腹腔鏡根治術在Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者中的應用研究

謝勇 陳德鋒 胡林 伍達章 林藝強 黃劍 程俊波

（1 福建省泉州市中醫(yī)院 泉州 362000；2 南昌大學第二附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006）

胃癌是臨床發(fā)病率、致死率極高的一種惡性腫瘤疾病，早期胃癌是指癌組織浸潤于黏膜層與黏膜下層，未發(fā)生轉移的一種情況[1]，因此，胃癌早期治療尤為重要，可采用根治性手術進行治療，切除腫瘤病灶組織與轉移部位，改善預后。研究發(fā)現，傳統(tǒng)開腹手術對機體創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥風險較大，復發(fā)率高，整體療效欠佳[2]。而隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡根治術憑借創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢在早期胃癌治療中得到有效應用[3]，可有效清除病灶，極大的延長患者生存期。本研究主要就Ⅰ～Ⅲ期胃癌行腹腔鏡根治術對胃癌病人手術相關指標及糖類抗原 199（CA199）、糖類抗原 125（CA125）、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）的影響展開研究。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016 年1 月至2017年1 月于泉州市中醫(yī)院及南昌大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科接受手術治療的64 例Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者。納入標準：滿足《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[4]相關診斷標準；經病理檢查確診為胃癌；滿足手術治療條件；基礎資料完整；患者及家屬閱讀并簽署同意書。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學倫理會審批（倫理編號：2016032）。排除標準：患有急性上消化道出血、胃穿孔及其它惡性腫瘤疾病；術前或術中探查證實為Ⅳ期胃癌；合并免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病；患有嚴重精神疾病，喪失溝通能力；拒絕配合臨床檢查及術后隨訪者。參照隨機數字表法分成對照組與研究組，每組32 例。對照組男 20 例，女 12 例，年齡 42～65 歲，平均（54.39±8.36） 歲；腫瘤直徑 0.8～6 cm，平均（4.22±0.31）cm；術后 TNM 分期：Ⅰ期 5 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期 12 例。觀察組男 21 例，女 11 例，年齡43～66 歲，平均（55.02±8.84）歲；腫瘤直徑 0.7～6 cm：平均（4.43±0.42）cm；術后 TNM 分期：Ⅰ期 6例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組予以傳統(tǒng)開腹手術治療：協助患者調整至仰臥位，實施氣管內插管全身麻醉，于上腹部正中繞臍做切口，打開腹腔，顯露病灶，觀察是否發(fā)生轉移，按照胃癌治療指南行D2或D2+根治術，分離大網膜與結腸附著，分離結腸系膜前葉，結扎胃周動靜脈供血系統(tǒng)，清掃血管根部周圍淋巴結，切除病灶組織，采用吻合器吻合，根據腫瘤位置及浸潤情況行遠端胃切除（畢Ⅰ、畢Ⅱ）或全胃切除術，留置引流管，根據解剖結構縫合切口。觀察組予以腹腔鏡根治術治療：指導患者取平臥位，實施氣管內插管全身麻醉。于臍下做1 個長度為1 cm 的橫向切口，建立人工氣腹（10～12 mmHg），主穿刺孔建立在左側腋前線肋緣下2 cm 處，另于左側鎖骨中線平臍部位做副穿刺孔，分別選用12 mm 及5 mm 實施套管針穿刺，另外在左右兩側對稱位置各自做1 個長度為5 mm 的助手操作孔，緩慢置入腹腔鏡，探查腫瘤大小及具體位置，觀察有無發(fā)生轉移，并實施D2或D2+胃癌根治術，分離大網膜，向左離斷血管至脾曲，結扎胃網膜左血管及相應胃短血管，同時剝離橫結腸系膜與胰腺包膜組織，對胃結腸韌帶實施，精準結扎胃網膜右側血管，對幽門下淋巴結實施徹底清掃，最后再對胃右動脈進行結扎，斷離十二指腸，裸化肝總動脈及胃左血管等，對第七、八組淋巴組織實施清掃，關閉氣腹。另于上腹部正中建立1 個縱向切口（5～7 cm），將切口保護套置入腹腔內，切除病灶，結合胃組織殘留情況，使用畢Ⅰ、畢Ⅱ或全胃+Roux-en-Y 胃腸吻合術重建消化道，滅菌用水對腹腔進行徹底沖洗，直至腹腔完全干凈置入引流管，關閉腹腔。

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標。手術用時、切口長度、術中出血量、淋巴清掃數目。（2）血清腫瘤標記物水平。采用電化學發(fā)光法測定兩組術前、術后3 個月的酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測CA199、CA125；采用乳膠增強免疫比濁法測量兩組術前、術后3 個月的PGⅠ。（3）炎癥因子水平。采用酶聯免疫吸附法檢測兩組術前、術后3 個月的C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（4）術后并發(fā)癥總發(fā)生率。包括切口感染、幽門梗阻、吻合口瘺、腸粘連。（5）遠期生存率。對于Ⅱ、Ⅲ期胃癌術后均予以輔助化療，以術后復查與電話形式隨訪患者術后1、3、5 年的生存率。

1.4 統(tǒng)計學分析 選用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數據，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以（）表示，用獨立樣本t 檢驗，計數資料以%表示，用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清腫瘤標記物水平對比 術前，兩組血清腫瘤標記物水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 3 個月，觀察組 CA199、CA125 水平均低于對照組，PGⅠ水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組血清腫瘤標記物水平對比（）

表1 兩組血清腫瘤標記物水平對比（）

PGⅠ（μg/L)術前 術后3 個月對照組觀察組組別 n CA199（U/ml）術前 術后3 個月CA125（U/ml）術前 術后3 個月32 32 t P 71.33±9.57 70.25±9.36 0.456 0.650 48.24±5.46 35.83±3.75 10.598 0.000 60.24±4.27 61.18±7.24 0.633 0.529 45.24±4.25 41.22±3.86 3.961 0.000 30.42±6.45 31.25±6.53 0.512 0.611 49.62±3.88 58.18±3.46 9.314 0.000

2.2 兩組炎癥因子水平對比 術前，兩組炎癥因子水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，觀察組 IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎性因子水平對比（）

表2 兩組炎性因子水平對比（）

TNF-α（ng/L）術前 術后3 個月對照組觀察組組別 n IL-6（ng/L）術前 術后3 個月CRP（ng/L）術前 術后3 個月32 32 t P 36.76±4.12 37.65±4.05 0.108 0.915 25.77±3.18 18.92±2.82 9.117 0.000 12.32±3.49 12.15±3.71 0.189 0.851 9.19±2.77 6.45±2.02 4.521 0.000 31.25±5.48 32.15±5.52 0.655 0.515 11.47±1.58 8.36±1.03 9.328 0.000

2.3 兩組手術相關指標對比 兩組手術時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；相比對照組，觀察組術中出血量更少、切口長度更短、淋巴清掃數目更多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術相關指標對比（）

表3 兩組手術相關指標對比（）

淋巴清掃數目（枚）對照組觀察組組別 n 手術用時（min）術中出血量（ml）切口長度（cm）32 32 t P 191.24±26.23 190.17±25.82 0.164 0.870 140.25±12.36 108.43±10.85 10.945 0.000 8.72±1.15 5.31±1.04 12.368 0.000 25.45±5.66 28.33±4.32 2.290 0.025

2.4 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率對比 觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率對比[例（%）]

2.5 兩組遠期生存率對比 兩組術后1、3 年生存率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后5年生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組遠期生存率對比[例（%）]

3 討論

胃癌在我國各類腫瘤中發(fā)病率居首位[5]，每年約有17 萬人死于胃癌，占惡性腫瘤死亡總人數的1/4，且每年還會新增2 萬以上的患者，已嚴重影響到人們的生命安全。有報道稱，早期胃癌癥狀不明顯，具有較強的隱匿性，極易被忽視，但一經確診，病情多發(fā)展至中晚期階段，預后效果欠佳[6]。因此，早期胃癌的診斷與治療異常關鍵。目前，胃癌根治術是臨床治療早期及進展期胃癌最常用的手段，與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后并發(fā)癥及疾病復發(fā)風險低等多重優(yōu)勢，有助于改善預后[7]。

李榮發(fā)等[8]研究認為，腹腔鏡根治術作為胃癌微創(chuàng)手術的一種常用術式，借助腹腔鏡視頻放大作用，可將患者腹腔內臟器圖像清晰顯示在液晶屏幕上，有助于醫(yī)生準確辨別解剖結構，進行更加精細的手術操作，同時也可更加徹底的清掃胃淋巴結，對機體創(chuàng)傷及胃腸道功能干擾極小，還能明顯減輕患者術后痛感，有助于患者術后快速恢復，加之手術切口瘢痕小、術后并發(fā)癥少，得到臨床醫(yī)師與患者的高度認可。本研究采用腹腔鏡根治術治療的觀察組，在手術用時方面，與采用傳統(tǒng)開腹手術治療的對照組相比，未見明顯差異。主要是因為腹腔鏡根治術雖可準確定位病灶，快速清除病灶，但需建立人工氣腹，做主穿刺孔與多個操作孔，因此與傳統(tǒng)開腹手術相比，手術時間長短相差不大。在術中出血量、切口長度及淋巴清掃數量等方面，腹腔鏡根治術優(yōu)勢較為突出，相比與對照組，觀察組術中出血量較少，切口長度較短，淋巴清掃數目更多，說明腹腔鏡根治術可減輕患者機體損傷，提升病灶清除效果。此研究結果與郭曉磊等[9]研究一致，證實腹腔鏡根治術可減輕胃癌患者機體損傷，減少術中出血量，有助于患者術后快速康復。一方面，腹腔鏡根治術可精準定位病灶具體位置，在手術操作過程中可有效避免手術器械過度牽拉損傷到腹部神經及肌肉組織[10]，同時也有助于醫(yī)生更加清晰、快速的檢查、清除胃周圍血管及淋巴結的病變組織，減少對健康組織的損傷及術中出血量。另一方面，放大作用是腹腔鏡自帶功能，在手術過程中，即便通過較小的切口，也可清楚探查病灶，準確分離解剖層面，因此可明顯縮短切口長度。

CA199、CA125 是惡性腫瘤的重要標記物，在臨床評估胃癌手術療效及預后效果中具有較高的特異性[11～12]。當血清 CA199、CA125 水平異常升高，意味著機體腫瘤發(fā)生惡性病變的可能性較高。PG 作為胃蛋白酶前體，可根據免疫圓形與生化性質分成PGⅠ、PGⅡ。PGⅠ多源于胃底黏液細胞與主細胞，當胃粘膜萎縮、發(fā)生病變后，胃底腺體數量就會異常減少，PGⅠ水平也會隨之下降。說明PGⅠ與胃癌發(fā)展過程密切相關，是篩查胃癌病情高危癥狀的重要指標。本研究中，與接受常規(guī)開腹手術治療的對照組相比，選擇腹腔鏡根除術的觀察組患者，術后3 個月的CA199、CA125 水平明顯較低，PGⅠ水平顯著較高。此結果與崔正旅等[13]研究結果相似，對胃癌患者實施腹腔鏡根治術，可顯著降低CA199、CA125 血清腫瘤標記物水平。究其原因，腹腔鏡根治術有助于醫(yī)師更加清晰、詳細的探查胃管周圍血管及淋巴結情況，可顯著提升清除腫瘤組織效果，減少腫瘤標記物分泌，進而有效調整血清腫瘤標記物水平。

研究發(fā)現，腹腔鏡根治術可明顯減輕內臟組織機械性損傷，避免炎癥細胞活性過度激活，降低血清炎癥反應[14]。柏巍松、譚玉成等[15～16]報道稱，侵入性操作會促使機體產生不同程度的炎癥反應與氧化應激反應。IL-6、CRP、TNF-α 在炎癥反應中發(fā)揮著關鍵性作用，當機體發(fā)生氧化應激反應時，會促進其合成與分泌，進一步加重炎癥反應，激活炎癥細胞活性。本研究通過對比兩組患者術后3 個月的IL-6、CRP、TNF-α 水平，發(fā)現觀察組的炎癥因子水平較對照組更低，說明腹腔鏡根治術可減輕機體炎癥反應。與傳統(tǒng)開腹手術相比，切口短是腹腔鏡根治術的突出優(yōu)勢，可有效減輕機體損傷，手術過程中產生的炎癥及氧化應激反應也相對較輕，可明顯減少各類炎癥因子的釋放。

程川兵等[17]研究顯示，腹腔鏡根治術除可有效治療進展期胃癌，減輕患者應激反應以外，還可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，證實了腹腔鏡根除術治療進展期胃癌的安全性。而本研究為證實兩種手術方式的安全性與遠期療效，專門對兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后1、3、5 年生存率進行對比，發(fā)現觀察組術后發(fā)生并發(fā)癥的概率及術后5 年生存率較對照組均明顯較低，但術后1、3 年生存率對比未見顯著差異，提示腹腔鏡根治術的安全性與遠期療效均優(yōu)于對照組。此結論與馮偉靜等[18]研究相一致，均認為腹腔鏡根治術可有效提高胃癌患者的遠期生存率。一方面，腹腔鏡根治術具有創(chuàng)傷小、恢復快，對患者機體氧化應激反應、炎癥反應及胃腸道功能影響小等多種優(yōu)勢，因此可有效預防、減少術后并發(fā)癥；另一方面，腹腔鏡根治術與傳統(tǒng)開腹手術視野相比，具有放大作用，可更加徹底、精準的清除腫瘤組織，加之超聲刀凝閉作用，能夠有效避免淋巴清掃過程中發(fā)生淋巴腫瘤細胞脫落情況，因此可顯著提升胃癌患者術后的遠期生存率。另外，相比與傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡根治術有發(fā)生腫瘤轉移的可能，主要是由被腫瘤污染的器械造成切口污染或脫落的腫瘤細胞直接種植而引起的，因此在具體應用中，需不斷加強醫(yī)師的無瘤操作技術與腹腔鏡操作技術，以進一步縮短手術操作時間，精準切除病變組織，降低腫瘤術中種植轉移的風險。

綜上所述，腹腔鏡根治術可明顯減少胃癌患者術中出血量少，減輕機械性損傷，提高淋巴清掃效果，在降低血清腫瘤標記物水平，減輕機體炎癥反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，提高遠期生存率等方面也具有突出優(yōu)勢，值得臨床廣泛推廣與應用。