肩胛舌骨肌及其伴行神經超聲表現

胡秀青，姜 輝，施曉琳，鄂占森*

(1.廣州中醫藥大學深圳臨床醫學院，廣東 深圳 518116；2.深圳市龍崗中心醫院超聲科，廣東 深圳 518116)

肩胛舌骨肌(omohyoid muscle, OM)呈條帶樣，包括上腹、中間腱及下腹，毗鄰諸多神經分支，可作為頸部淋巴結分區標志、用于修復口腔頜面部缺損及外科手術頸部填塞等[1-2]，但其位置及形態變異率較高。OM中間腱可根據形態分為以腱性結構為主的顯著型和腱肌混合的非顯著型。本研究觀察健康成年人OM及其伴行神經超聲特征，旨在為診療肩胛上區疼痛、頸部外科手術術前評估及指導超聲引導下神經阻滯治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2021年5月—10月招募60名健康成年志愿者、共120側肩頸部于深圳市龍崗中心醫院接受肩頸部超聲檢查，男30名，女30名，年齡21～58歲，平均(35.7±9.6)歲。納入標準：①雙側肩頸部發育正常、對稱；②無肩頸部疼痛或麻木；③無頸部外傷史。本研究獲醫院倫理委員會批準。受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率6～15 MHz。囑受檢者仰臥或取坐位，將探頭置于其左/右胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid muscle, SCM)中1/3處，由此向其下1/3處進行掃查，在顯示SCM短軸及OM中間腱非標準短軸切面時，將其中的SCM分為前、中、后區(圖1A)，記錄頭部中立位時OM中間腱中點的位置；之后旋轉探頭，顯示OM中間腱長軸切面，觀察中間腱形態，并記錄中間腱中點與SCM前、中、后區的關系(圖1B)；在中間腱長軸中點處向鎖骨方向旋轉探頭，顯示中間腱短軸及懸吊帶長軸切面。之后將探頭置于頸部左/右側環狀軟骨弓水平處，顯示OM上腹跨越頸動脈鞘切面；于頸部左后/右后側甲狀腺峽部中心點水平處顯示OM跨越膈神經切面；于左/右鎖骨中點處上方、呈內下外上方向、與水平線呈約45°角顯示OM下腹非標準短軸切面及胸長神經(long thoracic nerves, LTN)、肩胛上神經(suprascapular nerve, SSN)短軸切面；將探頭置于左/右OM中間腱至OM下腹起點(肩胛上切跡)的連線，觀察OM下腹長軸走行，將探頭固定于OM下腹起點處，僅偏移探頭入射角度，顯示OM下腹起點處長軸、SSN長軸及肩胛上動脈長軸切面。

1.3 觀察指標 記錄受檢者年齡、性別、OM中間腱位置，以及OM與頸袢、迷走神經、膈神經、臂叢、SSN和LTN的位置關系。

2 結果

2.1 OM中間腱超聲切面 120側中，83側OM中間腱為顯著型，超聲表現為強回聲帶(圖2A)；37側OM中間腱為非顯著型，表現為低回聲細帶，周圍為強回聲腱膜(圖2B)。60名受檢者中，53名(88.33%，53/60)雙側OM中間腱類型一致，7名(11.67%，7/60)不一致，見表1。OM中間腱多位于SCM中、后區深處； 56名(93.33%，56/60)OM中間腱中點位置相同、 4名(6.67%，4/60)位置不同；見表2。

表1 60名健康人120側OM中間腱類型

表2 60名健康人共120側OM中間腱中點位置

OM中間腱短軸及懸吊帶長軸聲像圖(圖2C)示強回聲腱膜包繞OM中間腱，且于OM中間腱下方融合呈帶狀，并向下附著于鎖骨，即懸吊帶。

2.2 OM上腹跨越頸動脈鞘超聲切面 OM上腹、胸骨甲狀肌及甲狀腺之間可見橢圓形低回聲，為OM上腹旁淋巴結；頸總動脈及頸內靜脈表面可見細條狀低回聲帶，為頸袢，其外周強回聲為神經束膜(圖3)。120側中，71側頸袢位于OM上腹的外下方或深處，后者更易識別；23側頸袢位于SCM與頸內靜脈之間，其中12側位于OM中間腱內側、11側與OM距離較遠而難以顯示于同一切面(6側位于OM上腹外側、5側位于OM中間腱或下腹內側)；26側超聲未能識別頸袢。

2.3 OM跨越膈神經超聲切面 OM于約甲狀腺峽部中心點水平跨越膈神經。60名受檢者中，13名頸橫動脈起源于鎖骨下動脈，于前、中斜角肌間穿行而不跨越前斜角肌，OM緊貼膈神經走行，膈神經內側有頸升動脈分支走行(圖4A)；47名頸橫動脈起源于甲狀頸干，環繞前斜角肌表面走行，頸橫動脈于OM與膈神經之間通過(圖4B)，若其位置較低或OM跨越前斜角肌位置較高，則類似于起源于鎖骨下動脈表現。

2.4 OM下腹非標準短軸及LTN、SSN短軸超聲切面 雙側120組超聲聲像圖中，102組該切面見OM下腹穿出SCM深處后跨越臂叢神經，繼續向外下方走行并跨越第2肋，該處臂叢上干發出的SSN走行于OM深處，前鋸肌前方見LTN，LTN前上方為SSN(圖5)；余18組則表現為OM下腹深處僅見SSN。

2.5 OM下腹起點處長軸、SSN長軸及肩胛上動脈長軸超聲切面 肩胛上動脈、SSN及OM下腹平行走行并穿過肩胛上切跡；SSN表現為條狀低回聲帶，肩胛上動脈表現為管樣無回聲區。見圖6。

3 討論

OM屬于舌骨下肌群，包括上腹和下腹，其間以中間腱相連。OM中間腱多見于SCM深處，主要分為顯著型和非顯著型，其位置及形態變異率較高，可因OM上、下腹變異而出現中間腱缺如等[3]。本研究觀察OM超聲表現。

超聲掃查OM時，需囑受檢者保持頭部中立，避免因頭頸部牽拉而影響觀察OM中間腱位置等。本研究中4名受檢者雙側OM中間腱位置不一致，且均表現為左側高于右側，可能與右手優勢有關。頸深筋膜于OM中間腱處不同程度增厚，包繞并固定中間腱，并在其內下方融合而形成懸吊帶，向下止于鎖骨或第1肋[4]；OM收縮時，懸吊帶可限制其移動范圍。本研究結果顯示，超聲可清晰顯示OM中間腱及懸吊帶，有助于診斷OM綜合征病因及神經阻滯治療時避免醫源性損傷OM中間腱。

OM毗鄰迷走神經、頸袢及膈神經等結構，但OM中間腱位置存在個體差異，以之作為標識尋找頸袢的準確性較低。上、下兩支頸袢于平環狀軟骨弓水平的頸動脈鞘前方及OM中間腱上緣處匯合。BELLIER等[5]提出，外科手術時，宜于OM上腹下緣約1 mm處尋找頸袢。KENT等[6]則認為頸袢位置變化較大，而根據周圍結構解剖判斷，其胸骨舌骨肌支位置相對固定，但未能以超聲觀察該神經。本研究發現，利用超聲于環狀軟骨弓水平、OM上腹的外下方或深處尋找頸袢更為便宜；于OM跨越膈神經切面可見膈神經走行于前斜角肌表面，表現為OM緊貼膈神經走行及OM與膈神經間隔頸橫動脈，但OM跨越膈神經的位置可因其中間腱位置不同而有所變化。

超聲可顯示OM下腹或中間腱于SCM后緣跨越前、中斜角肌及臂叢[7]，并有助于追蹤SSN和LTN起點及其走行[8-9]。本研究將探頭置于鎖骨中點處上方、呈內下外上方向并與水平線呈約45°角，可同時顯示LTN及SSN。有學者[8]報道，于鎖骨上窩掃查所獲聲像圖顯示SSN較肩胛上切跡處更加清晰，且該處SSN與表皮距離更短。SONDEKOPPAM等[10]提出，肩胛下肌平面腋神經阻滯聯合OM下腹平面SSN阻滯可作為肩關節鎮痛替代法。LTN阻滯則多于腋窩下前鋸肌平面進行[11]；采用24M高頻探頭可清晰顯示LTN出中斜角肌后走行于OM下腹深處[9]。CHANG等[12]發現，鎖骨上方處LTN內徑多小于其淺處的SSN。因此，經常規入路SSN或LTN阻滯受限時，可選擇鎖骨上窩OM下腹旁入路作為阻滯SSN或LTN的替代方法。肩胛上動脈起源于甲狀頸干，在頸后三角區為OM下腹供血；以OM下腹長軸為中心、偏移探頭入射角度可顯示SSN及部分肩胛上動脈長軸，OM、SSN及肩胛上動脈平行向后下方走行；行鎖骨上窩外側SSN阻滯時，需特別注意此處的血管結構。

綜上，OM中間腱超聲表現多為顯著型，OM伴行神經包括頸袢、迷走神經、膈神經、臂叢、SSN及LTN，表現各異，均位于OM深處。本研究樣本量小，且僅針對健康成人，有待后續加以完善。