臨床技能中心模擬技能培訓與臨床實踐技能培訓相結合的一體化標準化教學在骨科臨床實習教學中的應用探討

蘇虹，鄒洪波，李成功

重慶市銅梁區人民醫院骨科，重慶 402560

目前，在骨科實習生臨床教學中，需要學生充分了解人體不同骨組織特征，掌握最新治療方案，同時需要掌握臨床檢查、病歷書寫、病例分析、醫患溝通、各項操作技能等實踐性內容。其中臨床技能培訓為重點教學內容[1]。 但目前傳統技能培訓中，多以教師理論知識傳授、教學視頻講解等為主，且醫學生進入學前期培訓后多為集中性、簡單幾項重要技能操作，缺少對所有技能操作學習過程，且忽略實踐與理論之間相結合教學，難以滿足實際教學需求[2-3]。 臨床技能中心模擬技能培訓，指在臨床技能培訓中心中，由教師提前演示，并由學生分組操作實踐，更注重學生操作實踐過程[4]。臨床實踐技能培訓，指帶教老師臨床操作技能培訓講解，重視醫學生臨床實際操作技能管理。 但臨床技能中心模擬技能培訓、臨床實踐技能培訓單一應用均存在一定局限性。 為此，本次研究選取重慶市銅梁區人民醫院骨科2019—2020學年度34 名醫學生為對照組，2020—2021 學年度35名醫學生為觀察組，探究實施臨床技能中心模擬技能培訓與臨床實踐技能培訓相結合的一體化標準化教學對其影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2019—2020 學年度34 名醫學生為對照組，2020—2021 學年度35 名醫學生為觀察組。 對照組男18 名，女16 名；年齡19～23 歲，平均（21.12±0.56）歲。 觀察組男19 名，女16 名；年齡18～23 歲，平均（21.45±0.63）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 研究經醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均于本院骨科完成完整實習過程；②年齡≥18 歲；③精神狀態正常；④對本次研究知情。

排除標準：①研究期間遭遇重大變故；②未能參加臨床操作技能能力考核。

1.3 方法

對照組（傳統臨床技能培訓教學）：由帶教老師以教學大綱、多媒體教學方案完成課程講解；醫學生進入學前期培訓后，集中開展骨科重點技能培訓講解，包括常見四肢骨折、關節疾病病史采集、體格檢查、疾病診斷、處置原則、石膏繃帶技術及小夾板固定技術操作、治療原則、注意事項等。

觀察組（臨床技能中心模擬技能培訓與臨床實踐技能培訓相結合的一體化標準化教學）：①基礎理論培訓。每輪入科第1 周，教學秘書或制訂教學管理人員，對學生進行臨床基本技能理論授課講解、 標準視頻培訓，培訓內容以教學大綱中骨科臨床基本技能操作為主，與對照組講解內容相同。 ②臨床技能中心模擬技能培訓。 每輪入科第1 周， 集中完成臨床技能中心模擬技能培訓，以臨床案例教學為主要方式展開，所有案例均為臨床真實案例，以常見骨折及關節疾病病例為主，由多名骨科醫生修正后完成定稿過程； 每輪學生自由分組，1～2 組，每人至少實際模擬操作1 次，即設置患者、患者家屬、醫生角色，開展疾病接診、溝通、病史采集、體格檢查、讀片、診斷、處理原則、外固定操作及相關注意事項。 ③臨床實踐技能培訓。 帶教老師完成一對一帶教，實施病床旁實踐技能培訓，依據教學大綱要求，所有骨科醫學生臨床基本技能每人每輪至少實踐操作1 次。 ④考核方法。 出科技能考核中，隨機抽選教學大綱要求骨科基本技能操作完成考核，由帶教老師進行考核總結評價。

1.4 觀察指標

①臨床操作技能考核成績，包括病史采集、體格檢查、疾病診斷、操作技能、醫患溝通，每項評分0～20 分，總分0～100 分，分數高表示考核成績好；②醫學生教學滿意度：出科考核完成后，向醫學生發放滿意度調查表，包括帶教方法、帶教效果，每項分值范圍0～10 分，取兩者平均分，總分值范圍0～10 分，不滿意0～5 分、較滿意6～8 分、滿意9～10 分。 滿意度=（滿意人數+較滿意人數）/總人數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床操作技能考核結果對比

觀察組臨床技能考核成績中，病史采集、體格檢查、疾病診斷、操作技能、醫患溝通及總考核成績均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床操作技能考核結果對比[（±s），分]

表1 兩組臨床操作技能考核結果對比[（±s），分]

組別對照組（n=34）觀察組（n=35）t 值P 值病史采集14.25±3.16 16.47±2.19 3.400 0.001體格檢查疾病診斷操作技能14.01±4.10 17.34±3.47 3.646 0.001 13.32±4.00 15.78±2.70 3.002 0.004 14.43±3.26 17.59±2.00 4.869＜0.001醫患溝通 總考核成績15.42±2.00 17.48±2.10 4.170＜0.001 71.43±6.69 84.65±9.33 6.747＜0.001

2.2 兩組教學滿意度對比

觀察組臨床教學滿意度為94.29%， 較對照組76.47%高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學滿意度對比[n(%)]

3 討論

骨科為臨床重要科室， 且受骨科患者康復周期長、疾病多樣性等特點影響， 需臨床醫生具備較高綜合能力，以滿足骨科疾病治療，因此對骨科醫學生帶教效果要求較高[5]。 臨床實習為培養醫學生臨床實踐能力重要階段，要求為提升醫學生臨床操作技巧，與今后獨立臨床工作提供基礎。 目前在骨科臨床傳統技能培訓中，主要模式為帶教老師結合教學大綱完成理論知識傳授，或應用教學視頻方法傳授，醫學生的實習操作過程為入學前期集中培訓，所培訓技能相對簡單，可能會存在醫學生對操作內容掌握不足、 未能實際參與至技能培訓中，且帶教老師不能對所操作技能進行充分講解，也無法完成實際操作實踐，理論與實踐相結合易被忽略，因此大部分醫學生實習完成后，其相關臨床操作技能仍然無法滿足臨床需求，如高水平專科技能、急救技能等。因此如何有效提升醫學生臨床操作技能，為目前臨床帶教研究重點。

隨著臨床醫學對醫學生技能培訓要求的提升，越來越多技能培訓方案被應用至臨床帶教中。但目前在醫學生技能培訓中：①缺少臨床技能培訓，沒有投入足夠的時間及精力完成臨床技能培訓過程；②盡管目前已經建立了許多符合臨床要求的技能培訓中心，且有專人負責完成培訓過程，相關教具器材充足，但資源利用不充分；③目前臨床技能培訓模式較單一，培訓方案不合理[6]。針對上述問題， 除了需加強臨床操作技能培訓重視程度，還需增加技能培訓投入時間及精力，充分利用臨床技能培訓中心教學資源，并探索符合醫學生實際需求的臨床技能培訓模式，將培訓模式標準化，以提升醫學生臨床操作技能。

臨床技能中心模擬技能培訓，主要目的為利用技能中心資源，使醫學生在正式接觸臨床案例之前，通過模擬訓練提前完成相關技能練習并熟悉相關技能操作，為其后續臨床實踐操作技能提供基礎。此種培訓內容多在醫學生實習過程中科室輪轉入科培訓或出科時開展[7]。但單一應用此種培訓，單純注重學生操作實踐，相關理論知識講解相對缺乏，且未進行標準視頻培訓，缺少臨床情景模擬培訓內容，醫學生難以將其與臨床實際情景相結合，培訓效果不理想。

臨床實踐技能培訓，為帶教老師在實際臨床醫療過程中，完成操作技能培訓過程，采取教師操作、學生觀摩，或學生操作、教師指導等方式完成培訓。但隨著患者自我保護意識不斷提高、醫患關系緊張，在患者身上練習技能操作機會逐漸減少。 且在臨床醫師數量有限、臨床業務繁重、帶教老師教學經驗良莠不齊情況下，難以保證培訓質量，因此單一應用臨床實踐技能培訓，仍存在一定局限性。

本次研究中，對觀察組患者實施臨床技能中心模擬技能培訓與臨床實踐技能培訓相結合的一體化標準化教學培訓，結果顯示，觀察組醫學生臨床操作技能考核成績較對照組高， 提示對骨科醫學生臨床技能培訓中，應用臨床技能中心模擬技能培訓與臨床實踐技能培訓相結合的一體化標準化教學培訓可提升醫學生基礎操作技能，考慮原因為單純實施臨床技能中心模擬技能培訓中，通過臨床經典案例模擬、角色扮演，可幫助醫學生在臨床實踐前， 從骨科不同角度分析可能會遇到的情況，在提升醫學生基礎操作技能同時，可幫助醫學生從不同角度思考問題，提升培訓方法豐富度及醫學生綜合能力[8-9]；實施臨床實踐技能培訓中，由帶教老師進行相關操作系統化講解，并依據教學大綱要求，每名學生均完成1 次臨床實踐操作，可通過幫助學生真正面對臨床真實案例情況提升其應急反應能力，再次復習臨床技能中心模擬技能培訓相關技能操作內容，并充分理解不同操作內容目的及重要性，進而可提升醫學生臨床技能水平。兩種培訓方式聯合應用優勢為臨床技能中心模擬技能培訓可彌補單純實施臨床實踐技能培訓時實踐操作次數少、技能操作不熟練等情況，在遇到真正患者前熟練掌握各種操作技能；在此基礎上應用臨床實踐技能培訓，可在醫學生擁有基本操作技能基礎上，以實際操作角度理解帶教老師對相關內容的講解，提升醫學生對理論知識認知效果基礎上，可彌補單純實施臨床實踐技能培訓中學生理論知識理解不足、臨床技能操作次數有限的缺陷，幫助醫學生將理論知識與實際操作進行有效結合，以提升醫學生臨床操作技能考核成績結果，進行骨科臨床技能培訓質量。

本次研究結果顯示， 觀察組臨床教學滿意度為94.29%，較對照組76.47%高（P＜0.05），提示實施臨床技能中心模擬技能培訓與臨床實踐技能培訓相結合的一體化標準化教學培訓，可提升醫學生對培訓方案滿意度評價，考慮原因為單純實施常規臨床技能培訓中，可能存在學生理論知識與臨床操作脫節情況，而相關知識及操作技能掌握不足，其在實際臨床操作中會缺乏應對患者不同情況能力，增加工作壓力，影響應急反應能力，甚至影響患者對醫生的評價，進一步增加心理負擔，影響對培訓滿意度評價；實施臨床技能中心模擬技能培訓與臨床實踐技能培訓相結合的一體化標準化教學培訓中，前者可充分提升醫學生對臨床操作技能掌握熟練度，使其及時準確應對骨科臨床患者可能會出現的問題，如護患溝通、骨組織疾病應對方式等，減少其在面對臨床技能操作時恐懼感、焦慮感，減少其情感壓力[10]；后者可將醫學生臨床實踐操作理論知識與實踐方法充分結合，且在每名學生均完成1 次臨床實踐操作指導中，可提升其對臨床操作技能理解能力，使其可相對積極、輕松應對臨床技能操作問題，減輕其工作壓力，而隨其情緒放松，可增強其思維敏感性，使其更快、更好地完成相關知識吸收能力，提升其臨床技能操作能力，滿足其技能培訓要求；同時隨醫學生出科考試成績提升，可進一步減少其培訓相關負性情緒， 使其客觀進行培訓滿意度評價，達到提升教學滿意度的效果[11-12]。

綜上所述，在骨科臨床實習教學中，與傳統臨床技能培訓教學方案相比， 實施臨床技能中心模擬技能培訓與臨床實踐技能培訓相結合的一體化標準化教學，可提升醫學生臨床操作技能能力及教學滿意度， 效果顯著。