由傅山辨治不孕癥探析其學術思想及辨治特色

崔軼凡，劉宏奇，李培碩

由傅山辨治不孕癥探析其學術思想及辨治特色

崔軼凡，劉宏奇，李培碩

山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中 030619

通過對《傅青主女科·種子》（以下簡稱“種子篇”）的結構與內容進行分析，研究傅山辨證論治特色及其學術思想特色。傅山繼承并發(fā)展了中醫(yī)學燮理陰陽、五行生克等學說，在“種子篇”中用以闡釋不孕癥的病因病機、治法方藥等諸方面內容，將“治病求本”“扶正祛邪”“致中求和”的診療思想進行了深入全面、靈活生動的發(fā)揮。全篇貫穿傅氏“經世濟用”的哲學觀念，論述鞭辟入里、言簡意深，強調“種子”之要在于調整陰陽平衡、重視臟腑五行屬性的生克變化，在治病求本、扶正祛邪的治療原則下制方用藥，實現(xiàn)了中醫(yī)學理論與醫(yī)療實踐的高度統(tǒng)一，其“種子”思想促進了不孕癥乃至中醫(yī)婦科學學科理論的發(fā)展與完善。

傅青主女科；種子篇；不孕癥；學術思想

傅山（1607－1684年），初名鼎臣，后改名為山，原字青竹，后更名為青主，祖籍山西太原，通經史子集，精詩文書畫，是明末清初著名的思想家、文學家、醫(yī)學家及書法家。傅氏尤精醫(yī)道，將儒學義理用于醫(yī)學研究，著有《傅青主女科》《傅青主男科》《產后編》等。中醫(yī)學家的學術思想是其理論思維的凝練與升華，具體體現(xiàn)于理、法、方、藥的臨證運用之中。《傅青主女科》是傅山最重要的臨床專著之一，清人祁爾誠作序稱該書“談癥不落古人窠臼，制方不失古人準繩，用藥純和，無一峻品，辨證詳明，一目了然”[1]122。“種子”是中醫(yī)婦科學醫(yī)籍的重要組成部分，歷代醫(yī)家高度重視，并做專篇論述，《傅青主女科·種子》（以下簡稱“種子篇”）將其提綱挈領地分為身瘦不孕、胸滿不思食不孕、下部冰冷不孕等十篇，分析病機，并提出治法方藥。本文通過對“種子篇”的分析，管窺其學術思想與辨證特色。

1 以“經世濟用”哲學觀挈領全篇

眾所周知，思想主張的形成與社會發(fā)展密不可分。傅氏親歷朝代更迭，民不聊生，認為“空談心性、不務世事”難以解決現(xiàn)實中尖銳的社會矛盾，他提倡“通過經世致用之學改變社會現(xiàn)狀”，這種思想滲透于傅山的詩、文、書、畫之中，也在其醫(yī)學著作中有鮮明體現(xiàn)。中醫(yī)的學術思想不僅體現(xiàn)于醫(yī)家著作論述，而且滲透于著作的形式[2]。“體例”作為著作內容的表現(xiàn)形式，有著深厚的歷史文化淵源，在一定程度上反映了學術上的更新與變化。憑借對古人著作體例的分析，也可窺測其學術思想的吉光片羽，甚至可以從整體上更好地把握其著作的精髓[3]。

中醫(yī)學奠基之作《黃帝內經》即屬于比較典型的成書時間較長、非一人一時一地對某一學科的理論條目進行了系統(tǒng)整理的著作，將單篇別行條文串聯(lián)起來，用“問答體”的框架進行連接，以“實際記錄式”的問答作為主要體例，這種體例最早見于經學儒家經典，如《禮記》某些篇章[4]，其體例特點是論題相對集中，其中夾雜即興式發(fā)問或游離于題旨之外的內容。采用“問答體”的優(yōu)勢在于，既可以依據問題為中心而立論，又可以在對話中表述多重要點，同時體現(xiàn)了解釋者“傳道、授業(yè)、解惑”的權威性與指導性，使文本邏輯與主題被強調得更加清晰明確[5]。

“種子篇”論述體例也采用了“問答體”，但并不完全沿襲《黃帝內經》一問一答的形式，而是選擇了“自問自答”式，在其論述過程中用語精煉，往往僅提及一二主癥，據主癥辨析主要病機，切中肯綮，寥寥數(shù)語即可使相似病機判然而別，言簡意賅。

以“肥胖不孕”[1]143篇為例，分析傅氏“問答體”的層次與特點（見表1）。可以看出，“肥胖不孕”篇主要分為4個層次，傅氏或以反問或以疑問提出問題，通過深入分析，使理、法、方、藥渾然一體，既做到了論述的完整性，也充滿了文學大家的著文行云流水、前后呼應的妙趣。可見此種自問自答的方式，既體現(xiàn)了傅氏將不孕癥因機證治抽絲剝繭剖析的巧思，也是究其因、溯其源，層層遞進、環(huán)環(huán)相扣的活潑動力。

表1 《傅青主女科》“問答體”層次分析示例

2 以整體觀認識生命活動的普遍聯(lián)系

自《黃帝內經》將陰陽五行等哲學概念應用于描述臟腑、經絡、氣血、津液、官竅、皮膚等人體基本組成部分的特殊屬性，賦予其哲學概念的生命科學內涵，實現(xiàn)了對哲學概念的醫(yī)學化改造后，中醫(yī)學始終在理論構建過程中運用比喻說理、論證闡發(fā)、類比推理等哲學方法闡釋臟腑的功能活動。傅氏作為醫(yī)學家，在生命現(xiàn)象、形神關系的認識方面，認為陰與陽的對立統(tǒng)一是世界萬物運動變化，不斷發(fā)展的原動力。傅氏提出“陰不欲無陽，陽不欲無陰”“非彼無我”“圣人平陰陽”等觀點。

以“骨蒸夜熱不孕”[1]144為例分析，該篇首先從孕育胎兒的器官（胞宮）功能展開論述：“系心包者，通于心，心者陽也；系命門者，通于腎，腎者陰也”，強調胞宮與心腎功能密切相關，胞宮“陰陽協(xié)和，不偏不枯”則能攝精成孕，反之則可能導致不孕。在此基礎上，傅氏進一步強調“骨蒸夜熱不孕”的病機包括內熱（腎陰虛內熱）與水虧（腎陰精不足）兩個方面，治法“必須清骨中之熱。然骨熱由于水虧，必補腎之陰”。這種平衡陰陽的治療觀或可從“下部冰冷不受孕”[1]141得到呼應與印證，傅氏仍然強調胞宮功能的正常與否與心腎是否能陰陽協(xié)調平衡密切相關：“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心，而下系于腎，胞胎之寒涼，乃心腎兩火之衰微也。故治胞胎者，必須補心腎二火而后可”。當然，從以上兩篇提出的清骨滋腎湯、溫胞飲也能看出“壯水之主，以制陽光”“益火之源，以消陰翳”的思想。前者強調“補其腎，以殺其火之有余（清虛熱），而益其水之不足（益腎精），便易種子耳”，后者則重在“補心腎二火”。

可見，傅氏遙承《黃帝內經》的“精氣互化”學說，氣屬陽，精屬陰，明確了陰陽相依、精氣互根，兩者是生命活動中時刻統(tǒng)一的整體。從生理病理、病因病機、治法方藥等方面，強調了陰陽相須、相濟為用，才能達到“陰平陽秘，精神乃治”的效果。

3 以五行生克調整臟腑氣血失衡

中醫(yī)學以五行生克解釋臟腑生理功能的相互聯(lián)系，以相乘相侮闡釋臟腑之間平衡被破壞后的相互影響，并提出“亢則害、承乃制”的重要理論。傅氏亦將其作為認識臟腑生理、病理變化和臨床論治的出發(fā)點，傅山引《石室秘錄·論五行》：“五行……然生中有克，克中有生，生不全生，克不全克，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克，人未必知也。”[1]460人體作為有機整體，在生理上生克制化，病理上相乘相侮，通過五行的生克勝復機制反映出系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的哲學原理，揭示出臟腑平衡穩(wěn)態(tài)是個體事物和萬物整體生生不息的根本機理[6]，這種以五行屬性生克制化論述臟腑關系在“種子篇”中表述得非常完備。

3.1 首重先后二天

腎屬水，脾屬土，兩者在生理情況下存在相克關系，即“土克水”。腎主水，主司和調節(jié)全身水液代謝；脾主運化，輸布水谷精微，并能充養(yǎng)先天之精。腎與脾表現(xiàn)為先天與后天相互促進、相互資助的關系：脾運化水谷精微，有賴于腎氣與腎陽的推動與溫煦；腎所藏之精及其化生的元氣，亦有賴于后天水谷的不斷充養(yǎng)與培育。除脾氣與腎氣的互相資助外，脾陽與腎陽也相互溫養(yǎng)。另外，脾主運化水液，腎為主水之臟，二者關系還表現(xiàn)在人體水液代謝方面，脾運化水液功能的正常發(fā)揮有賴于腎的蒸化，腎主水液輸布代謝也須脾氣的協(xié)助，兩者相互協(xié)調，人體的水液代謝才能平衡。傅氏也繼承了這一觀點，在討論“胸滿不思食不孕”篇提出“無腎中之水氣，則胃之氣不能騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化。惟有腎之水火二氣，而脾胃之氣始能升騰而不降也”[1]141。

3.2 滋水涵木，藏泄有度

腎屬水，肝屬木，兩者在生理情況下存在著相生關系，即“水生木”。腎藏精，肝藏血，精血同源；腎主封藏，肝主疏泄，藏泄有度。從五臟病變的角度來說，可以分為“母病及子”和“子病及母”兩種情況。“身瘦不孕”篇有“母（腎）既泄精，不能分潤以養(yǎng)其子（肝），則木燥乏水，而火且暗動以鑠精，則腎愈虛矣”[1]140，可見其五行失序的特征主要是“母病及子”，腎精不足不能資助肝血而導致肝腎精血虧虛發(fā)為不孕，即肝腎虧虛，故治法應“大補腎水而平肝木”。“嫉妒不孕”篇[1]143則體現(xiàn)了腎肝兩臟五行失序的另一表達方式，肝失疏泄、腎失封藏，藏泄失司則腎虛肝郁，“子病及母”，血海蓄溢失常，胞宮不能攝精成孕，“郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土”，治法應以“解郁”為核心。

3.3 水火既濟，君相安位

腎屬水，心屬火，心為君火，其位在上，主神明，主宰人體一切生命活動；腎為相火，其位在下，主藏精，是心主神明的基礎。胞宮居于心腎之間，心腎火衰即心腎陽氣不足，陽氣不足不能溫養(yǎng)胞胎，導致胞胎寒冷，胞胎寒冷則不易受孕。“下部冰冷不孕”篇有“胞胎之寒涼，乃心腎兩火之衰微也。故治胞胎者，必須補心腎二火而后可。方用溫胞飲”[1]141。方中運用極少量肉桂、附子補心腎之火，心腎火旺則胞宮之寒自散，種子不難矣。“胸滿少食不孕”[1]142則指出，心腎陽氣虛不能溫化脾胃，脾胃運化無力，氣機阻滯，致胸滿少食，脾胃化生水谷精微不足以充養(yǎng)胞胎，故不易受孕，予以溫土毓麟湯，此方藥味雖少，但四經并治，溫補脾胃兼補心腎之火，心腎之火溫養(yǎng)脾胃，脾胃運化有權，水谷精微化生氣血充足，相輔相成，胞胎易受孕。

《內經》以降，五行學說及其應用在中醫(yī)學發(fā)展的長河中不斷充實與完善，亦有眾多醫(yī)家或闡發(fā)理論，或將其運用于臨床實踐，形成了精彩紛呈的流派與特色理論。傅氏的可貴之處在于以女性生理病理特點為基礎，結合不孕癥的發(fā)展轉歸趨勢，不僅純熟運用五行生克、亢害承制、瀉南補北、滋水涵木等理論闡述病因病機，并據此制定治療法則、調整方藥配伍，是將五行學說與實踐融會貫通、知行合一的典范。

4 以致中求和貫穿治療全程

“正”與“邪”存在于疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，疾病發(fā)生、發(fā)展、轉變的過程就是正邪斗爭的過程，疾病有不同的病機，甚至在發(fā)展的不同階段亦有不同變化特點，體現(xiàn)著矛盾的特殊性。“扶正祛邪”理論正是根據正邪消長盛衰的變化及其對疾病發(fā)展的影響而確立[7]，《素問·刺法論篇》“正氣存內，邪不可干”，《素問·評熱病論篇》“邪之所湊，其氣必虛”，均可以看作中醫(yī)扶正祛邪治療原則的起源。傅氏重視婦人先天不足、后天失養(yǎng)，或調攝不當容易引發(fā)痰濁、水濕、癥瘕有形之邪的病機特點，治療不孕癥強調扶正祛邪之法，治療注重剛柔并濟，消補兼施。

4.1 準確把握基本病機

“種子篇”十方，以補益為主，多以四君子湯、四物湯化裁而來，用白術者九，用人參者七，人參、白術、巴戟常重用至一至二兩。多數(shù)方藥配伍原則是在大隊扶正藥中加減選用疏泄、通利、行氣、散結等藥物，如陳皮、柴胡往往僅用三至五分。例如“嫉妒不孕”[1]143，其病機為肝氣郁結，應以祛邪為治則，以“舒肝解郁”為治法，選用開郁種玉湯。方中重用白芍，養(yǎng)肝血而益肝陰；當歸五錢補血養(yǎng)血，與白芍配伍，補肝體而助肝用；白術五錢補氣健脾，意在“見肝之病當先實脾”；香附三錢疏肝解郁、平肝降逆；牡丹皮三錢、天花粉二錢，調達帶脈之氣塞。正合《靈樞·五音五味》“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”的觀點，以養(yǎng)血清潤之品“解肝氣之郁”，少佐活血通利之品以“宣脾氣之困”。

4.2 重視鑒別相似病機

“下部冰冷不孕”[1]141或“腹?jié)M少食不受孕”基本病機均為脾陽不振、腎陽不充，治法應溫腎（陽）扶脾（陽），傅氏分別選用溫胞飲與溫土毓麟湯。兩方均重用巴戟天一兩溫補腎陽。從臨床表現(xiàn)來看，前者內寒程度更甚，因此溫胞飲白術用至一兩助益脾陽，溫土毓麟湯白術用至五錢，傅氏臨證根據陽虛程度不同調整用藥劑量，但溫腎補脾思路一以貫之。

另一個例證是“腰酸腹脹不孕”[1]142、“便澀腹脹足浮腫不孕”[1]143、“胸滿不思食不孕”[1]141的病機鑒別，三者基本病機均為水液代謝異常。“腰酸腹脹不孕”之主要矛盾在于水液代謝失常導致氣機不利，即“任督之困”，雖也有脾氣、腎氣不足之象，但總體以實證為主，虛證為輔，故用升帶湯，方中既有白術、人參、肉桂溫腎暖脾，也有荸薺祛積，鱉甲攻堅，茯苓利濕，全方扶正與祛邪并舉。“便澀腹脹足浮腫不孕”則主要由脾腎陽虛導致水液停聚，選用化水種子湯，以菟絲子、芡實溫腎中之陽，助膀胱氣化，“尤妙于補火而無燥烈之虞，利水而非蕩滌之猛”。“胸滿不思食不孕”之病機亦是以虛為主，所用并提湯中除輕用柴胡五分外，其余藥物“補腎為主”“兼補脾胃”：大熟地一兩、巴戟天一兩、山萸肉三錢、枸杞子二錢益腎之精，以白術一兩、人參五錢、黃芪五錢培脾之氣，脾腎雙補，精氣互化。

5 結語

醫(yī)學思想是傅山思想體系的重要組成部分，是他畢生最重視的實學經驗的積累和總結。王永炎先生曾指出：“學術思想重在理法而指導方藥運用，理法只有上升到理論的層次，亦即有了系統(tǒng)的內在聯(lián)系的結論，才能夠稱得上是學術思想”[8]。通過對其醫(yī)學辨治特色梳理和總結，可以清晰地觀察到傅氏結合自身的臨床實踐，實現(xiàn)對中醫(yī)學經典思想轉化與發(fā)展的過程，既促進了中醫(yī)婦科學理論體系的發(fā)展與完善，也使自身成為推動中醫(yī)學術繼承和創(chuàng)新的重要實踐者。

[1] 傅山.傅山醫(yī)學全集[M].北京:北京科學技術出版社,2017.

[2] 顧漫.中醫(yī)古籍體例中體現(xiàn)的學術思想[J].中醫(yī)文獻雜志,2011, 29(1):21-23.

[3] 艾青華,顧漫,柳長華.《漢書·藝文志·方技略》著錄體例與中醫(yī)文獻的流變[J].中醫(yī)文獻雜志,2012,30(2):18-22.

[4] 石翎笙,賀娟.《黃帝內經》理論內容與文本體例源流解析[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2018,41(6):445-450.

[5] 艾青華,王鳳蘭,柳長華.從中醫(yī)古籍體例沿革角度看學術發(fā)展[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(4):1177-1180.

[6] 范崇峰.從《黃帝內經素問》看陰陽五行實質[J].中醫(yī)學報,2018, 33(12):2362-2365.

[7] 陳新,陳滌平,李文林.淺析扶正祛邪理論中辯證法思想[J].新中醫(yī), 2013,45(7):2-4.

[8] 王永炎.創(chuàng)新是中醫(yī)學術發(fā)展的必然要求[J].山東中醫(yī)藥大學學報, 2005,29(6):415-416.

Analysis of Fu Shan’s Academic Thoughts and Characteristics of Syndrome Differentiation from His Treatment of Infertility

CUI Yi-fan, LIU Hong-qi, LI Pei-shuo

By analyzing the structure and content of·(hereinafter referred to as), the characteristics of syndrome differentiation and treatment and Fushan's academic thoughts were studied. Fu Shan inherited and developed the theories of yin and yang and five elements in TCM. In the, Fu Shan explained the contents of infertility from the aspects of etiology and pathogenesis, treatment methods and prescriptions, etc. He gave full and flexible play to the diagnosis and treatment ideas of “seeking the root of disease”, “strengthening the healthy and eliminating pathogenic factors”, and “seeking balance and harmony”. Fu’s philosophical concept of “serve the country and help the people” runs through the whole chapter, and the discussion is thorough, concise and meaningful. The main point of emphasizing the “Zhong Zi” (promoting conception) is to adjust the balance of yin and yang, pay attention to the attributes of the zang-fu organs and the five elements and the changes in their mutual generation and restraint. Prescriptions and medicines are formulated under the principle of treating diseases by seeking the root of the disease, strengthening the healthy and eliminating pathogenic factors, and realizing a high degree of unity between the theory of TCM and medical practice. The “Zhong Zi” thought could promote the development and improvement of infertility and even the theory of TCM gynecology.

; sterility; academic thoughts

崔軼凡,劉宏奇,李培碩.由傅山辨治不孕癥探析其學術思想及辨治特色[J].中國中醫(yī)藥圖書情報雜志,2022, 46(4):45-48.

R271.14

A

2095-5707(2022)04-0045-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.04.009

山西省高等學校人文社會科學重點研究基地項目（201801036）；山西省教育廳教學改革創(chuàng)新項目（J2020231）；山西省教育廳教學改革創(chuàng)新項目（J2021451）

崔軼凡，E-mail: cuiyf1120@163.com

（2021-05-09）

（2021-05-28；編輯：孫海舒）