十二指腸-空腸憩室合并異位胰腺出血1例

高聰聰，馬曉璇

(中國人民解放軍空軍特色醫學中心醫學影像科，北京 100142)

患者男，58歲，間斷黑便半年余，外院多次便潛血陽性，血紅蛋白最低至60 g/L；既往“高血壓1級”病史10年。查體未見明顯異常。實驗室檢查：血紅蛋白71.0 g/L，凝血酶原時間13.3 s，D-二聚體393.0 ng/ml。小腸鏡于十二指腸水平段距幽門約20 cm處見直徑3.0 cm腫物，表面附著血痂及纖維蛋白，鉗夾腫塊見活動性出血，內鏡可通過。上腹部CT：空腸起始段管壁增厚并見軟組織密度影凸向腔內，邊界欠清，最大截面約2.9 cm×3.3 cm；增強掃描動脈期、靜脈期見腫物輕度強化，所覆黏膜明顯強化，腸腔局限性擴張，小腸周圍脂肪間隙清晰(圖1A、1B)；考慮十二指腸-空腸間質瘤？行腹腔鏡下小腸腫物切除術及十二指腸-空腸吻合術，術中見距屈氏韌帶遠端10 cm處空腸對系膜緣側壁直徑5.0 cm腫物凸出于腸壁，周圍網膜組織及腸管輕度粘連。術后病理：光鏡下見腸黏膜急、慢性炎細胞浸潤伴部分黏膜脫失，黏膜下血管擴張充血伴出血，部分腸壁固有肌層缺失、變薄，并見胰腺腺泡細胞(圖1C)。病理診斷：十二指腸-空腸憩室合并胰腺異位。

討論消化道出血常見原因包括消化性潰瘍、曲張靜脈破裂及胃腸道間質瘤破裂等。胃腸道間質瘤CT可見類圓形軟組織腫塊向腔內和/或腔外生長，增強后腫物實質部分呈輕-中度強化，故本例術前考慮為十二指腸-空腸間質瘤。十二指腸憩室CT多表現為腸腔內大小不一的類圓形囊袋狀影，內可見液平或混雜密度影，增強后輕-中度強化。異位胰腺好發于十二指腸區，多為寬基底病灶，向腔內生長，密度均勻，邊界尚清楚，實質部分強化程度及方式接近正常胰腺。胃腸液或膽汁可激活異位胰腺分泌的堿性胰蛋白酶；炎癥因子刺激下異位胰腺可能發生自溶而釋放內酶、活化彈力纖維酶，使血管彈力纖維溶解；異位胰腺組織逐漸增大，錯亂增長的組織結構與異位胰腺腺體存在交互作用；均可導致出血。臨床對不明原因黑便者可利用胃腸鏡結合CT等影像學方法進行篩查，發現十二指腸-空腸腫物時，除考慮常見腫瘤外，應慮及憩室及異位胰腺可能。最終確診有賴于病理學檢查。