細支氣管腺瘤臨床、CT及病理學表現

鄧燕芳，范明華，謝麗卿，賴發明，林 祺*

(1.福建醫科大學附屬龍巖第一醫院放射科，2.病理科，福建 龍巖 364000)

細支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)是少見的細支氣管上皮來源腫瘤[1]，術前易誤診為惡性腫瘤。本研究回顧性分析15例BA的臨床、CT及病理學表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年11月—2022年2月15例于福建醫科大學附屬龍巖第一醫院經術后病理證實的BA患者，男5例、女10例，年齡33～72歲、中位年齡53歲，術前均接受完整影像學檢查；記錄臨床表現及術后病理學資料。

1.2 儀器及方法 采用GE Discovery CT750、Revolution CT或Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機，囑患者仰臥，于其吸氣末屏氣狀態下進行掃描，范圍自胸廓入口至肺底。常規胸部CT平掃參數：管電壓120 kVp，管電流280～350 mAs，螺距1.2，層厚5 mm，層間距5 mm；之后分別以標準算法及肺算法重建薄層圖像，重建層厚0.625 mm，層間距0.625 mm。對10個較小病灶行局部高分辨率掃描，參數：管電壓120 kVp，管電流333 mAs，FOV 180 mm×180 mm，矩陣512×512或1024×1 024，螺距0.578，層厚0.625 mm，層間距0.3 mm。

1.3 圖像分析 將原始圖像導入后處理工作站，行冠狀位及矢狀位重建。由2名分別具有10年及20年胸部影像學診斷經驗的主治及副主任醫師以盲法單獨閱片，意見不一時經討論達成共識；觀察BA在肺窗(窗寬1 200 HU、窗位-600 HU)和縱隔窗(窗寬350 HU、窗位35 HU)薄層或高分辨率CT中的表現，記錄部位、類型、大小、密度及形態學特征，判斷是否存在分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征及空洞等。于軸位肺窗圖像病灶最大層面測量其CT值，并于三維重建圖像中測量病灶最大徑及其實性成分最大徑；重復測量3次，取均值作為結果，計算腫瘤實性成分比值(consolidation tumor ratio, CTR)，CTR=腫瘤實性成分最大徑/腫瘤最大徑。根據CTR將病灶類分為純磨玻璃結節(pure ground glass nodules, pGGN，CTR=0)、混雜磨玻璃結節(mixed ground glass nodules, mGGN,0

2 結果

2.1 臨床資料 15例BA中，1例訴胸痛，14例無明顯臨床癥狀；于鼻咽癌、乳腺癌隨訪中各發現1例，13例經常規體檢檢出(表1)。既往史中，惡性腫瘤史、吸煙史各2例。實驗室檢查顯示3例(其中1例伴不典型腺瘤樣增生)腫瘤標志物升高，分別為1例細胞角蛋白19片段(6.21 ng/ml)升高、1例糖類抗原72-4(9.15 U/ml)和癌胚抗原(5.37 ng/ml)及1例糖類抗原15-3(14.10 U/ml)和糖類抗原125(168.9 U/ml)升高。

15例均接受經胸腔鏡肺楔形切除術，5例同時接受縱隔淋巴結活檢或清掃術，未見淋巴結轉移；合并同側肺浸潤性腺癌、微浸潤腺癌及不典型腺瘤樣增生各1例。

2.2 CT表現 15例均為單發BA，3個病灶表現為SN，1個為pGGN，11個為mGGN(圖1～4)；位于左、右肺下葉各5個，右肺上、中葉各2個，左肺上葉1個；均位于外周帶，4個緊貼胸膜，11個與胸膜距離2～20 mm、中位距離8.10 mm；病灶最大徑6.15～24.04 mm，中位最大徑9.10 mm，其中14個最大徑≤11 mm；3個呈類圓形，12個形態不規則；10個邊界清晰，5個mGGN邊界模糊；CT值-553～47 HU，中位CT值-297 HU。15個BA中，14個可見分葉征，11個見毛刺征，空泡征、支氣管充氣征及胸膜凹陷征各見于3個BA，1個SN可見壁厚而內壁光滑的空洞。見表1。

表1 15例BA患者一般資料及病灶CT表現

2.3 病理學表現 光鏡下15例BA均未見異型細胞；12個可見由腔面細胞層及基底細胞層構成的特征性雙層細胞結構，其腔面細胞層(包括纖毛柱狀細胞、黏液細胞、Clara細胞及肺泡細胞)呈乳頭狀或腺腔樣生長，與基底細胞混合排列，伴不同程度炎性細胞浸潤，部分可見黏液潴留(圖4)。對11個病灶行甲狀腺轉錄因子(thyroid transcription factor-1, TTF-1)、天冬氨酸蛋白酶A(Napsin A)、蛋白63(protein 63, p63)，6個行細胞角蛋白7(cytokeratin 7, CK7)、蛋白40(protein 40， p40)，9個行細胞角蛋白5/6(cytokeratin 5/6, CK5/6)免疫組織化學染色，其中分別有11、11、10、4、4、4個呈陽性表達；10個行細胞增殖指數Ki-67檢測，陽性率為1%～5%。

3 討論

BA是少見肺部腫瘤。2018年，有學者[1]發現此類腫瘤的組織學特點與細支氣管黏膜上皮細胞自近端到遠端的連續性變化相對應，故將其統一命名為BA。目前臨床及影像科醫師對BA認識不足，術前誤診率較高。

BA多無明顯臨床癥狀，常于體檢時發現；本組僅1例因病灶與胸膜粘連而出現胸痛癥狀。BA好發于中老年人，男女比例相當[2]；本組男女比例為1∶2，且多數患者無吸煙史，并可與肺部惡性腫瘤并存。

BA好發于雙下肺外周帶，鄰近胸膜或緊貼胸膜[3]；CT可表現為SN、pGGN或mGGN，本組以mGGN多見，文獻[4]報道亦可見囊腔型及囊腫型。BA病灶一般較小，長徑多<2 cm。本組14個病灶最大徑<11 mm，與既往文獻[2，5]報道相符。BA形態多不規則，毛刺征及分葉征多呈陽性。CAO等[2]觀察 11例BA、63例肺原位癌及66例肺微浸潤腺癌CT表現，發現BA形態較肺原位癌和肺微浸潤腺癌更不規則，瘤肺界面模糊及空泡征提示BA可能大，且BA出現空泡征概率較高(10/11)；ZHENG等[6]報道，21例BA中， 8例可見空泡征。本組BA形態多不規則(12/15)，與上述報道[2]相符，但僅3例可見空泡征，可能與樣本量較少且結節類型多樣有關。病灶邊界是否清晰為鑒別肺良惡性腫瘤的依據之一，本組5個表現為mGGN的BA邊界模糊，有助于BA診斷。本組1個表現為SN的BA內部可見壁厚而光滑的空洞，病理學檢查顯示光鏡下見較多急慢性炎性細胞浸潤，提示形成空洞為BA合并感染后中心液化壞死物經支氣管排出所致。胸膜凹陷征在BA中并不常見，本組僅3例出現此征象。

病理學上，BA內部或周邊可見細支氣管及厚壁血管穿行，表明腫瘤與細支氣管關系密切；光鏡下見腔面細胞層及基底細胞層構成的特征性雙層結構為其典型組織學表現，腔面細胞由不同比例的纖毛柱狀細胞、黏液細胞、Clara細胞及肺泡上皮細胞組成，呈乳頭狀、腺腔狀或平坦型排列方式生長，伴不等量黏液[1，7-9]。細胞增殖指數Ki-67在BA一般呈低表達[8]，本組接受Ki-67免疫組織化學檢測的10個病灶的陽性率為1%～5%。ONISHI等[3]發現SN富含腫瘤細胞而黏液含量較少，pGGN或mGGN則富含大量黏液。蘇雷等[5]指出，相比表現為pGGN者，表現為mGGN的BA的Ki-67陽性率更高。此外，既往研究[8，10-11]表明，BA可出現多項驅動基因突變，如BARF、KRAS、EGFR、RET等，但尚無法確定其是否將發展為肺原位癌或浸潤性肺癌。目前認為BA生物學行為屬于良性，增長緩慢，可多年無明顯變化，術后無復發或轉移[4，8]。

BA需與以下肺部腫瘤鑒別診斷：①原位癌或微浸潤腺癌，均以pGGN為主，伴少量異質性或實性成分，形態相對規則，病灶邊界清晰[2]；②浸潤性腺癌，生長方式多樣，以mGGN和SN為主，病灶相對BA較大，形態不規則，伴毛刺征及分葉征，常見支氣管不規則擴張或截斷、血管集束征及胸膜牽拉凹陷，且瘤肺界面清晰[12]；③黏液性腺癌，以SN或mGGN多見，pGGN少見，主要呈圓形或斑片狀，可見分葉征、空泡征及支氣管充氣征，少見毛刺征，腫瘤細胞可分泌黏液，易向周圍播散形成衛星灶及淋巴結轉移[13-14]。

綜上，BA臨床、CT及病理學表現均具一定特征性。本研究的主要局限性：①為單中心回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②樣本量較小，而病灶呈多種類型，有待積累病例分別予以觀察。