程控硬膜外間歇脈沖注入技術與連續硬膜外輸注用于產婦自控硬膜外分娩鎮痛比較研究

蔣 嫣， 柯善高， 王 芬， 吳 媛， 吳 燾， 周取升， 王美云

銅陵市婦幼保健院1.麻醉科；2.產科，安徽 銅陵 244000

腰-硬聯合阻滯是常用的分娩鎮痛方式，具有起效快、感覺阻滯均勻、改善骶部阻滯等優勢，不同硬膜外給藥方式會在一定程度上影響鎮痛效果和分娩結局[1]。 持續硬膜外輸注(continuous epidural infusion，CEI)的鎮痛效果平穩，CEI 聯合硬膜外自控鎮痛(patient epidural controlled analgesia，PCEA)目前已在產婦的分娩鎮痛中獲得廣泛應用，但通常比間斷給藥消耗的麻醉藥量更多，且會導致更多的運動神經阻滯[2]。 間斷規律給藥可使局部麻醉藥在硬膜外間隙均勻地擴散，但鎮痛作用終會消退，需人為推藥，因此鎮痛效果具有間歇性。 程控硬膜外間歇脈沖注入技術(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)與間斷規律的硬膜外注射類似，但注藥時間間隔更精確，擴散更均勻廣泛，且給藥壓力高、速度快，可產生更佳的鎮痛作用[3]。 目前，有關CEI 及PIEB在產婦分娩鎮痛中的比較研究仍較缺乏。 本研究比較PIEB與CEI 用于產婦分娩PCEA 的有效性與安全性，以期為分娩鎮痛模式的優化提供參考。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020 年4 月至2021 年8 月于銅陵市婦幼保健院分娩的104 例產婦為研究對象。 納入標準:(1)單胎、頭位妊娠，足月(孕周≥37 周)；(2)年齡20 ~40 歲；(3)美國麻醉醫師協會分級Ⅰ~Ⅱ級；(4)規律宮縮(宮口擴張2 ~3 cm)；(5)無椎管內麻醉禁忌及陰道分娩禁忌；(6)產婦鎮痛前后未使用鎮痛藥物。 排除標準:(1)高危妊娠，妊娠期糖尿病、子癇前期；(2)局部麻醉藥及阿片類藥過敏；(3)伴肝、腎并發癥及凝血功能異常；(4)因胎兒窘迫、活躍期停滯等原因中轉剖宮產手術；(5)有神經、精神類疾病史。 采用隨機數字表法將其分為PIEB 組與CEI 組，每組各52 例。 PIEB 組中，平均年齡(27.68 ±3.98)歲；平均體質量指數(23.74 ±2.03)kg/m2；平均孕周(39.21 ±0.74)周；平均宮頸擴張(2.22 ±0.35)cm；美國麻醉醫師協會分級:Ⅰ級23 例，Ⅱ級29 例。 CEI 組中，平均年齡(28.16 ±4.02)歲；平均體質量指數(23.95 ±2.18)kg/m2；平均孕周(39.08 ±0.81)周；平均宮頸擴張(2.31 ±0.32)cm；美國麻醉醫師協會分級:Ⅰ級25 例，Ⅱ級27 例。 兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義(P >0.05)，具有可比性。 本研究經醫院倫理委員會批準。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 產婦宮頸擴張<4 cm，宮縮規律且視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分>5 分時開始鎮痛。 進入產室，靜脈輸注林格液6 ml/(kg·h)，定時測量產婦心率、脈搏、血壓，監護胎兒心率。 取左側臥位，選擇腰椎L 或L間隙穿刺，進入硬膜外腔后，用25 G 腰穿針刺入蛛網膜下腔，見腦脊液流出后勻速注入舒芬太尼2.5 μg ＋0.75%羅哌卡因2 mg 共1 ml。 向頭端置入硬膜外導管3 cm，給予1.5%利多卡因3 ml，等待5 min 確認未誤入血管及蛛網膜下腔。 如果注射首次劑量10 min 后產婦VAS 評分>3 分則剔除此病例。 酒精涂擦法測試溫覺消失平面，待產婦溫覺平面達T10，VAS 評分<4 分時接電子鎮痛泵(ZZB-150 型)，鎮痛泵內裝有標準藥液100 ml。 標準藥液配置:0.75%羅哌卡因10 ml ＋舒芬太尼50 μg，用89 ml 生理鹽水稀釋為0.075%羅哌卡因和0.5 μg/ml 舒芬太尼的混合液100 ml。首次劑量60 min 后開始給藥。 PIEB 組給藥方案:脈沖輸注劑量10 ml/h，給藥速度6 ml/min，每小時給藥1 次。 CEI 組給藥方案:以10 ml/h 的速度持續給藥。 PCEA 劑量為10 ml(給藥速度1.5 ml/min)，鎖定時間15 min，最大給藥量30 ml/h。囑產婦VAS 評分>3 分時自行按壓自控按鍵給藥，分娩后1 h 停止給藥。

1.3 觀察指標 采用VAS 評分評估產婦鎮痛前(T0)、鎮痛后30 min(T1)、鎮痛后1 h(T2)、鎮痛后2 h(T3)和宮口開全(T4)時的疼痛程度。 比較兩組T0 ~T3 的胎兒臍動脈血流，包括脈波動指數(pulsatility index，PI)、阻力指數(resistance index，RI)血流收縮峰與舒張峰比值(S/D)。 比較兩組產婦首次按壓時間、按壓次數、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量。 比較兩組第一產程、第二產程、器械助產、會陰側切情況。 比較兩組產婦產后2 h、產后24 h 的出血量及新生兒出生1 min 與出生5 min 的阿氏(Apgar)評分[4]。 記錄兩組產婦的藥物不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據。計量資料用均數±標準差(±s)表示，比較采取方差檢驗，進一步兩兩比較采取LSD-t 檢驗；計數資料用例(百分率)表示，比較采用χ2檢驗。 以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦VAS 評分比較 兩組產婦T3、T4 時的VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。 兩組產婦T1、T2、T3、T4 時的VAS 評分均低于T0 時，差異均有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

2.2 兩組胎兒臍動脈血流比較 兩組胎兒T0、T1、T2、T3時臍動脈PI、RI、S/D 比較，差異均無統計學意義(P >0.05)。 見表2。

表1 兩組產婦VAS 評分比較(±s，評分/分)

表1 兩組產婦VAS 評分比較(±s，評分/分)

注:與本組T0 時比較，①P<0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 PIEB 組 8.53 ±1.77 1.33 ±0.33①2.07 ±0.46①1.52 ±0.32①1.74 ±0.46①CEI 組 8.41 ±1.85 1.27 ±0.31①1.99 ±0.41①3.14 ±0.55①3.32 ±0.60①t 值 0.337 0.011 1.287 18.359 24.769 P 值 0.736 0.992 0.201 0.000 0.000

2.3 兩組產婦麻醉藥用量比較 PIEB 組按壓次數、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量低于CEI 組，首次按壓時間長于CEI 組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表3。

2.4 兩組產婦分娩情況比較 PIEB 組第一產程長于CEI 組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表4。

表2 兩組產婦胎兒臍動脈血流比較(±s)

表2 兩組產婦胎兒臍動脈血流比較(±s)

組別PI T0 T1 T2 T3 RI T0 T1 T2 T3 S/D T0 T1 T2 T3 PIEB 組 0.74±0.12 0.72±0.13 0.70±0.10 0.69±0.11 0.52±0.08 0.50±0.07 0.48±0.09 0.49±0.10 2.09±0.27 2.03±0.28 1.99±0.31 1.97±0.27 CEI 組 0.73±0.14 0.69±0.11 0.68±0.09 0.70±0.14 0.50±0.10 0.49±0.08 0.51±0.12 0.50±0.11 2.11±0.29 2.01±0.30 1.96±0.34 1.94±0.30 t 值 0.391 1.270 0.970 0.419 1.126 0.678 1.803 0.485 0.364 0.351 0.470 0.536 P 值 0.697 0.207 0.334 0.676 0.263 0.499 0.074 0.629 0.717 0.726 0.639 0.593

表3 兩組產婦麻醉藥用量比較(±s)

表3 兩組產婦麻醉藥用量比較(±s)

組別 首次按壓時間/min 按壓次數/次 羅哌卡因用量/mg·h-1舒芬太尼用量/μg·h-1 PIEB 組 218.78 ±32.43 4.38 ±0.96 8.36 ±1.51 5.53 ±0.74 CEI 組 159.47 ±28.95 9.55 ±2.16 11.45 ±1.96 7.84 ±1.16 t 值 9.838 15.772 9.006 12.106 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組產婦產后出血量與新生兒Apgar 評分比較 兩組產婦產后2 h、產后24 h 的出血量及新生兒出生后1 min、5 min的Apgar 評分比較，差異均無統計學意義(P >0.05)。見表5。

2.6 兩組產婦不良反應發生情況比較 PIEB 組總不良反應發生率為25.00%(13/52)，與CEI 組的28.85%(15/52)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 見表6。

表4 兩組產婦分娩情況比較/例(百分率/%)

表5 兩組產婦產后出血量與新生兒Apgar 評分比較(±s)

表5 兩組產婦產后出血量與新生兒Apgar 評分比較(±s)

組別產后出血量/ml產后2 h 產后24 h新生兒Apgar 評分/分出生后1 min 出生后5 min PIEB 組 242.75 ±38.79 344.98 ±45.37 9.65 ±0.32 9.92 ±0.12 CEI 組 245.63 ±40.82 351.76 ±48.21 9.73 ±0.36 9.94 ±0.13 t 值 0.369 0.738 1.198 0.815 P 值 0.713 0.462 0.234 0.417

表6 兩組產婦不良反應發生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

硬膜外阻滯是一種理想的分娩鎮痛方法，國內外研究均證實其用于分娩鎮痛中具有以下優勢[5-6]:(1)低濃度局部麻醉藥減輕了對母嬰的影響；(2)給藥方便，可滿足整個產程的鎮痛需求；(3)羅哌卡因的應用可避免運動神經阻滯，對產程無影響；(4)產婦清醒，可參與分娩過程。 但硬膜外阻滯鎮痛起效慢，鎮痛效果不夠完善。 本研究兩組產婦均采用腰-硬聯合阻滯，經蛛網膜下腔注入小劑量阿片類藥以快速阻斷脊髓痛覺上行傳導通路，實現即刻鎮痛，同時減少硬膜外鎮痛藥用量，鎮痛完善，產婦無宮縮抑制。 有研究發現，腰-硬聯合阻滯的鎮痛效果會受到局部麻醉藥種類和濃度、藥物注射方式等因素的影響[7]。 國外研究表明，與CEI 相比，PIEB 在鎮痛效果方面更具優勢[8]。

本研究將PIEB 與CEI 用于產婦分娩鎮痛進行對比，在鎮痛方面，兩組鎮痛期間不同時間點的VAS 評分均低于鎮痛前，證明了硬膜外鎮痛的有效性；T3、T4 時PIEB 組的VAS評分明顯低于CEI 組，考慮原因為脈沖泵注射藥物的速度快、壓力大，藥物經椎間孔流向神經鞘后與脊神經根緊密接觸，使藥液在硬膜外腔中擴散更廣泛，阻滯更完善，鎮痛效果更可靠[9-10]。 有研究認為，CEI 給藥模式下藥液緩慢流至硬膜外腔，速度慢，在硬膜外腔的擴散范圍也有限，易出現脊神經阻滯不完善，因此CEI 鎮痛2 h 后的VAS 評分明顯升高[11-12]。 在產程方面，PIEB 組的第一產程長于CEI 組，考慮原因為脈沖式給藥的藥物擴散速度與范圍更大，鎮痛效果更佳，抑制了產程早期的內源性催產素分泌，因此第一產程較CEI 組延長。 進入產程后期，脈沖式給藥對催產素的抑制作用減弱，第二產程未受明顯影響。 此外，隨著產程進展，產婦的宮縮強度加強，接近宮口開全時疼痛最為劇烈，CEI 模式下產婦往往需多次按壓緩解疼痛，導致CEI 組的羅哌卡因與舒芬太尼用量較PIEB 組增加。 有研究認為，鎮痛完善有利于促進產婦宮頸松弛變軟，促進胎先露下降，從而減少器械助產與會陰側切[13-14]。 但本研究中，PIEB 組的鎮痛效果更為理想，而兩組器械助產與會陰側切率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與本研究樣本量偏小及不同體質對疼痛的耐受程度不同等因素有關。

臍血管是胎兒與胎盤連接的唯一通道，臍血流變化可直接反映胎盤功能，監測臍動脈血流可有效評估胎盤灌注與胎兒循環[15]。 本研究中，兩組胎兒臍動脈PI、RI、S/D 比較，差異無統計學意義(P >0.05)，提示PIEB 與CEI 給藥對胎兒子宮胎盤和臍帶血管阻力、胎盤血流量的影響較輕，胎盤灌注與胎兒循環情況良好，不會增加宮內缺血、缺氧風險[16-17]。 除產婦的鎮痛效果外，新生兒評價也是評價分娩鎮痛的重要標準。 有研究指出，部分阿片類鎮痛藥和局部麻醉藥可透過胎盤屏障影響胎兒神經功能和肌肉張力等[18-19]。 本研究所用的羅哌卡因母血蛋白結合力較強，且半衰期短，是安全性較高的局部麻醉藥物。 芬太尼是分娩鎮痛的常用阿片類藥，僅極少數新生兒臍靜脈血中可檢測極微量的芬太尼，對呼吸抑制影響較輕；而舒芬太尼較芬太尼的鎮痛作用更強、呼吸抑制更微弱[20]。 本研究中，兩組新生兒出生1 min 與5 min 的Apgar 評分較為接近，提示PIEB 與CEI 給藥模式對新生兒的影響較輕。 PIEB 組和CEI 組總不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P >0.05)，提示腰-硬聯合阻滯采用低劑量局部麻醉藥和阿片類藥物聯合用于誘導和維持，通過局部麻醉藥和阿片類藥協同鎮痛，強化鎮痛效果的同時減少了局部麻醉的藥毒性。 CEI 組雖然麻醉藥物使用劑量略高于PIEB 組，但不良反應未明顯增加，兩種給藥模式均有較高的安全性。 本研究存在一定的局限性，未進行運動神經阻滯的評價與比較，有待后續分析運動神經阻滯與感覺神經阻滯、器械輔助分娩的關系等。

綜上所述，與CEI 比較，PIEB 的鎮痛效果更理想，鎮痛藥用量少，且不良反應未增加，對新生兒影響小，是科學、有效的分娩鎮痛方案。