超聲引導聯合CT 掃描下雙極射頻脈沖調節治療難治性神經根型頸椎病效果

楊 旭， 徐幼苗， 董 蕊， 張志利

秦皇島市第一醫院 疼痛科，河北 秦皇島 066000

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是頸椎病中最為常見的類型之一，約占頸椎病的60% ~70%[1-3]。 由于CSR 主要由頸椎間盤、椎間關節退變導致相應節段神經受壓所致，目前，臨床上采取的藥物保守治療、理療等效果不佳，不能有效緩解神經受壓的癥狀。 有研究報道，頸神經根疼痛的常規原因主要為化學炎癥和機械壓迫，可采用經椎間孔入路類固醇注射法消除患者炎癥相關反應及各種細胞因子和趨化因子[4-6]。 但仍有部分患者治療效果差或無法耐受類固醇藥物的不良反應。 因此，針對保守治療或神經阻滯治療無效的難治性CSR，仍需探究新的有效治療方法。 近年來有研究發現，脈沖重復頻率的刺激背根神經節能夠有效治療頸神經根疼痛[7]。 但仍有部分CSR 患者對保守治療反應欠佳，甚至在接受過神經阻滯或脈沖治療后的仍會出現效果欠佳或有效但持續時間較短的情況。 本研究旨在探討超聲引導聯合CT 掃描下雙極脈沖射頻調節治療難治性CSR 的效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017 年1 月至2020 年6 月在秦皇島市第一醫院診治的120 例難治性CSR 患者為研究對象。納入標準:(1)符合CSR 診斷標準；(2)CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)證實頸椎間盤包容性突出但無游離，偏向患側，壓迫神經根出口處；(3)經保守治療或經椎間孔入路頸神經根阻滯緩解不理想；(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書。 排除標準:(1)X 線影像示椎體滑脫或失穩，椎體前后緣嚴重骨贅形成；(2)CT 或MRI 示單個或多節段間盤脫出、游離，巨大間盤突出或脫出，出現頸髓受壓變性，合并嚴重頸椎管狹窄或局限性狹窄；(3)懷孕或哺乳期女性；(4)突出間盤鈣化、骨化，后縱韌帶或黃韌帶骨化，椎間孔骨性狹窄；(5)存在嚴重心、肝、腎、肺等重要器官嚴重功能障礙；(6)椎間盤高度減少2/3 或嚴重變性或出現真空；(7)合并脊柱腫瘤；(8)存在神經、精神系統疾病，無法配合治療及檢查；(9)思想負擔較重、懼怕手術，有嚴重心肺疾病、凝血功能障礙，高血壓控制不佳；(10)短頸且肥胖，導致穿刺困難；(11)拒絕本研究或因其他原因終止本研究。 將患者隨機分為雙極脈沖射頻組、單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，每組各40 例。 雙極脈沖射頻組中，男性18 例，女性22 例；平均年齡(63.2 ±6.8)歲；平均病程(3.6 ±1.5)年；平均體質量指數(25.1 ±3.5)kg/m2。 單極脈沖射頻組中，男性19 例，女性21 例；平均年齡(64.6 ±7.0)歲；平均病程(3.8 ±1.8)年；平均體質量指數(25.2 ±3.4)kg/m2。 硬膜外阻滯組中，男性19 例，女性21 例；平均年齡(63.8 ±6.6)歲；平均病程(3.7 ±1.6)年；平均體質量指數(25.3 ±3.3)kg/m2。 各組患者的性別、年齡、病程、體質量指數比較，差異均無統計學意義(P >0.05)，具有可比性。 本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 雙極脈沖射頻組:指導患者取俯臥位，采用PHILIPS 彩色超聲儀，選用3 ~12 MHz 高分辨率線性探頭，探查頸椎目標椎間孔。 在超聲引導下將兩根射頻針(長10 cm、裸端5 mm，22G，美國考茲曼)分別穿刺至前后結節間暗區神經節處偏頭側和偏足側。 見圖1。 CT 掃描驗證針尖位于椎間孔上1/3 后方即椎間孔外口，兩針尖距離符合要求(針尖距離<1 cm 但不相互接觸)。 穿刺到位后置入射頻電極連接射頻儀(Cosman RF-G4，美國考茲曼)，感覺測試用50 Hz、0.4 V 以內能誘發原病變區域異感，運動測試用2 Hz、1 V 以內未誘發肌肉局部抽動，提示射頻針位置滿意。 見圖2。開啟雙極脈沖射頻模式，參數設置為2 Hz、20 ms、42℃和240 s。 治療2 個周期，周期間隔15 s(共480 s)。

圖1 超聲引導下射頻針到達神經根附近影像

單極脈沖射頻組:操作方法及流程同上，采用超聲引導穿刺、CT 掃描驗證針尖位置，單根射頻電極到位后，完成測試，位置準確無誤后，開啟單極脈沖射頻模式，參數設置為2 Hz、20 ms、42℃和240 s。 治療2 個周期，周期間隔15 s(共480 s)。

硬膜外阻滯組:給予硬膜外注射鎮痛治療，患者取俯臥位，在超聲引導下選擇C7-T1 棘突間隙中心位置作為穿刺點，局部麻醉，CT 下驗證置入內帶鋼絲的導管至責任椎間盤水平患側側間隙，回抽無血、無腦脊液，給予鎮痛液配方:2%利多卡因1 ml ＋復方倍他米松注射液1 ml(含有二丙倍他米松5 mg 及倍他米松磷酸鈉2 mg) ＋甲鈷胺500 μg ＋生理鹽水1 ml，共3 ml。

圖2 CT 三維成像雙極射頻穿刺針椎間孔影像

1.3 觀察指標 (1)療效評價:于治療后3 個月根據改良版MacNab 標準評估各組患者的治療效果，其中，癥狀消失，運動無受限，可進行工作和活動為優；偶有癥狀發作，職業行為無受限，無須藥物為良；癥狀有所緩解，間斷性發作，限制日常活動，需要藥物緩解為可；癥狀無緩解，存在藥物濫用情況為差。 (2)疼痛程度評估:分別在治療前1 d，治療后1 周、3 個月采用疼痛數字評分法(numeric rating scales，NRS)評定患者的頸椎疼痛程度，其中，0 分表示無痛，1 ~3 分為輕度疼痛，4 ~6 分為中度疼痛，7 ~10 分為重度疼痛。 (3)紅外熱成像儀檢查:選擇2.5 m ×3.0 m 面積的室內，調節室溫為22℃~27℃，相對濕度40% ~60%，保持室內空氣無對流?；颊哂谑軝z前休息20 min 左右，受檢部位裸露5 min，采用紅外熱像儀分別檢測患者雙側上肢的紅外熱成像溫度，并計算溫差。 (4)應用日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分評估頸椎病功能狀態，包括頸椎JOA 及下腰痛JOA 評分，其中，頸椎JOA 評分包括上肢活動功能、下肢活動功能、感覺功能及膀胱功能4 個部分，總分17 分，分數越低說明功能障礙越明顯。

優良率＝(優＋良)例數/總例數×100%

1.4 統計學方法 采用統計學SAS 8.2 軟件對數據進行處理。 正態分布的計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用LSD-t 檢驗。 計數資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者治療效果比較 雙極脈沖射頻組治療后臨床療效，優25 例、良11 例、可2 例、差2 例，優良率為90.0%(36/40)。 單極脈沖射頻組治療后臨床療效，優14 例、良12 例、可7 例、差7 例，優良率為65.0%(26/40)。 硬膜外阻滯組治療后臨床療效，優15 例、良8 例、可10 例、差7 例、優良率為57.5%(23/40)。 雙極脈沖射頻組的優良率明顯高于單極脈沖射頻組及硬膜外阻滯組，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

2.2 各組患者治療前后NRS 評分比較 治療后1 周及3 個月，雙極脈沖射頻組患者NRS 評分明顯低于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

2.3 各組患者治療前后JOA 評分比較 治療后1 周及3 個月，雙極脈沖射頻組患者JOA 評分明顯高于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表2。

2.4 各組患者治療前后雙側上肢紅外線熱成像溫差比較 治療后3 個月，雙極脈沖射頻組患者雙側上肢紅外線熱成像溫差明顯低于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表3。

表1 各組患者治療前后NRS 評分比較(±s，評分/分)

表1 各組患者治療前后NRS 評分比較(±s，評分/分)

注:與單極脈沖射頻組比較，①P<0.05；與硬膜外阻滯組比較，②P<0.05

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表2 各組患者治療前后JOA 評分比較(±s，評分/分)

表2 各組患者治療前后JOA 評分比較(±s，評分/分)

注:與單極脈沖射頻組比較，①P<0.05；與硬膜外阻滯組比較，②P<0.05

組別 治療前 治療后1 周 治療后3 個月單極脈沖射頻組 8.95 ±1.52 13.85 ±1.65 12.36 ±1.46硬膜外阻滯組 8.86 ±1.46 13.97 ±1.45 12.06 ±1.25雙極脈沖射頻組 9.03 ±1.26 15.64 ±1.29①②13.85 ±1.52①②F 值 0.141 14.884 18.374 P 值 0.866 <0.001 <0.001

表3 各組患者治療前后雙側上肢紅外線熱成像溫差比較(±s，溫度/℃)

表3 各組患者治療前后雙側上肢紅外線熱成像溫差比較(±s，溫度/℃)

注:與單極脈沖射頻組比較，①P <0.05；與硬膜外阻滯組比較，②P<0.05

組別 治療前 治療后3 個月單極脈沖射頻組 0.82 ±0.23 0.56 ±0.15硬膜外阻滯組 0.84 ±0.25 0.56 ±0.20雙極脈沖射頻組 0.85 ±0.26 0.40 ±0.14①②F 值 0.151 12.471 P 值 0.858 <0.001

3 討論

CSR 是指椎間盤突出、外側緣骨贅形成、鉤椎關節骨性增生肥大、椎間隙狹窄、黃韌帶的增厚及向椎管內形成褶皺等頸椎退變改變導致神經根管狹窄，從而引起一系列繼發性病理改變的病癥，臨床常見頸枕部、頸肩部手臂的麻木和放射性疼痛，可伴隨頸、肩、上肢活動受限，嚴重影響人們的生活質量及工作效率[6]。

頸部硬膜外阻滯是目前臨床上治療CSR 的常見方法[8-10]，但由于注射的藥物在硬膜外的后間隙，到達病變的神經根位置較為困難，因此，療效不盡人意。 隨著醫學技術的不斷發展，脈沖射頻因創傷小、并發癥少、不良反應小及鎮痛效果明顯等特點，在神經病理性疼痛治療中廣泛應用。 脈沖射頻可利用電流在神經根周圍形成高壓電場，通過脈沖刺激調節中樞神經的疼痛介質，改變神經髓鞘中的傳遞結構，抑制神經沖動，以達到減輕患者疼痛的目的。 有研究表明，脈沖射頻治療背根神經節、脊神經根或神經束疼痛效果較好，且減少高溫熱凝傷導致的感覺異常、肌力下降等不良反應[7]。 在治療過程中，脈沖射頻需在超聲或CT 引導下行經皮穿刺操作，但CSR 局部范圍可能較大，單極脈沖射頻治療范圍較小，而雙極脈沖射頻可以利用雙針產生更密集且面積更大的電場，更全面覆蓋背根神經節，使脈沖射頻作用效果和作用范圍大大提高；穿刺點周圍可能伴有重要血管，僅采用CT 檢查可能無法準確觀察血流動態，需要借助超聲加以配合[11-12]。 因此，本研究采用超聲引導聯合CT 掃描下射頻脈沖治療法進行相關分析。 本研究結果發現，雙極脈沖射頻組患者治療3 個月后優良率明顯高于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，JOA 評分明顯高于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，NRS 評分及雙側上肢紅外線熱成像溫差則明顯低于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，差異均有統計學意義(P<0.05)。 這提示，相較于單極脈沖射頻及硬膜外阻滯治療，雙極射頻脈沖可以更大程度上降低患者疼痛感，改善上肢活動功能，從而提高整體療效。

綜上所述，雙極脈沖射頻可以增加脈沖射頻的作用范圍，更好地涵蓋背根神經節所在區域，有效減輕CSR 患者的疼痛癥狀，可反復多次治療且無明顯不良反應，療效更佳且持續時間更久。