COOK 球囊聯合人工破膜術在妊娠晚期引產中應用效果

高 靜， 張 然， 劉雪芹， 吳麗俠， 劉 洋， 張 超

石家莊市第四醫院1.產科；2.藥劑科；3.內科，河北 石家莊 050011

妊娠晚期引產是在自然臨產前通過藥物等手段使產程發動，達到分娩的目的，是處理高危妊娠的常用手段之一[1-2]。 引產成功的關鍵在于宮頸的成熟程度。 目前，促宮頸成熟的方法包括機械性、藥物性及兩種聯合應用的方法[3]。 有研究表明，COOK 球囊是一種安全有效、操作簡便的機械性促宮頸成熟方法[4]。 人工破膜術能夠加強宮縮、縮短產程、了解羊水的性狀，同時也可能導致臍帶脫垂、母體或新生兒感染、胎心異常、胎兒損傷等[5]。 本研究旨在探討COOK 球囊聯合人工破膜術在足月妊娠引產過程中的有效性及安全性。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018 年1 月至2021 年3 月石家莊市第四醫院收治的181 例孕產婦為研究對象。 納入標準:單胎、頭位、足月妊娠(妊娠≥37 周)；胎膜完整；有產科引產指征；宮頸Bishop 評分<6 分；陰道分泌物清潔度≤Ⅱ度。 排除標準:多胎妊娠；胎兒非頭位；死胎；存在明顯頭盆不稱；有感染征象；存在前置胎盤、低置胎盤、前置血管；隱性臍帶脫垂；既往有剖宮產史或其他子宮手術史；有嚴重內外科疾病、精神疾病；其他引產相關禁忌證。 根據撤除COOK 球囊后處理產方式不同將其分為A 組(n ＝91)和B 組(n ＝90)。A 組，年齡23 ~40 歲，平均(29.81 ±3.37)歲；孕周37.0 ~41.3 周，平均(40.15 ±0.96)周；胎次(1.08 ±0.27)次；引產前宮頸Bishop 評分(3.23 ±0.93)分。 B 組，年齡23 ~42 歲，平均(29.96 ±3.77)歲；孕周37.0 ~42.0 周，平均(40.28 ±0.95)周；胎次(1.18 ±0.41)次；引產前宮頸Bishop 評分(2.09 ±1.44)分。 兩組孕產婦一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。 本研究經醫院倫理委員會批準。 所有孕產婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 引產方法 完善各項檢查，行胎心監測及產科超聲檢查后，了解胎盤位置，通過陰道檢查進行宮頸Bishop 評分并評估陰道試產的可能性，確認孕產婦無引產禁忌證且Bishop評分<6 分后放置COOK 球囊(美國COOK 公司，國械注進20152663937)。 具體操作流程:孕產婦排空膀胱后取膀胱截石位，常規消毒后采用陰道窺器擴張陰道、顯露宮頸，輕柔放入COOK 球囊導管至宮頸管內口；注射器抽取20 ml、0.9%氯化鈉注射液從標有“U”的紅色閥中緩慢注入球囊，向外牽拉球囊導管使子宮球囊頂住宮頸管內口；注射器抽取20 ml、0.9%氯化鈉注射液從標有“V”的綠色閥中緩慢注入陰道球囊，使其位于宮頸管外口處；再次確認雙球囊位置，分別于宮頸內、外，取出窺陰器，向雙球囊繼續緩慢注入0.9%的氯化鈉注射液，每次20 ml，直至雙球囊內外總容積分別達60 ml、40 ml 為止；將導管末端固定于大腿內側，再次測量胎心率。放置期間觀察孕產婦的腹痛和陰道流血、流水、胎動等情況，對于不能耐受者、胎膜破裂者、胎心率異常者、臨產或宮縮過強者立即取出球囊，無上訴情況者于12 h 后取出雙球囊，行宮頸Bishop 評分。 A 組取出球囊后若無宮縮，給予靜脈滴注縮宮素，等待胎膜自然破裂。 B 組取出球囊后行人工破膜術，若破膜后1 h 無宮縮，給予低劑量縮宮素進行引產，取2.5 U 縮宮素并將其溶于500 ml 濃度為0.9%氯化鈉注射液，采用靜脈滴注方式給藥，初始給藥速度為8 滴/min，依據宮縮情況調整用量。 觀察產程及胎心變化，做好術前準備，以防出現胎兒窘迫、胎盤早剝、子宮破裂等情況需要行急診剖宮產。

1.3 觀察指標 主要觀察指標包括從引產開始后24 h 內陰道分娩率，從引產開始到分娩的時間間隔(引產時間)，引產到臨產時間。 次要觀察指標包括陰道分娩率，剖宮產率，產程時間，產后2 h 出血量，新生兒出生體質量，新生兒出生后1 min 阿氏(Apgar)評分及不良事件發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行分析。 計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦分娩結局比較 B 組陰道分娩率、24 h 內陰道分娩率高于A 組，剖宮產率低于A 組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組孕產婦分娩結局比較/例(百分率/%)

2.2 兩組孕產婦引產時間及產程比較 B 組引產時間、引產到臨產時間短于A 組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。 兩組第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間及總產程時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 見表2。

表2 兩組孕產婦引產時間及產程比較(±s，min)

表2 兩組孕產婦引產時間及產程比較(±s，min)

組別 引產到臨產時間 第一產程時間 第二產程時間 第三產程時間 總產程時間 引產時間A 組 1 497.59 ±716.94 47.65 ±233.07 47.65 ±26.71 7.93 ±4.81 534.57 ±266.89 2 035.06 ±716.30 B 組 1 215.41 ±652.44 451.71 ±195.76 55.35 ±36.13 9.18 ±5.70 529.68 ±231.29 1 745.09 ±677.88 t 值 －2.491 －0.541 1.486 1.431 －0.119 －2.528 P 值 0.014 0.590 0.139 0.155 0.905 0.013

2.3 兩組孕產婦及新生兒不良事件發生情況比較 A 組需要使用縮宮素的比例高于B 組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。 兩組產間發熱、胎兒窘迫比例，產后2 h 出血量，新生兒出生體質量，新生兒出生后1 min Apgar 評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 見表3。

表3 兩組孕產婦及新生兒不良事件發生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

引產是常見的產科干預措施之一[6]。 引產的成功率與宮頸成熟度呈正相關[7]。 宮頸成熟是一個復雜的過程，包括宮頸軟化、變薄、擴張，由母體生化環境、激素水平、炎癥反應、血管舒張變化、免疫環境等共同參與[8]。 目前，對于有引產指征的足月妊娠孕產婦，通常給予藥物性或機械性方法促宮頸成熟。 臨床常用前列腺素制劑進行藥物干預，代表藥物包括前列腺素E1 類似物(如米索前列醇)、前列腺素E2類似物(如地諾前列酮)[9]，其作用機制是通過增加宮頸中的炎癥介質，誘導宮頸重塑，在宮頸成熟中發揮關鍵作用[8]。

有研究發現，機械性促宮頸成熟與陰道應用前列腺素E2 在引產中同樣有效，而對于新生兒，機械性方法安全性更高，可降低胎心異常、子宮過度刺激、新生兒重癥監護病房入院的風險[10]。 機械性的方法包括單球囊、雙球囊、吸濕性擴張器(如海藻棒、人工合成品Dilapan-S)[11]。 其中，COOK 球囊是一種新型硅膠宮頸擴張雙球囊裝置，具有性狀穩定、操作簡單等特點，通過直接的機械壓力導致宮頸擴張，同時促進內源性前列腺素釋放，誘發宮縮，并促進基質分解，而且增加了對縮宮素和前列腺素的敏感性[12]。 但從應用COOK 球囊到成功分娩可能需要經歷較長的時限，在引產效果上未能達到理想目標。 有研究報道，較長的引產時間與產婦絨毛膜羊膜炎、產褥期感染及新生兒感染密切相關[13]。 人工破膜術采用人工方法使胎膜破裂，通過釋放前列腺素和縮宮素，進而誘發宮縮，并且破膜后可以直接觀察羊水顏色、性狀，便于產程觀察和處理，是妊娠晚期常用的引產方法[14]。Bostanci 等[15]研究發現，與期待治療相比，接受早期人工破膜術的孕產婦從引產到分娩的時間間隔中位數顯著縮短，24 h內陰道分娩率顯著增加，剖宮產率無統計學差異。

引產時間的增加會使孕產婦陷入焦慮情緒，影響成功陰道分娩信心，延長住院時間，增加經濟負擔。 本研究中，B 組引產時間、引產到臨產時間短于A 組，兩組孕產婦的產程比較，差異無統計學意義(P >0.05)，與顏明星等[16]研究結果一致。 這提示，COOK 球囊擴張聯合人工破膜術可有效縮短孕產婦的引產時間，尤其是縮短從引產開始到出現臨產征兆的時間，減少引產過程中的風險因素。 B 組孕產婦的24 h內陰道分娩率、陰道分娩率更高，使用縮宮素比例更低，與張燕等[17]研究結果一致。 本研究中，兩組孕產婦不良事件發生情況比較，差異無統計學意義(P >0.05)。 這提示，為了減少危險因素，如產間發熱、胎兒窘迫、產后出血、新生兒窒息等，引產前需要充分評估引產指征，操作過程中嚴格消毒，盡量降低陰道檢查次數，以減少不良結局的發生。

綜上所述，人工破膜術聯合宮頸雙球囊擴張有利于提高引產成功率及陰道分娩率，降低剖宮產發生率，且不增加孕產婦與新生兒的不良結局。 本研究存在一定的局限性:COOK 球囊促宮頸成熟后行人工破膜術，結合縮宮素可以縮短引產時間，但人工破膜術的時機及縮宮素給藥劑量仍存在爭議；此外，本研究納入孕產婦數量有限，有待后續研究設計改善。