(guān)于此領(lǐng)域的文獻(xiàn)成果已經(jīng)很多。本文得到了兩個(gè)方向的重要啟發(fā):一是我國(guó)分級(jí)診療的研究還是方興未艾的階段,還有一些分支領(lǐng)域仍需繼續(xù)挖掘。 二是對(duì)于我國(guó)來說,探索分級(jí)診療困境的突破點(diǎn),培養(yǎng)分級(jí)診療相關(guān)人才和激勵(lì)分級(jí)診療制度大膽創(chuàng)新還有很長(zhǎng)的路要走。所以我國(guó)分級(jí)診療的建設(shè)既要走“政府管控引導(dǎo)、市場(chǎng)自發(fā)競(jìng)爭(zhēng)”的“雙輪驅(qū)動(dòng)”的分級(jí)診療發(fā)展模式,當(dāng)然在合理監(jiān)管條件下推進(jìn)組織創(chuàng)新也是需要努力的方向。