電針聯合高壓氧治療脊髓損傷的Meta 分析

許驍瑋，方文超，錢佳微，徐園華，楊曉英

脊髓損傷（SCI）是由于各種致病因素引起的脊髓結構和功能損害，包括感覺和運動功能障礙，反射異常及大小便失禁等，給患者及家庭帶來的巨大心理壓力和經濟負擔。SCI 的治療以手術為主，輔以藥物、康復訓練等改善癥狀，但整體臨床療效仍然欠佳[1]。近年來，高壓氧（HBO）輔助治療已被證實可顯著減輕SCI 癥狀，具有一定的神經保護作用[2]；同時，研究表明祖國傳統針灸療法也具有抑制脊髓細胞凋亡、促進神經修復與再生的功能[3]。目前已有Meta 分析分別探討了針灸穴位刺激法及高壓氧對SCI患者的療效，但對于二者聯合治療SCI患者的臨床療效仍缺乏循證醫學證據支持。因此，本研究采用Meta 分析方法探討電針聯合高壓氧治療SCI 的療效，以期為SCI 患者的治療提供更多的循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過檢索 PubMed、Cochrane library、Embase、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫共6 個數據庫，收集有關針灸聯合高壓氧治療對脊髓損傷后運動及感覺功能干預效果的對照研究，檢索時限自建庫至2021 年6 月。中文檢索詞包括“針灸、針刺、穴位、電針、艾灸”，“高壓氧”，“脊髓”；英文檢索詞為“acupuncture、electric acupuncture、needle stimulation、acupoint、moxibustion”，“Spinal cord injury”，“Hyperbaric oxygen、Hyperbaric oxygenation”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究類型：國內外公開發表，研究電針聯合高壓氧輔助治療對SCI 療效的隨機對照試驗（RCT），語言為中、英文；（2）研究對象：≥18 周歲，符合SCI診斷標準，不限種族、性別及受傷原因；（3）干預措施：試驗組實施針灸聯合高壓氧治療，高壓氧壓力≥1.2ATA，每次干預時間30～120 min，在高壓氧艙進行治療時，無其他特殊干預措施；（4）結局指標：至少報道一項與運動或感覺神經功能相關的結局指標。

1.3 文獻質量評價及資料提取 2 名研究者分別獨立閱讀文獻題目及摘要，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀后決定是否予以納入。對于初步納入的RCT 研究，由2 名研究者根據Cochrane評價手冊提供的偏倚風險評估工具分別獨立進行質量評價并分級，如遇分歧，邀請第3 位研究者共同討論解決，本次研究僅納入質量評級為A 級與B 級的文獻，排除評級為C 級的文獻。對納入研究的一般資料、樣本量、干預措施、對照措施、結局指標等資料進行提取歸納。

1.4 統計方法 采用RevMan 5.3 軟件進行數據分析，對連續性資料選用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）分析，對二分類資料計算其相對危險度RR值，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。采用2檢驗并結合I2定量判斷異質性。當P ＞0.1，I2＜50%時，采用固定效應模型；當P≤0.1，I2≥50%時，提示研究間存在異質性，采用隨機效應模型，并通過亞組分型進一步尋找異質性的來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 最終納入6 篇論文，均為中文RCT 研究，其中1 項為三組對照[9]，為便于統計，僅納入其對照組的電針組數據用于Meta分析，其余均為兩組對照。本次研究共納入433 例患者，試驗組217 例，對照組216 例，文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 ASIA 運動評分 所有文獻均報告了ASIA 評價結果，對其中5 篇[5-9]進行Meta分析，結果顯示（MD=11.34，95%CI=3.73～18.94，Z=2.92，P=0.003），試驗組與對照組的ASIA 運動評分差異有統計學意義（P ＜0.05），各研究間存在異質性（P ＜0.00001，I2=94%），采用隨機效應模型，并進一步進行亞組分析，結果顯示以單純電針作為對照的2項研究[7,9]間存在異質性（P ＜0.00001，I2=98%），采用隨機效應模型，合并數據后顯示（MD=14.24，95%CI=－3.39～31.87，Z=1.58，P=0.11），表明電針聯合高壓氧治療與單純電針療法差異無統計學意義（P ＞0.05）；設置空白對照組的2 項研究[5-6]無異質性存在（P=0.35，I2=0%），因而采用固定效應模型，合并數據后顯示（MD=8.63，95%CI=2.72～ 14.55，Z=2.86，P=0.004），表明電針聯合高壓氧治療與空白對照對運動功能療效差異有統計學意義（P ＜0.05）。見圖1。

圖1 ASIA 運動評分比較森林圖及亞組分型

2.2.2 ASIA 刺痛覺評分 3 篇文獻[5,8-9]探討了ASIA刺痛覺評分，結果顯示各項研究存在異質性（P＜0.00001，I2=97%），隨機效應模型分析顯示（MD=12.17，95%CI=0.16～24.5，Z=1.93，P=0.05），表明電針聯合高壓氧組與對照組相比對刺痛覺障礙的療效差異無統計學意義（P=0.05）。見圖2。

圖2 ASIA 刺痛覺評分比較森林圖

2.2.3 ASIA 輕觸覺評分 3 篇文獻[5,8-9]報道了ASIA 輕觸覺評分，結果表明有異質性存在（P ＜0.00001，I2=95%），隨機效應模型分析結果為（MD=11.35，95%CI=2.08～20.61，Z=2.40，P=0.02），表明電針聯合高壓氧與對照組相比對輕觸覺障礙療效差異具有統計學意義（P＜0.05）。見圖3。

圖3 ASIA 輕觸覺評分比較森林圖

2.2.4 ASIA 感覺評分 2 篇文獻[6-7]報道了ASIA 感覺總評分，結果顯示異質性較低（P=0.21，I2=36%），固定效應模型分析顯示（MD=1.41，95%CI=1.05～1.78，Z=7.63，P＜0.00001），電針聯合高壓氧組與對照組的ASIA 感覺總評分差異有統計學意義（P ＜0.05）。見圖4。

圖4 ASIA 感覺總評分比較森林圖

2.2.5 總有效率 3 篇文獻[4-5,9]報道了總有效率，結果提示異質性較低（P=0.18，I2=41%），固定效應模型分析顯示（RR=1.32，95%CI=1.13～ 1.54），Z=3.45，P=0.0006），表明電針聯合高壓氧組與對照組的總有效率差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖5。

圖5 總有效率比較森林圖

2.2.6 不良反應發生率 2 篇文獻[8-9]報道了不良反應發生率，結果顯示無異質性（P=0.32，I2=0%），固定效應模型分析結果為（RR=0.30，95%CI=0.18～0.50，Z=4.51，P ＜0.00001），提示電針聯合高壓氧組與對照組的不良反應發生率差異有統計學意義（P ＜0.05）。見圖6。

圖6 不良反應發生率比較森林圖

2.3 發表偏倚分析 以ASIA運動評分作為療效指標的文獻最多，故對報道ASIA 運動評分的5 篇文獻進行漏斗圖分析，結果顯示兩組ASIA 運動評分比較的漏斗圖并不完全對稱，提示納入研究的文獻可能存在發表性偏倚。見圖7。

圖7 發表偏倚漏斗圖

3 討論

SCI 主要由交通傷、高墜傷和暴力傷等引起，國內發病率為（13～60）/100萬[10]，發病率的差異與社會人口結構和社會經濟密切相關。SCI 會導致患者部分肢體感覺異常、二便失禁、甚至是癱瘓，使患者及家庭身心嚴重受創。根據SCI 病理生理過程可將其分為原發性損傷和繼發性損傷，前者常被認為是不可逆性損傷，因此避免病灶區域及周圍組織神經的二次損傷，促進局部神經組織再生及功能恢復對改善SCI患者預后至關重要[3]。

本研究結果顯示試驗組在ASIA 運動功能評分、輕觸覺評分、ASIA 感覺總評分、總有效率以及預防不良反應發生方面整體優于對照組，表明電針聯合高壓氧療法具有改善SCI 患者運動、感覺功能，提高觸覺感受，緩解臨床癥狀以及減少并發癥的作用。本次納入的研究采用的穴位主要有夾脊穴、大椎穴和督脈等，其解剖學位置大多與機體脊髓神經節段分布密切關聯，以電針刺激上述穴位，可抑制損傷區域神經細胞凋亡、改善損傷局部微環境，提高脊髓受損節段內神經元興奮性及傳導功能，從而改善脊髓功能[11]。同時，HBO 作為一種臨床廣泛應用的新型治療手段，可通過提高機體血氧分壓起到減少損傷細胞凋亡、減輕炎癥和脊髓水腫，促進神經細胞、血管的再生修復從而產生神經保護作用[12]。此外，本研究針對ASIA 運動評分的亞組分析表明單純電針治療與聯合療法對患者運動功能障礙療效相當，在電針治療基礎上增加高壓氧難以進一步提高對運動障礙的療效；同時，電針聯合高壓氧治療與對照組相比，對ASIA 刺痛覺評分差異無明顯統計學優勢（P=0.05）。謝曉娟等[13]研究表明高壓氧、電針及聯合療法均能有效改善SCI大鼠神經功能，其中聯合療法相比單一療法能更為有效地抑制髓鞘抑制相關蛋白（Nogo-A及NgRmRNA）的表達,減輕細胞損傷，而單純高壓氧與電針療法對于抑制Nogo-A 及NgR mRNA基因的表達作用差異無統計學意義。

目前針對SCI 的治療和管理，醫學界積極探索利魯唑、干細胞移植等新型療法的效果，然而目前大多數臨床試驗療效尚未明確[14-15]。而電針聯合高壓氧療法作為一種非藥物的聯合干預方式，可給患者帶來更大的協同效益，在一定程度上改善SCI 患者運動及感覺功能，值得進一步探索研究。本研究存在一定不足之處，本次納入研究數量及總樣本量均偏少、均未提及盲法，研究間異質性較高、亞組分析資料也相對不完整，使研究結論存在偏倚可能。鑒于此，仍需要大樣本、雙盲、高質量的隨機對照試驗（RCT），以期為SCI患者的神經功能恢復提供更優的選擇。