劉鑫治療肺結節臨床經驗

唐藝娜，鄭鑫鎣，湯宏婷，黃艷，彭果然，薛曉，指導：劉鑫*

劉鑫治療肺結節臨床經驗

唐藝娜1，鄭鑫鎣1，湯宏婷1，黃艷2，彭果然2，薛曉2，指導：劉鑫2*

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.南華大學附屬第一醫院，湖南 衡陽 421001

肺結節是通過影像學檢查并結合臨床表現、病史、相關實驗室檢查等進行診斷，中醫學對于肺結節的相關記載很少，現代醫家常常把肺結節歸屬“咳嗽”“肺積”等范疇來進行治療。劉鑫教授結合多年臨床經驗，從患者的臨床癥狀出發，結合四診，辨證論治，個性化用藥，現將劉鑫教授治療肺結節的臨床經驗進行歸納分享。

肺結節；中醫藥；名醫經驗；劉鑫

肺結節是指通過影像學檢查出的肺內直徑≤ 3 cm的類圓形或不規則形病灶，可分為單發或多發、良性或惡性肺結節等[1]。大多數肺結節患者沒有明顯癥狀，或表現為咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。臨床上依據結節的性質確定治療方案，惡性肺結節應盡早手術，其他一些無法定性的肺結節，可通過定期隨訪觀察結節變化，采取不同的治療方案。中醫治療具有一定優勢，可明顯減輕患者的臨床癥狀，縮小或消除肺結節，避免部分患者手術治療。劉鑫教授是湖南省第四批名中醫，從事中醫藥臨床工作數十載，熟讀中醫經典著作，強調舌脈象的重要性，擅用經典方藥，臨床治療肺結節療效顯著。

1 病因病機

《素問·五臟生成論篇》記載“諸氣者，皆屬于肺”，體現了肺主氣、司呼吸的生理功能，肺通過呼吸吐納，完成氣體交換，在一升一降之間，調節全身氣機，保證臟腑正常運行?！夺t學實在易》記載“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣”[2]，體現了氣在肺內升降出入，從而促進氣的生成，促進全身氣機調暢，推動機體臟腑氣血津液輸布代謝正常運轉，肺氣得宣則臟腑經絡之氣亦調暢，使全身臟腑緊密聯系為一個整體[3]。由于外感六淫邪氣、情志失調、勞逸失度等，導致肺的氣機失調，影響全身臟腑的正常生理活動，痰飲、瘀血等病理產物形成聚積。正如朱丹溪提出的“百病皆由痰作祟”，《血證論·吐血》亦有“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”[4]，痰飲、瘀血等不僅是病理產物，還能作為病因進一步影響臟腑氣機[5]。劉鑫教授認為，肺結節的基本病機為氣郁、痰瘀郁毒壅結于肺絡形成結節，日久耗傷人體正氣，為虛實夾雜之證，病位在肺，與肝脾腎相關。在臨床治療肺結節的過程中，對患者的舌脈象及整體情況進行辨證論治，為中醫治療肺結節提供了新思路。

2 辨證論治

2.1 行氣解郁，降氣化痰

患者常因情志等因素導致肝氣郁滯，肝失條達，影響全身氣機運行，日久則導致病理產物堆積成結節，臨床常見胸悶、咽癢、咽中有異物感等癥狀。劉鑫教授常用柴樸湯治療，全方由柴胡12g、法半夏、黃芩、蘇葉、茯苓、大棗各10 g，白參、甘草各6 g，厚樸9 g，生姜13 g組成。方中柴胡疏肝理氣；法半夏、厚樸化痰，蘇葉行氣利肺，黃芩清熱，茯苓利水，人參、生姜、大棗扶正祛邪，諸藥合用，調理全身氣機，理氣化痰，使情志舒暢，癥狀緩解，疾病自和。有研究表明，柴樸湯中半夏、厚樸等藥物在小鼠抑郁模型中發揮出明顯的抗抑郁作用，同時還具有抗腫瘤、抗炎、提高機體免疫力等作用[6]。隨證加減：若患者氣滯痰阻日久，氣逆于上而引起咳嗽，加白前、桔梗、紫菀、苦杏仁、桂枝、白芍等宣肺止咳化痰之品。在臨床中發現肺結節患者多有情志因素困擾，易怒或情志抑郁，應從調暢氣機進行治療，調肝以理肺氣，緩解患者的臨床癥狀。

2.2 豁痰化瘀，解毒散結

肺結節患者辨證以氣滯、血瘀、痰阻等實邪積聚最為多見。患者臨床常見伴或不伴咳嗽咳痰、胸部脹痛、舌淡紫、苔黃膩、舌下脈絡迂曲等表現。劉鑫教授常用血府逐瘀湯合桑貝小陷胸湯或溫膽湯、連樸飲、葦莖湯等進行臨證化裁，方由桃仁、川牛膝、川芎、枳殼、苦杏仁、桔梗、炙紫菀、百部、白前、法半夏各10 g，當歸、赤芍、生地黃各15 g，柴胡6 g，桑白皮、石上柏、石見穿、浙貝母各30 g，黃連3 g，紅花、炒瓜蔞殼、甘草6 g組成。其中桃仁、川芎、紅花活血行氣化瘀，川牛膝引血下行，赤芍散瘀止痛，生地黃、當歸養血活血，桔梗、枳殼理氣寬胸，柴胡疏肝清熱解郁，石上柏清熱解毒，石見穿活血散結，炒瓜蔞殼清熱滌痰散結，黃連苦寒泄熱，法半夏化痰散結，桑白皮、浙貝母化痰，苦杏仁、炙紫菀、百部止咳化痰。隨證加減：若患者痰瘀互結日久，舌黯紫，舌下脈絡迂曲，加莪術、三棱、三七、姜黃等活血通絡之品；因痰瘀積聚致患者胸悶脹痛，加木香、川楝子、延胡索、郁金、青皮、荔枝核、山慈菇行氣化痰消積之品。有研究應用血府逐瘀湯合用葦莖湯治療肺炎性結節，結果顯示有效率為96%[7]，為血府逐瘀湯臨證加減治療肺結節提供依據。當肺結節患者病程日久，體內邪氣積聚于肺而成疾，臨床可見明顯的胸前區脹痛不適等情況，此時應用活血散結之品能進一步調節患者體質，減輕患者的痛苦，提高生活質量。

2.3 健脾益肺，疏補化痰

若患者體質虛弱，氣血不足，致肺脾兩臟虛損，脾運化功能失調，不化精微而化痰，痰飲內停，痰壅氣滯，氣滯肺氣失宣，臨床常出現咳嗽咳痰、神疲、脈弦滑等。劉鑫教授臨床多用香砂六君子湯合三子養親湯，方由白術20 g，白參、茯苓、陳皮、砂仁、云木香、干姜各10 g，法半夏12 g，芥子、紫蘇子、萊菔子各9 g，甘草6g，細辛5 g組成。方中白參、白術、茯苓補益脾氣，砂仁、云木香、法半夏、陳皮理氣化痰，芥子溫肺化痰散結，紫蘇子降氣化痰止咳，萊菔子消食導滯祛痰，細辛、干姜同用溫肺化飲。隨證加減：加石上柏、石見穿散結消腫、宣肺止咳，若患者痰熱內蘊，咳痰黏稠色黃，加浙貝母、桑白皮、紫菀。有研究采用香砂六君子湯合三子養親湯治療肺炎，結果顯示炎性指標下降可以減輕肺部炎癥改善患者的癥狀[8]。當患者久病體虛，氣血陽氣耗傷，有神疲乏力、咳逆氣短、舌淡、苔薄、脈沉細無力等表現者，劉鑫教授常用補肺湯合陽和湯治療，方中人參、黃芪益脾益肺，五味子收斂肺氣，熟地黃滋腎填精，紫菀、桑白皮消痰止咳，鹿角膠補腎助陽，麻黃散寒。有研究表明，補肺湯可以下調慢性阻塞性肺疾病大鼠模型中肺泡灌洗液中炎癥因子，表明補肺湯具有抗炎、改善肺功能的作用[9]。此治法多用于久病體虛或患者體質虛弱致病的情況，通過補益肺氣，并根據患者自身的情況加減用藥，扶助患者正氣，則全身氣血得以穩固，氣機調暢，疾病自和。

3 常用藥物

石上柏主要功效為清熱解毒，臨床藥理研究發現，石上柏主要化學成分是雙黃酮類化合物，具有抗炎、止咳化痰平喘等藥物活性[10]。石見穿主要功效為活血化瘀、散結消腫，臨床藥理研究表明石見穿含有多糖類、三萜類等多種活性成分，具有抑制腫瘤細胞增殖、參與免疫調節的功效[11]。肺結節種類繁多，中醫治療優勢以炎性結節等良性病變為主，藥物功效及臨床藥理研究[12]均表明，應用石上柏、石見穿可以縮小或消除炎性結節，發揮清熱解毒、活血散結的作用，能從西醫對癥治療及中醫辨證治療角度得到合理解釋。劉鑫教授將二藥作為治療肺結節的常用藥物，可在疾病早期使用，貫穿疾病全程，起到預防及治療作用。

4 驗案舉隅

患者，女，63歲。2021年5月17日初診：患者于2021年4月20日在南華大學附屬第一醫院體檢時發現肺部結節。胸部CT檢查結果顯示左肺上葉有磨玻璃密度結節，直徑約11 mm×6 mm?；颊咔皝碇嗅t科門診就診，自訴間發胸悶，無明顯咳嗽、咯痰，無鼻塞，無口干口苦，納欠佳，神疲，噯氣，寐差，小便可，大便稀，舌淡黯，苔薄黃，脈微弦細。中醫診斷：肺積（氣滯血瘀夾痰證）；西醫診斷：肺結節。中醫治法：活血化瘀、理氣化痰。方用血府逐瘀湯加味。處方：桑白皮30 g，浙貝母30 g，當歸10 g，柴胡10 g，赤芍15 g，川牛膝10 g，川芎6 g，紅花6 g，枳殼6 g，生地黃 10 g，桃仁10 g，桔梗5 g，甘草6 g，石上柏 30 g，石見穿30 g。7劑，每日1劑，水煎服，分2次早晚溫服。2021年5月24日二診：患者胸悶改善，晨起微有咳嗽，無咳痰，無口干口苦，精神一般，納一般，偶有惡心，夜寐較前改善，二便調，舌淡紫，苔薄中微黃，舌下脈絡稍瘀滯，脈沉。繼續服用上方。7劑，服法同前。2021年5月31日三診：患者無胸悶，無咳嗽，咳痰，無口干口苦，納差，神疲，夜寐一般，二便調，舌淡紫，苔薄微黃，脈滑。繼續服用上方。7劑，服法同前。2021年6月7日四診：患者復查肺部CT示肺結節縮小至7 mm×4 mm，現無明顯咳嗽、咳痰胸悶等癥狀，無口干口苦，納一般，神疲，噯氣，夜寐可，二便調，舌淡紫，苔薄微黃，脈弦滑。繼續予上方加山楂10 g。7劑，服法同前。2021年6月14日五診：患者無明顯不適，納寐可，二便調，舌淡紅，苔薄微黃，脈沉弦。方用桑貝小陷胸湯加葦莖湯7劑，服法同前。

此后患者改為間斷服用中藥調理體質，囑其定期隨訪進行胸部CT檢查。

按語：該患者由于瘀血痰阻于肺絡，阻滯日久形成結節。血瘀痰阻于肺絡，導致肺的生理功能失調，氣機阻滯，故患者自覺胸悶。方用血府逐瘀湯為主方，行氣活血化瘀，改善瘀血癥狀。查舌苔微黃，體內瘀血痰阻日久化熱，雖無咳嗽咳痰癥狀，予桑白皮、浙貝母清肺化痰散結防止疾病進一步進展，再加石上柏、石見穿清熱解毒散結。二、三、四診時，患者瘀血情況逐漸改善，但仍有瘀血癥狀，所以繼續服用血府逐瘀湯治療，納差加山楂以消食化積，兼有活血之功。通過四次診療，患者血瘀癥狀得到緩解，復查結果示結節較前縮小，表明中藥對該患者的治療有效。但體內仍有痰熱積聚，予桑貝小陷胸湯加葦莖湯以繼續改善患者體質，調暢全身臟腑功能，從而達到治療肺結節的目的。

5 結語

肺結節的診斷及治療方法不斷完善，門診患者臨床辨證以虛實夾雜最為常見，貫穿肺結節發展全程，強調應用行氣活血化痰的藥物。劉鑫教授主張在遵從肺結節西醫診斷的基礎上從舌脈象進行辨證，隨證用藥，調理患者體質，達到治療目的。中醫治療肺結節，通過辨證個性化的用藥治療，豐富了肺結節的治療手段?，F代醫家對肺結節的認識尚處于起步階段，辨治思想不盡相同，診療有待形成共識，從而規范中醫治療肺結節的流程，使中醫治療發揮更好療效。

[1] 周清華,范亞光,王穎,等.中國肺部結節分類、診斷與治療指南(2016年版)[J].中國肺癌雜志,2016,19(12):793-798.

[2] 陳修園.醫學實在易[M].北京:中國中醫藥出版社,2019:32.

[3] 蔡麗娜,吳世彩.從《醫道還元》探討肺主氣的樞機作用[J].新中醫,2019,51(7):301-304.

[4] 唐宗海.血證論[M].北京:人民衛生出版社,2005:134.

[5] 郭文娟,李俊蓮,張紅珍,等.論“血氣不和，百病乃變化而生”[J].山西中醫藥大學學報,2021,22(3):163-166.

[6] 林昶,楊長福,楊紅梅,等.半夏厚樸湯的現代藥理研究進展[J].貴陽中醫學院學報,2016,38(6):92-95,99.

[7] 袁銘.應用葦莖湯合血府逐瘀湯治療慢性肺炎性結節效果觀察[J].中國實用醫藥,2019,14(23):120-122.

[8] 黃力君,謝麗英,周志敏,等.三子養親湯合香砂六君子湯治療氣虛痰阻型卒中相關性肺炎的臨床研究[J].藥品評價,2021,18(14):865-868.

[9] 文秀華,王飛,蘇凱.補肺湯對COPD模型大鼠肺組織病理學及支氣管肺泡灌洗液炎性因子的影響[J].中醫臨床研究,2018,10(5):4-9.

[10] Felix W M.石上柏的化學成分及抗增殖活性研究[D].武漢:中國科學院大學(中國科學院武漢植物園),2021.

[11] 劉媛,錢榮康,錢榮華.石見穿及其提取物抗腫瘤的研究進展[J].現代中西醫結合雜志,2018,27(30):3417-3420.

[12] 潘彥賓,王宇立,駱瑩濱,等.基于均勻設計的蠲瘤散結方治療肺腺癌主效應中藥分析[J].中國中醫藥信息雜志,2022,29(6):87-91.

Clinical Experience of Liu Xin in Treating Pulmonary Nodules

TANG Yi-na1, ZHENG Xin-ying1, TANG Hong-ting1, HUANG Yan2, PENG Guo-ran2, XUE Xiao2, Instructor: LIU Xin2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang 421001, China)

Pulmonary nodules are diagnosed through imaging examination and combined with clinical manifestations, medical history, relevant laboratory examination, etc. There are few relevant records of pulmonary nodules in TCM. Modern doctors often attribute pulmonary nodules in the category of “cough” and “lung accumulation” for treatment. Based on years of clinical experience, Professor Liu Xin starts from the clinical symptoms of patients, combined with four diagnosis, and conducts syndrome differentiation and treatment and personalized medication. This article would summarize and share Professor Liu Xin’s clinical experience in the treatment of pulmonary nodules.

pulmonary nodules; TCM; experience of famous doctors; Liu Xin

唐藝娜,鄭鑫鎣,湯宏婷,等.劉鑫治療肺結節臨床經驗[J].中國中醫藥圖書情報雜志,2022,46(4):52-55.

R249.2/.7

A

2095-5707(2022)04-0052-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.04.011

國家自然科學基金（81873282）；湖南省科學技術廳省市聯合基金項目（2019JJ60033）；第七批全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作室（國中醫藥人數函[2022]76號）；湖南省名中醫工作室

唐藝娜，E-mail: 3288421398@qq.com

通訊作者：劉鑫，E-mail: 765779560@qq.com

（2021-11-30）

（2022-01-07；編輯：孫海舒）