謝軍教授辨治脅痛經(jīng)驗

冀南，指導：謝軍

謝軍教授辨治脅痛經(jīng)驗

冀南1，指導：謝軍2*

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421001

脅痛為臨床常見癥狀，是患者的主觀感受，可見于多種臨床疾病。由于現(xiàn)代醫(yī)學包含脅痛的病名十分廣泛，診斷常難以明確，且病情容易反復(fù)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療脅痛歷史悠久，經(jīng)驗豐富，療效確切，謝軍教授治療脅痛有獨特的辨證方式和用藥經(jīng)驗，以“辨虛實-審部位-調(diào)中焦”之法貫穿治療始終，在臨床中取得了較好的療效。現(xiàn)總結(jié)其治療經(jīng)驗，并采擷其治療脅痛醫(yī)案一則以饗同道。

脅痛；名醫(yī)經(jīng)驗；辨證論治；謝軍

脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)循行理論，兩脅為足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的循行路線，因此脅痛的中醫(yī)臟腑定位以肝膽為主。脅痛若按疼痛的性質(zhì)劃分有脹痛、刺痛、隱痛、灼痛等不同，若疾病初起，病性為實，則主要以氣滯、濕熱、血瘀等病理因素致其兩脅經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛[2]。若病性為虛，病邪久滯又以肝腎虧虛、脾胃虛弱為主要病機。從解剖學角度分析，兩側(cè)的胸肋部及肋緣為肝臟、膽囊及胰腺所處之處，因此脅痛作為一種癥狀可見于多種現(xiàn)代醫(yī)學疾病，常見于各種急慢性肝炎、急慢性膽囊炎、肝硬化、胰腺炎、膽石癥、膽道蛔蟲、肝癌及肋間神經(jīng)痛等[3]。由于現(xiàn)代醫(yī)學包含脅痛的病名十分廣泛，短時間內(nèi)往往難以明確疾病診斷。脅痛這一癥狀在實際臨床診療中十分常見，若僅靠現(xiàn)代醫(yī)學診療易致病情反復(fù)，在嚴重影響患者生活質(zhì)量的同時增加了醫(yī)療負擔。

中醫(yī)治療脅痛病淵遠流長，《素問?藏氣法時論篇》記載：“肝病者，兩脅下痛引少腹。”《靈樞?五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛?！贝撕蠼?jīng)歷代醫(yī)家的不斷總結(jié)、完善，脅痛的病因病機以及治法方藥已逐漸成熟，在臨床實踐中亦取得了很好的療效。

謝軍教授是全國第三批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作繼承人，臨床經(jīng)驗豐富，醫(yī)術(shù)精湛。對于脅痛，謝教授尊古而不泥于古，在繼承古人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上結(jié)合大量的臨床實踐逐漸總結(jié)出自己的一套思維體系及診療方法，尤其擅長從補脾胃結(jié)合調(diào)理中焦氣機升降之法治療脅痛，對于仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之法有獨到的臨床見解與體會。筆者有幸跟隨謝教授門診多年，見證其治療脅痛之法頗具創(chuàng)新且療效甚佳，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗并附醫(yī)案一則，以冀為中醫(yī)治療脅痛開闊思路。

1 辨治經(jīng)驗

1.1 辨病程之新久，審證候之虛實

脅痛病程長短不一，證亦有虛有實。若疾病初起，往往病性屬實，癥狀明顯，因肝為將軍之官，反應(yīng)在病體即病勢急驟，疼痛明顯。其病因大體分為外感與內(nèi)傷兩大類。正如《景岳全書·脅痛》所載：“脅痛有內(nèi)傷外感之辨……然必有寒熱表證者方是外感，如無表證，系屬內(nèi)傷?！爆F(xiàn)代社會由于夏天空調(diào)及冷飲攝入過多，人們感受寒邪的機會較古代反而更甚。謝教授認為，若新感寒邪入少陽經(jīng)則患者常有柴胡類證的表現(xiàn)，即口苦、咽干、胸脅苦滿、目眩、默默不欲飲食等，此時應(yīng)用小柴胡湯類方加減和解少陽之樞機往往收效甚捷。正如清代醫(yī)家程文囿在《醫(yī)述》中所言，“外感脅痛，小柴胡為必用之藥”。若患者不慎外感濕熱，邪入肝膽，氣機不通，亦可脅痛暴起，此時謝教授在應(yīng)用龍膽瀉肝湯基礎(chǔ)上往往配以白術(shù)守中，以達到清利濕熱又不傷中氣之功。對于內(nèi)傷所致脅痛，謝教授認為這往往與情志因素密不可分，當今社會壓力與日俱增，由于肝氣郁結(jié)導致的胸脅脹滿甚至疼痛的情況屢見不鮮，且多以年輕人為主，正如宋代《濟生方》記載：“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚擾，致傷肝臟。”治療上謝教授常以逍遙散為底方，配少許清肝散火之藥標本兼顧，同時配合獨特的“說病”之法對患者細心開導，循循善誘。謝教授認為“無情之藥石難解有情之郁結(jié)”，真正打開患者心結(jié)才算真正的“治病求本”。脅痛之癥，實證居多，但若病后診治不當，調(diào)護失宜，疾病遷延日久，病性亦可由實轉(zhuǎn)虛，或成虛實夾雜之難治之證。此類患者脅痛性質(zhì)常以隱痛或刺痛為主，輕者尚可忍受，癥狀較重者嚴重影響日常生活。在治療虛證或虛實夾雜之證導致的脅痛上，謝教授注重扶助人體正氣，擅長以補虛之法達到治愈脅痛的目的。肝為剛臟，體陰而用陽，內(nèi)寄少陽相火，相火者，水中之火也，其生發(fā)須依靠陰精、陰血濡養(yǎng)，只有厥陰精血充足，方能化生少陽之相火而調(diào)暢全身之氣機。而脾胃又為后天之本，氣血生化之源，肝臟之精血全賴脾胃運化水谷精微得以充養(yǎng)[4]。因此，通過扶正補脾，使精血得充，少火之氣自能化生無礙，肝經(jīng)氣血充盛，脅痛自除。謝教授治療虛證因正氣虛衰不能生發(fā)導致的脅痛常以大劑量的黃芪為君。謝教授認為，黃芪色黃，味甘性溫，功善補氣升陽，為扶正補虛益肝之正藥，正如張錫純所言：“肝屬木而應(yīng)春令……黃芪之性溫而上升，以之補肝原有同氣相求之妙用。愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主……彼謂肝虛無補法者，此非見道之言也?！盵5]

1.2 辨脅痛之部位，左右治法各異

謝教授認為，脅痛的左右部位不同其病機迥異，遣方用藥亦有區(qū)別，因此每遇脅痛之癥常細問患者疼痛部位。若疼痛只限于左側(cè)脅部或以左側(cè)為甚，其病機以肝氣郁陷不能生發(fā)為主，若疼痛偏于右脅則病機在于肺氣不能肅降。《素問?刺禁論篇》云：“肝生于左，肺藏于右?！薄额惤?jīng)?針刺類》云：“肝木旺于東方而主發(fā)生，故其氣生于左。肺金旺于西方而主收斂，故其氣藏于右?！贝颂幉⒎侵附馄饰恢?，而是指臟腑氣機的升降，肝氣從左側(cè)生發(fā)，肺氣從右側(cè)肅降，升降相應(yīng)，人體生理活動才能正常運行。《醫(yī)學衷中參西錄·肢體疼痛門》云：“是知肝雖居右，而其氣化實先行于左。其疼在左者，肝氣郁于所行之地也?！敝委熒现x教授常喜用桂枝、柴胡、茵陳、生麥芽生發(fā)肝氣，稍佐桃仁、郁金之屬活血，若氣郁化火則少加牡丹皮、梔子以泄其郁熱。若患者疼痛以右側(cè)為甚，則病機常屬肺氣不降，治療上在常用之疏肝解郁方的基礎(chǔ)上配伍降氣、下氣之品如半夏、苦杏仁、厚樸等開肺降氣，使右路下行通暢，脅痛亦不難愈。升肝之藥謝教授最喜用桂枝，因其具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能升肝亦能降濁。正如《長沙藥解》有“桂枝入肝家而行血分……最調(diào)木氣，升清陽脫陷，降濁陰沖逆”，“既宜于逆，又宜于陷，左之右之，無不宜之”[6]。降氣之藥，謝教授常使用半夏，因其既能降肺胃之氣又善解郁，《本草匯言》有“七情六郁，九氣所為，結(jié)塞于中，非半夏不能散[7]。”

1.3 補脾調(diào)中可止痛，活血破氣要慎用

脅痛者，其病機無外乎不通與不榮。不通者多由氣滯，不榮者多因血虧。脾胃者，一身氣機之樞紐，樞紐轉(zhuǎn)運有力則一身氣機暢通，肝經(jīng)之氣郁亦不難解；胃主受納，脾司運化，脾胃強健則納食增多、運化有力，自能“土溉四旁”，肝臟受其滋養(yǎng)，血虧之證亦可自愈。此乃謝教授調(diào)中以治肝止痛之原理。而謝教授運用補益脾胃以治肝之法，實乃深究先賢之經(jīng)典所得?！峨y經(jīng)·七十七難》謂：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣?！薄督饏T要略》亦有：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪……脾實，則肝自愈?！比~天士《臨證指南醫(yī)案·卷三·木乘土》云：“治肝不應(yīng)，當取陽明。”[8]先賢其理如一，因此治療難愈之肝病當以補脾為先，補脾非僅防病之相克傳變，亦是治肝補肝之王道。謝教授在深研先賢的基礎(chǔ)上以小建中湯合四君子湯為基礎(chǔ)方，加大山藥劑量以補脾為主，有時稍配柔肝之藥，起效甚捷。治療中謝教授對于活血破氣之藥如青皮、桃仁、枳實等的使用慎之又慎，必先用大劑量補脾胃調(diào)中氣之方將正氣補足，而后詳細辨證，若確有瘀血氣滯之病機，用藥上亦不過4～5g以少少配之，因此品易傷中氣，雖用藥使脾胃之氣暫時得復(fù)亦需小心呵護，避免因一時之孟浪而前功盡棄。

2 驗案舉例

患者，女，62歲。2019年10月21日初診。主訴：反復(fù)右側(cè)脅肋部脹痛40余年?；颊咝误w偏瘦，兩側(cè)下眼瞼腫脹，色黯泛青。既往有慢性膽囊炎病史，曾自行服用中藥，癥狀時輕時重，為求進一步治療遂來就診。刻下癥：右側(cè)脅肋部階段性脹痛，傍晚加重，晨起疼痛稍減，左側(cè)脅肋部無明顯不適，口干，偶有口苦，乏力納差，進食后時有腹脹，精神疲憊，偶有頭暈，無頭痛，無胸悶胸痛，無畏寒發(fā)熱，大便溏，每日2～3次，小便可，寐欠佳。舌體胖大、齒痕明顯，舌中有一長約1 cm的縱向裂紋，舌質(zhì)淡紅，舌苔白、中部微膩，左脈弦微數(shù)，右脈弦細重按無力、關(guān)部尤甚。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎；中醫(yī)診斷：脅痛，膽氣不降、正氣虧虛證。治法：調(diào)補中焦降氣利膽。方藥：扶中降氣湯加減。處方：山藥30 g，白術(shù)20 g，黨參20 g，白芍15 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，苦杏仁6 g，法半夏9 g，厚樸3 g，藿香5 g。7劑，囑患者清淡飲食，每餐七分飽為宜，放松心情。2019年10月28日二診：患者訴右側(cè)脅肋部脹痛次數(shù)較前明顯減少，腹脹好轉(zhuǎn)，食欲未見好轉(zhuǎn)，神疲乏力減輕，睡眠一般，大便溏，小便尚可，舌苔較前變薄，左脈微弦，右脈較前柔和但仍不任重按。遂將上方黨參加至35 g，又加焦山楂10 g、雞內(nèi)金6 g、香附5 g再服7劑。2019年11月4日三診：患者訴脅痛明顯好轉(zhuǎn)，飲食明顯增多，未訴明顯腹脹不適，大便已成形，舌體較前縮小，齒痕減輕，舌中縱行裂紋較前變淺，舌苔薄白，左脈微弦，右脈重按較前有力。上方加生地黃15 g、當歸10 g、桃仁4 g，再服10劑。后隨訪患者訴諸癥皆除。

按語：本案患者脅痛40余年，病程日久，加之形體消瘦、神疲納差，故此時患者以正氣不足為主要矛盾。眼瞼屬“五輪學說”之肉輪，青又為肝木之本色，故眼瞼水腫伴顏色泛青乃肝木橫逆克脾土之明證。舌體中部候中焦脾胃，舌中裂紋明顯乃脾陰虧虛之征象，舌體胖大乃脾氣虛水盛之征象，舌中苔白膩乃濕阻中焦之外現(xiàn)，故此時治宜補脾利濕調(diào)中氣。對于補脾藥藥性選擇，《素問·刺法論篇》曰：“欲令實脾，宜甘宜淡。”補脾陰之法以清代陳修園的論述最為精辟，“脾為太陰，乃三陰之長，故治陰虛者，當以滋脾陰為主，脾陰足，自能灌溉諸臟腑也”。謝教授治療脾陰不足常喜用山藥、茯苓、白扁豆等甘淡之品，治療脾氣不足喜用黨參，因其平補而不助邪，《本草正義》對黨參的評價最為貼切：“健脾運而不燥，滋胃陰而不濕……鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊……尤為得中和之正，宜乎五臟交受其養(yǎng)，而無往不宜也。”[9]本案患者脅痛以右側(cè)為甚，故在健脾同時應(yīng)加少許中藥以降肺胃之氣，苦杏仁既開水之上源又可使肺氣右降，法半夏調(diào)中焦樞機和胃降逆使胃氣下行亦可助肺氣下行，藿香化濕醒脾使脾氣振奮，厚樸用量最少，意不在行氣而在通陽以助水濕排泄，正如葉天士所說“厚樸多用則破氣，少用則通陽”，故只用3g。二診患者正氣稍足但食欲仍欠佳，故加少許香附疏肝理氣，再加既能開胃消食又兼有化瘀通絡(luò)之功的焦山楂、雞內(nèi)金，同時加大黨參劑量以達到化瘀理氣又不損傷人體正氣的目的。三診患者脾胃運化之功已基本無礙，故加生地黃、當歸滋養(yǎng)肝陰，此時正氣已復(fù)，亦加少許桃仁活血化瘀，故可放膽應(yīng)用。

3 結(jié)語

謝教授治療脅痛之法博采眾長，于古法之中亦有創(chuàng)新，臨床審證細致入微，遣方用藥調(diào)理清晰，治療脅痛以“辨虛實-審部位-調(diào)中焦”之法貫穿始終。筆者將謝教授治療脅痛的經(jīng)驗加以總結(jié)，希望為臨床中醫(yī)治療脅痛開拓思路。

[1]張伯禮,吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2017:329.

[2]鄧舟,趙青,黃育華.淺析清代名醫(yī)葉天士診治脅痛的辨證論治特點[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2019,29(3):248.

[3]時昭紅,呂賓,杜念龍,等.脅痛中醫(yī)臨床實踐指南[J].中醫(yī)雜志,2020,61(4):361-368.

[4]劉禮劍,楊成寧,黃曉燕,等.從厥陰病論治脾胃肝膽疾病[J].河南中醫(yī),2017,37(7):1234-1237.

[5]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:33.

[6]黃元御.長沙藥解[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2017:75.

[7]倪朱謨.本草匯言[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2005:217.

[8]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:430-438.

[9]張德裕.本草正義[M].程守禎,輯校.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:14.

Preliminary Discussion on Professor Xie Jun’s Experience in Distinguishing and Treating Hypochondriac Pain

JI Nan1,Instructor: XIE Jun2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. Hengyang City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hengyang 421001, China)

Hypochondriac pain is a common clinical symptom, and is a subjective feeling of patients, which can be seen in a variety of clinical diseases. Because modern medicine contains a wide range of hypochondriac pain, it is often difficult to diagnose, and the condition is easy to be repeated, which seriously affects the quality of life of patients. TCM has a long history and rich experience in the treatment of hypochondriac pain, and its curative effect is definite. Professor Xie Jun has his own unique syndrome differentiation method and medication experience in the treatment of hypochondriac pain. He uses the method of “distinguish the deficiency and excess-examination site-regulate middle-jiao” throughout the treatment, and has achieved good results in clinical practice. This article summed up his treatment experience and collected a medical case of treating hypochondriac pain, in order to share with the people in the same field.

hypochondriac pain; experience of famous doctors; syndrome differentiation and treatment; Xie Jun

冀南,謝軍.謝軍教授辨治脅痛經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥圖書情報雜志,2022,46(4):49-51,55.

R249.2/.7

A

2095-5707(2022)04-0049-03

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.04.010

冀南，E-mail: 1292063943@qq.com

通訊作者：謝軍，E-mail: 2663708@qq.com

（2021-08-04）

（2021-12-06；編輯：孫海舒）