神經內鏡經枕下乙狀竇后入路切除橋小腦角區腫瘤23 例臨床經驗總結

孫曉宇， 白 楊， 林 軍， 李心寧， 張啟巖， 楊秀寶， 馮思哲

1.北部戰區總醫院 神經外科，遼寧 沈陽 110016；2.本溪市中心醫院 神經外科，遼寧 本溪 117000；3.大連大學附屬中山醫院 神經外科，遼寧 大連 116001

橋小腦角區常見腫瘤為聽神經瘤和腦膜瘤，其位置深，有重要的血管和神經通過，解剖結構復雜，手術難度大，術后常伴并發癥發生。 神經內鏡技術作為神經外科成熟的技術體系，具有內鏡下視野寬闊、顯示解剖結構更清晰、更利于術者操作的特點[1]。 目前，手術全切除仍是有癥狀的橋小腦角區腦膜瘤預后良好的保證，而選擇簡便、安全、創傷小的手術入路方式是手術成功的關鍵。 北部戰區總醫院神經外科自2019 年3 月至2022 年1 月采用枕下乙狀竇后入路手術治療橋小腦角區腫瘤患者23 例，臨床療效較好。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組患者23 例，其中，男性13 例，女性10 例；年齡30 ~66 歲，平均年齡52.5 歲；病程6 ~73 個月，平均19 個月；腫瘤直徑3 ~5 cm，平均直徑(4.5 ±0.8)cm；臨床癥狀:頭疼5 例，頭暈12 例，面部感覺異常8 例，復視2 例，行走不穩5 例，聽力下降例5 例，吞咽困難2 例；體征:三叉神經受累3 例，錐體束征5 例，外展神經受累1 例，聽神經受累5 例，面神經麻痹8 例，小腦體征5 例，后組顱神經麻痹2 例。

1.2 手術方法 患者術前均行頭顱磁共振成像平掃及增強檢查，橋小腦角區腫瘤顯示大多為圓形或者類圓形，囊性，實性及囊實性表現。 術前影像學考慮為聽神經瘤的患者術中均行電生理監測，監測患側第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ顱神經。 患者均采取側俯臥位，頭架固定頭部并抬高。 內鏡顯示器置于術者視野正前方，氣動機械臂(德國Karl Storz 公司)固定于術者對側手術床架上。 患者術前行腰椎置管或者側腦室置管引流術，關閉引流管備用。 所有患者均采用改良的枕下乙狀竇后入路，即在乳突尖斜向上后跨過星點橫竇上1 cm，再拐向外下方的弧形切口，切口長約10 cm，開口向下。 于淺筋膜下分層分離胸鎖乳突肌、頭夾肌和二腹肌等，做直徑3 ~4 cm的圓形骨窗，顯露橫竇和乙狀竇后緣，避免開放乳突氣房。 若乳突氣房開放，關顱時用骨蠟嚴密封閉，再用自體肌肉貼附，縫合在硬腦膜上。 懸吊硬腦膜后再弧形剪開，打開夾閉的腰椎置管或腦室外引流管，釋放腦脊液40 ~50 ml后，顯著降低顱內壓。 置入神經內鏡(德國Karl Storz 公司，0°鏡頭)，鏡頭位置滿意后氣動機械臂固定。 從下至上逐步顯露橋小腦角區神經和血管，內鏡逐步向內深入。 以右側聽神經瘤患者為例，見圖1。

1.3 腫瘤切除標準 聽神經瘤術中行電生理監測[2]，切除程度參考?聽神經瘤多學科協作診療中國專家共識?[3]。 腦膜瘤切除程度根據Simpson 分級[4]。 其他腫瘤切除程度判斷標準:術中未見腫瘤殘留及術后磁共振成像檢查無腫瘤殘留的為全切除；術中內鏡下及術后核磁共振成像檢查發現超過90%的為次全切除；術中內鏡下及術后磁共振成像檢查證實低于90%的為大部分切除。

1.4 觀察指標 (1)面神經功能。 分別于術前和術后采用H-B 面神經功能分級[5]評估患者面神經功能，分為Ⅰ~Ⅵ級:Ⅰ級，功能正常；Ⅱ級，輕度功能異常；Ⅲ級，中度功能異常；Ⅳ級，中重度功能異常；Ⅴ級，重度功能異常；Ⅵ級，完全麻痹。 (2)手術相關并發癥。 記錄術后3 d 手術相關并發癥發生率，主要包括腦脊液鼻漏、顱內感染、切口感染、皮下積液，記錄病死率。 (3)臨床結局。 根據患者是否腫瘤復發或進展評估臨床結局。

2 結果

2.1 手術結果 本組患者手術時間120 ~300 min，中位時間180 min；住院時間7 ~10 d，平均8.5 d。 完全切除22 例(95.6%)，次全切除1 例(4.4%)。 術后病理證實腦膜瘤13 例，膽脂瘤2 例，聽神經瘤6 例，三叉神經鞘瘤1 例，血管母細胞瘤1 例。 術后面神經功能H-B 分級:Ⅰ級20 例，Ⅱ級2 例，Ⅲ級1 例。

2.2 近期療效及并發癥發生情況 本組患者無死亡。 所有患者中，癥狀和體征完全消失15 例，癥狀減輕6 例，顱神經損害同術前2 例；所有患者面神經解剖保留；術后新出現顱神經損害2 例，其中三叉神經損害1 例，面神經功能障礙2 例；術后無顱內出血和動眼神經損害；無腦脊液鼻漏、顱內及切口感染。

2.3 隨訪結果 隨訪3 ~22 個月，平均(11.0 ±0.4)個月。無后組顱神經障礙；出現永久面神經損害1 例；出現三叉神經障礙1 例和面神經障礙1 例，半年后完全恢復。 隨訪期間無腫瘤復發，無遲發性顱神經功能障礙。

3 討論

橋小腦角區是指由小腦、腦橋和巖骨(內耳道)組成的三角形空間區域，位于后顱窩的前外側[6]。 橋小腦角區腫瘤占所有顱內腫瘤的10%，聽神經瘤約占橋小腦角區腫瘤的70% ~ 80%，腦膜瘤約占橋小腦角區腫瘤的6% ~15%[7-8]。 橋小腦角區腫瘤臨床表現主要為腦神經功能受損和后顱窩壓力增高引起的小腦、腦干受壓[9-11]，一般血供豐富，供血動脈栓塞困難，常累及靜脈竇，手術難度大，術后并發癥多，病死率高[12-13]。 在全切腫瘤的基礎上，保留面、聽神經功能，最大程度地降低術后并發癥，減少復發率，是切除橋小腦角區腫瘤面臨的難題之一[14-16]。 隨著神經內鏡技術的發展，神經內鏡逐漸應用于橋小腦角區病變的手術治療，尤其是神經內鏡長鏡頭的出現，可使術者雙手有較大的自由度，配合氣動臂萬向固定，術中腰椎置管或者腦室外穿刺引流腦脊液，降低顱內壓，極大地增加了手術的便利性。

手術切除橋小腦角區腫瘤常采用枕下乙狀竇后入路[17-19]，該方式具有以下優勢:(1)此入路能充分顯露橫竇下緣和乙狀竇后緣，從而擴大手術范圍，減少對腦組織的牽拉[20]。 (2)通過該入路可以清晰地顯露橋小腦角區的后組顱神經、靜脈孔、面聽神經、內耳門等解剖結構。 (3)充分顯露腦干面，降低手術風險。 本組患者在切口選擇上沒有使用經典的耳后順發髻的直行切口，因為此切口需要用牽開器分開頭皮和頸部肌肉固定，牽開器高于頭皮表面，限制了鏡頭及術中雙手的位置和自由度。 因此，本組患者采用順乳突尖向后上到星點和橫竇上1 cm 再向內下方的弧形切口，用絲線牽拉固定，充分顯露橫竇和乙狀竇，使神經內鏡不受頭皮及骨緣影響，盡可能地增加操作空間，但此操作的缺點是易出現乙狀竇破損出血、空氣栓塞。 本組患者中，2 例患者出現乙狀竇破裂，用硬腦膜翻轉后完整修補，沒有造成不良后果。

操作空間對于神經內鏡下橋小腦角區腫瘤手術至關重要，可以通過以下方式實現。 (1)充分釋放腦脊液。 腫瘤3 ~4 cm 者，術前行腰椎置管；腫瘤>4 cm 者，術前行側腦室外引流術，防止腰椎置管引發的枕骨大孔疝。 兩者釋放腦脊液方法相同，均為緩慢釋放，釋放腦脊液的時間為懸吊硬腦膜后，待腦組織塌陷滿意后關閉引流，防止過度引流出現顱內血腫及積氣。 本組患者未刻意切除患者的小腦組織以擴大手術空間，神經內鏡下若行枕大池釋放腦脊液，需要調整鏡頭方向，自由度低于顯微鏡操作。 (2)內鏡置于橫竇和乙狀竇靠近橫竇側，必要時向上牽拉橫竇，增加手術操作空間。(3)操作從腫瘤后方向前，依次顯露后組顱神經、面聽神經、內聽道、三叉神經及巖靜脈，銳性分開。 對于較大腫瘤，應先內部減容，待腫瘤縮小后再離斷巖骨面或小腦幕的基底部血供。

與顯微鏡比較，神經內鏡具有一定的優勢:(1)增加術野面積，便于觀察腫瘤、神經及血管的解剖位置，增加聽神經的保留概率，本組所有患者面神經解剖均保留。 (2)可調整內鏡方向觀察橋小腦角區，做到無盲區、無遺漏，磨出內聽道口骨質后，對于內聽道內腫瘤切除更徹底。 (3)放大的影像在顯示器上更有利于術者操作，節省手術時間。 (4)術后并發癥少，復發率低。 神經內鏡下術中視野清晰，可以識別較小的血管，辨別出血點，術中無大出血，術后也無遲發性出血，且切除徹底，保證了術后腫瘤復發率較低。 (5)可明顯縮短患者住院時間，減輕經濟負擔，改善住院體驗。 但神經內鏡下手術也存在不足:(1)術中面對顯示器操作，鏡頭后方為盲區，進出器械的時要輕柔放緩，否則易出現副損傷。(2)術野空間狹小，鏡頭和器械有干擾。 (3)鏡頭可因霧氣或者血跡污染，需要反復沖洗，影響手術連貫性。 (4)鏡頭的視野與真實視野有差異，立體感差。 本組手術中，采用側俯臥位，抬高頭部，靜脈系統壓力低，開顱出血減少，巖靜脈也容易保留。 良好的體位配合腦脊液的釋放，保證了手術操作的空間。 僅使用吸引器和雙極牽拉，代替了腦壓板，減少了對小腦的牽拉損傷。 應用長款內鏡及氣動臂，不阻礙視野，保證內鏡位置的穩定性，便于操作。

對于聽神經瘤，電生理監測下切除腫瘤極大增加了腫瘤的全切率及面神經的解剖保留率。 聽神經瘤的大小與面神經功能保留率相關，腫瘤直徑為1 ~2 cm 時的面神經功能保留率為80% ~ 92%，而腫瘤直徑> 2 cm 時則為50% ~70%[21-23]。 本組患者面神經完全解剖保留，可能與術前篩選入組的聽神經瘤大小有關。

綜上所述，神經內鏡下經乙狀竇后入路切除橋小腦角區腫瘤具有明顯的優勢，可縮短手術時間，減少對血管神經的牽拉，提高腫瘤的全切率。