經(jīng)腹腸道超聲診斷克羅恩病合并腸瘺及腸腔狹窄

顏麗華，駱小冬，劉 志，張妍琰，覃 輝，陳爍淳，李穎嘉*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.全科醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515)

克羅恩病(Crohn disease, CD)是病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病，可累及腸壁全層而發(fā)生潰瘍穿孔，并逐漸形成瘺管、蜂窩織炎及膿腫；準(zhǔn)確診斷腸瘺對(duì)內(nèi)科保守治療或外科手術(shù)干預(yù)CD至關(guān)重要[1]。影像學(xué)評(píng)估CD方法主要包括小腸X線造影及CT/MR小腸造影(CT/MR enterography, CTE/MRE)等。小腸X線造影存在輻射，且診斷敏感度有限，難以評(píng)價(jià)膿腫等腸腔外并發(fā)癥，特別是腸襻存在重疊時(shí)[2]。CTE及MRE為臨床評(píng)估腸道炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法[3]，歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(European Crohn's and Colitis Organization, ECCO)亦推薦以之診斷CD腹腔內(nèi)并發(fā)癥[4]；但因輻射問(wèn)題，CTE不宜于短期內(nèi)反復(fù)檢查，且其與MRE費(fèi)用均較高，臨床應(yīng)用受限。經(jīng)腹腸道超聲診斷CD的敏感度及特異度分別為75%～94%及67%～100%[5]。本研究與CTE及手術(shù)結(jié)果相對(duì)照，觀察腸道超聲診斷CD合并腸瘺的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年4月—2021年12月337例于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦CD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診的CD患者，男252例，女85例，年齡18～78歲，平均(33.7±7.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②接受經(jīng)腹腸道超聲及CTE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)碘對(duì)比劑及山莨菪堿過(guò)敏；②孕婦；③嚴(yán)重肝、腎功能不全。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 腸道超聲 由1名具有5年腸道檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲科主治醫(yī)生實(shí)施檢查。檢查前囑患者禁食4 h；予無(wú)明顯腸梗阻癥狀的腸腔內(nèi)氣體較多或體型肥胖患者口服2.5%等滲甘露醇溶液2 000 ml(將250 ml∶50 g甘露醇溶液與1 750 ml水混合，檢查前1 h開始、每15 min口服500 ml)。采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，9L-D及C1-6VN探頭，頻率分別為2～8 MHz及1～6 MHz。囑患者仰臥，采用高分辨率9L-D探頭依次掃查小腸及大腸；對(duì)體型肥胖者換用低分辨率C1-6VN探頭；難以識(shí)別乙狀結(jié)腸下段及直腸時(shí)，經(jīng)肛管注入100 ml少氣泡超聲耦合劑，并囑患者適當(dāng)充盈膀胱。詳細(xì)記錄病變腸壁的位置、厚度、回聲特征及層次結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察有無(wú)腸瘺(病變嚴(yán)重腸段的腸管周圍、腸與腸之間、腸與膀胱之間、腸與皮膚之間出現(xiàn)低回聲區(qū)或低回聲束，伴或不伴氣體強(qiáng)回聲，形成膿腫時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)液體)及腸腔狹窄[腸壁增厚、僵硬，管腔狹窄(直徑<1 cm)及近端擴(kuò)張(直徑>2.5 cm)，狹窄前段腸蠕動(dòng)亢進(jìn)][7-8]。

根據(jù)Limberg分級(jí)[9]評(píng)價(jià)腸壁厚度及其血管化程度：0級(jí)，腸壁正常；Ⅰ級(jí)，腸壁單純?cè)龊瘢虎蚣?jí)，腸壁增厚且出現(xiàn)較短血管；Ⅲ級(jí)，腸壁增厚且出現(xiàn)較長(zhǎng)血管；Ⅳ級(jí)，腸壁增厚且出現(xiàn)與腸系膜相連的長(zhǎng)血管。其中，Ⅰ及Ⅱ級(jí)提示腸壁炎癥處于緩解期，Ⅲ及Ⅳ級(jí)則提示腸壁炎癥處于活動(dòng)期；分級(jí)越高代表炎癥活動(dòng)性越強(qiáng)。

1.2.2 CTE 于腸道超聲檢查后1周內(nèi)行CTE檢查。對(duì)無(wú)明顯腸梗阻癥狀者囑其檢查前晚禁食，并于檢查前口服2.5%等滲甘露醇溶液2 000 ml、肌內(nèi)注射山莨菪堿20 mg。采用Philips Ingenuity CT掃描儀，囑患者俯臥，經(jīng)靜脈以4 ml/s流率注射100 ml碘佛醇后行全腹增強(qiáng)CT掃描，參數(shù)：管電流405 mA，管電壓120 kVp，層厚0.5 mm，重建層厚0.5 mm。由1名具有10年經(jīng)驗(yàn)的影像科副主任醫(yī)師評(píng)估病變腸管位置、觀察有無(wú)腸瘺及腸腔狹窄。

1.3 手術(shù) 由1名具有10年經(jīng)驗(yàn)的普外科副主任醫(yī)師評(píng)估有無(wú)腸瘺，并根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)將腸瘺分為腸-腸瘺、腸-系膜瘺、腸-膀胱瘺、腸-皮瘺及腸-腹膜后瘺[10]。

1.4 評(píng)估效能 評(píng)估超聲與CTE診斷CD合并腸瘺的一致性。對(duì)經(jīng)手術(shù)治療者以手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別評(píng)估超聲及CTE診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料。行Kappa一致性分析及McNemar精確檢驗(yàn)，以Kappa值≥0.80為一致性極高。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與CTE診斷CD合并腸瘺的一致性 337例CD中，超聲診斷腸瘺57例、CTE診斷腸瘺53例，二者共同診斷腸瘺48例(圖1、2)，其診斷一致性極高(Kappa=0.848，P<0.01)；該48例超聲均表現(xiàn)為病變處腸壁增厚、層次結(jié)構(gòu)不清，其中LimbergⅠ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)21例、Ⅳ級(jí)23例。

2.2 超聲及CTE診斷CD合并腸瘺的效能 337例CD中，34例接受手術(shù)治療，其中27例被證實(shí)存在腸瘺，包括腸-腸瘺12例(44.44%，12/27)、腸-腹膜后瘺6例(22.22%，6/27)、腸-系膜瘺5例(18.52%，5/27)、腸-膀胱瘺2例(7.41%，2/27)及腸-皮瘺2例(7.41%，2/27)。

以手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷CD合并腸瘺的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為92.59%、71.43%及88.24%，CTE分別為96.30%、71.43%及91.18%(圖3、表1)；二者診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(McNemarP>0.05)。

表1 超聲及CTE診斷CD合并腸瘺的效能(例)

2.3 超聲及CTE診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的效能 27例經(jīng)手術(shù)證實(shí)CD合并腸瘺患者中，18例同時(shí)合并腸腔狹窄，包括回腸狹窄13例及回盲部狹窄5例。

以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為88.89%、77.78%及85.19%，CTE診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均為88.89%(圖4、表2)；二者診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(McNemarP>0.05)。

表2 超聲及CTE診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的效能(例)

3 討論

腸瘺是CD的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，準(zhǔn)確診斷腸瘺對(duì)臨床制定治療方案及評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要[11]。CTE及MRE評(píng)估腸道病變及其并發(fā)癥的準(zhǔn)確率較高[5]，而對(duì)超聲診斷CD合并腸瘺的效能仍存在爭(zhēng)議，如有學(xué)者[12]認(rèn)為常規(guī)超聲診斷CD合并腹腔瘺的準(zhǔn)確率較低。本研究中，常規(guī)超聲可清晰顯示大部分CD、腸瘺及腸腔狹窄，且腸瘺常發(fā)生于CD病變腸壁明顯增厚、回聲減低、層次結(jié)構(gòu)不清及血供異常豐富的部位，提示超聲檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)對(duì)此類腸段腸壁于縱切面及橫切面進(jìn)行連續(xù)掃查。本研究結(jié)果顯示，超聲與CTE診斷CD腸瘺的一致性極高(Kappa=0.848)；以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷CD合并腸瘺的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為92.59%、71.43%及88.24%。

多數(shù)CD患者需要接受手術(shù)治療的主要原因在于腸腔狹窄，其次是腸道穿透性病變及其他并發(fā)癥(如胃腸出血或腫瘤)[13]；狹窄導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力增加及上段擴(kuò)張為穿透性病變及并發(fā)癥的重要原因之一，故早期準(zhǔn)確判斷CD合并腸瘺患者是否同時(shí)合并腸腔狹窄至關(guān)重要。本研究27例經(jīng)手術(shù)證實(shí)CD合并腸瘺的患者中，18例同時(shí)合并腸腔狹窄，且狹窄均位于CD好發(fā)處——回腸及回盲部，與既往文獻(xiàn)[14]報(bào)道大致相符；以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中超聲診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為88.89%、77.78%及85.19%，表明超聲可較準(zhǔn)確地篩查高危CD患者，由此可大大降低CD合并腸瘺和腸腔狹窄患者因吞服膠囊內(nèi)鏡而致內(nèi)鏡滯留的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于合并腸瘺及腸腔狹窄的CD患者，需及時(shí)切除病變部位，以快速減輕炎癥、緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

本研究的主要局限性：①單中心、回顧性研究；②樣本中接受手術(shù)治療者較少；③腸道超聲診斷CD合并腸瘺及腸腔狹窄具有操作者依賴性，本研究對(duì)全部病例均由1名醫(yī)師實(shí)施單次超聲檢查，未能評(píng)價(jià)觀察者內(nèi)及觀察者間一致性；④腸道超聲難以顯示部分細(xì)小及隱匿性腸道瘺管；⑤超聲難以鑒別CD合并腸瘺與腸道惡性腫瘤浸潤(rùn)周圍組織，需結(jié)合病理結(jié)果明確診斷。

綜上所述，經(jīng)腹腸道超聲診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的效能較高，可媲美CTE。