切皮前及術后分別行豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡下肺葉切除術患者術后的影響

2022-08-27 11:16:30金剛沈亮崔東海

臨床肺科雜志 2022年9期

金剛沈亮崔東海

胸腔鏡下肺葉切除術因創傷小、安全性高、恢復快等優勢已成為肺部病變患者首選術式，雖手術效果顯著，但術后可因劇烈疼痛感，影響通氣功能，出現肺部感染、高碳酸血癥、肺不張等并發癥，因此需配合鎮痛干預[1]。以往常輔助胸椎旁阻滯和硬膜外阻滯，雖可起到鎮痛作用，但胸椎旁阻滯存在氣胸風險；硬膜外阻滯有硬膜外血腫、脊髓損傷的風險，故以上兩種方式均不可作為首選[2]。豎脊肌平面阻滯是近年來推廣的一項鎮痛措施，通過將局麻藥注射至豎脊肌間隙內，不僅能夠阻滯交感神經，緩解內臟疼痛，還對肋間神經有良好鎮痛效果，得到臨床麻醉師的青睞[3]，但隨著相關研究增多，學者發現不同時間段進行豎脊肌平面阻滯麻醉效果均不同[4]。而在選擇最佳時間點中，存在爭議性，基于此，本文深入探索了不同時間點進行豎脊肌平面阻滯效果，并以應激反應、疼痛程度、免疫功能、肺功能，作為評估指標，進一步分析不同時間段開展豎脊肌平面阻滯作用。

資料與方法

一、資料

前瞻性選取2019年1月至2020年10月本院收治的117例胸腔鏡下肺葉切除術患者作為研究對象。男性69例，女性48例，平均年齡(57.16±4.53)歲，體重(63.32±5.13)kg，身高(161.15±3.36)cm；ASA分級：Ⅰ級58例，Ⅱ級59例。根據隨機數字表法分為2組，兩組各項資料(見表1)，相比之下，無統計學差異(P>0.05)。納入標準：①ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；②初次使用麻醉藥品；③無阿片類藥物依賴史；④既往未服用過鎮痛鎮靜、抗抑郁藥物者；⑤符合手術適應證；⑥簽署書面同意書，且研究符合《赫爾辛基宣言》倫理審查。排除標準：①長期使用鎮靜或成癮性藥物者；②長期酗酒者。

二、方法

兩組患者術前禁水4 h，禁食8 h，進入手術室后，建立靜脈通道，監測生命體征，常規吸氧(4～5 L/min)。麻醉誘導采用0.2 mg/kg順阿曲庫銨+2 mg/kg丙泊酚+0.4 μg/kg舒芬太尼，雙腔管氣管插管，在支氣管鏡引導下完成機械通氣，呼吸頻率12～15次/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。6～12 mg/kg丙泊酚+6～10 μg/kg·h，瑞芬太尼靜脈泵持續注入維持麻醉，SPI<50，術中若收縮壓、心率增高，SPI>50，需靜脈滴注5 μg舒芬太尼。觀察組在麻醉后切皮前實施豎脊肌平面阻滯，在超聲引導下掃描T4棘突，外移2 cm，直至T5橫突，表面覆蓋斜方肌、菱形肌、豎脊肌，平面進針，在豎脊肌深層注入30 mL羅哌卡因(0.375%)。對照組豎脊肌平面阻滯方式與觀察組相同，但需在手術結束后，拔管前完成。兩組術畢30 min均需用棉簽測定阻滯范圍，拔管后行自控靜脈鎮痛泵，給予100 mL氯化鈉注射液+5mg托烷司瓊+100mg氟比洛芬酯+2 μg/kg舒芬太尼。

三、觀察指標

四、統計學處理

表1 兩組患者一般資料對比

結果

一、兩組VAS評分比較

經重復測量分析，兩組VAS評分以時點、組間效應有統計學意義(P<0.05)。事后LSD-t成對比較，兩組T0、T2、T3時段的VAS評分無統計學差異性(P>0.05)，僅T1時段存在差異性(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者VAS評分對比

二、兩組肺功能比較

兩組比較麻醉前肺功能無統計學差異性(P>0.05)，觀察組術后48 h的FEV1、FVC、PEFR穩定情況更優(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者肺功能對比

三、兩組應激指標比較

經重復測量分析，兩組皮質醇、E、NE以時間因素和分組的交互作用、時間因素均有統計學意義(P<0.05)。事后LSD-t成對比較，兩組T0時間段應激指標無統計學差異性(P>0.05)，而兩組T1、T2、T3時間段的皮質醇、E、NE均較同組T0時段有所升高(P<0.05)，觀察組T1、T2、T3時間段的皮質醇、E、NE水平更低(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者應激指標對比

四、比較T淋巴細胞亞群

表5 對比兩組T淋巴細胞亞群變化

討論

胸腔鏡下肺葉切除術主要用于肺部腫瘤切除，雖具有創傷小、操作精準、安全性高優勢，但手術導致的切口、胸膜炎癥反應、肋間神經系統損害均會給患者帶來巨大疼痛感[5]。而疼痛會致使腎上腺皮質激素分泌增加，交感神經興奮，導致患者內臟血管收縮障礙和血壓升高，影響臟器氧供和血供，甚至還會出現應激性潰瘍，影響整體術后恢復，因此手術期間合理選擇一項鎮痛技術，尤為重要[6-7]。豎脊肌平面阻滯最早用于治療胸段神經病理性疼痛，通過將局麻藥注入胸椎橫突和脊椎旁豎脊肌之間的平面內，可抵達神經根后，產生局域性鎮痛效果，由于其特顯的鎮痛作用，近年來開始用于術中、術后鎮痛中[8]。而本研究顯示，兩組T0、T2、T3時段的VAS評分無統計學差異性，說明患者在接受豎脊肌平面阻滯干預后，可發揮顯著鎮痛作用，但兩組T1時段存在差異性，原因在于對照組是在術后接受豎脊肌平面阻滯，由于藥物作用時間影響，故術畢即刻疼痛程度更高于觀察組。