糖尿病病人足部自我護(hù)理行為的研究進(jìn)展

吳佳佳，王思懿，王 艷

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer, DFU)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)病程中預(yù)后最為不良且醫(yī)療費(fèi)用最高的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，15%～25%的糖尿病病人在一生中至少發(fā)生一次糖尿病足潰瘍[2-3]。糖尿病足潰瘍是一種由外周神經(jīng)病變、組織缺血、靜脈高壓等引起的慢性疾病，復(fù)發(fā)率高達(dá)59%[4]。此外，病情較重的糖尿病足病人將面臨截肢和死亡的后果，是非外傷性截肢的首要原因,其截肢率高達(dá)28%[5]。2020版中國糖尿病足防治指南中指出“防大于治”，即相較于糖尿病足治療來說，糖尿病足的預(yù)防更為重要。通過對高危糖尿病足病人的強(qiáng)化管理及早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，可以最大程度地降低糖尿病足的發(fā)生概率，改善糖尿病足病人的預(yù)后[1]。與其他常見的慢性代謝性疾病類似，糖尿病病人絕大多數(shù)時(shí)間需要在家和社區(qū)進(jìn)行自我護(hù)理，而足部自我護(hù)理也是病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)初期病變并防止糖尿病足癥狀惡化或復(fù)發(fā)的重要預(yù)防措施[6-7]。糖尿病病人糖尿病足潰瘍治療指南建議病人使用鞋跟減壓鞋，攝入足夠的蛋白質(zhì)，沖洗和清潔傷口等自我護(hù)理方法[4]。這些行為不僅有助于預(yù)防糖尿病足的發(fā)生發(fā)展，而且對于傷口愈合過程也具有積極作用。然而，研究指出,我國糖尿病病人的足部自我護(hù)理知識及護(hù)理行為現(xiàn)狀普遍不理想,病人對于足部護(hù)理知識的匱乏以及不適當(dāng)?shù)娜粘Ｗo(hù)理措施導(dǎo)致了足部潰瘍的愈合延遲及更為嚴(yán)重的后果[8]。另外，對于糖尿病足病人自我護(hù)理的管理方案、干預(yù)和研究也較為有限[9-11]。本文就糖尿病病人足部自我護(hù)理行為的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病病人足部自我護(hù)理行為水平的評估手段

糖尿病病人足部的自我護(hù)理行為水平量表可以用來評估糖尿病病人足部自我護(hù)理的水平現(xiàn)狀，并為個(gè)體提高其足部自我護(hù)理能力提供有力而可靠的依據(jù)[12]。由于糖尿病足潰瘍在相關(guān)原發(fā)病進(jìn)展、飲食控制、癥狀監(jiān)測上的特殊性，一般量表并不適用于糖尿病足潰瘍病人的自我護(hù)理行為評估。而一些研究中直接使用糖尿病自我管理評分量表對糖尿病足潰瘍病人的自我護(hù)理行為進(jìn)行評估也有失嚴(yán)謹(jǐn)性與特異性。國際上，許多足部護(hù)理行為量表已被陸續(xù)發(fā)表[13-15]。Netten等[16]根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對于堅(jiān)持自我護(hù)理行為的多維因素決定理論制定了由社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素、治療相關(guān)因素、病人相關(guān)因素、健康系統(tǒng)相關(guān)因素和條件相關(guān)因素共5個(gè)主題組成的糖尿病足潰瘍病人評分量表。但在中國人群中，針對糖尿病足自我護(hù)理的研究較少，缺少經(jīng)過充分認(rèn)可的專門用于評估糖尿病病人足部自我護(hù)理行為的測量工具[12]。我國早期廣泛應(yīng)用的量表有中文版糖尿病自護(hù)量表中的足部護(hù)理分量表(C-DSCS)和糖尿病自我護(hù)理問卷摘要中的足部護(hù)理分量表[17-18]。Wang等[19]編制的糖尿病自護(hù)行為量表中足部護(hù)理子量表將足部自我護(hù)理行為水平分為5個(gè)等級，其具有較高的便捷性和可操作性。Chin等[20]研究編制了糖尿病足自我護(hù)理行為量表(DFSBS)，具有較好的效度和可靠性，用于足部自我自理行為水平的評估的同時(shí)也可作為篩查工具使用。DFSBS量表包括檢查腳底和腳趾之間、清洗腳趾之間縫隙、洗后烘干腳趾縫隙、涂抹乳液、穿鞋前檢查鞋子內(nèi)部、緩慢穿上新鞋，整個(gè)評分過程不超過5 min即可完成。近年來，中文版諾丁漢足部護(hù)理評估量表(CNAFF)也被我國部分學(xué)者采用，其涉及糖尿病足國際臨床指南中關(guān)于足部自我護(hù)理行為的多項(xiàng)內(nèi)容。李靜等[12]對CNAFF量表應(yīng)用的研究證明其具有較好的信度和效度，用以評估糖尿病病人足部自我護(hù)理行為的現(xiàn)狀。

2 糖尿病病人的足部自我護(hù)理行為現(xiàn)狀

在糖尿病足護(hù)理知識掌握程度方面，田彥等[21]使用糖尿病自我管理活動(dòng)問卷和糖尿病病人保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷對5 961例2型糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有問卷所涉及的條目中，足部護(hù)理知識是病人最不了解的項(xiàng)目。該研究結(jié)果與李饒等[8]的研究結(jié)果類似。李饒等對我國144所醫(yī)院的5 961例2型糖尿病病人進(jìn)行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國糖尿病病人足部護(hù)理認(rèn)知的水平普遍較低，仍待提高。其中，大多數(shù)病人不知道如何正確進(jìn)行日常足部護(hù)理，正確的選擇鞋型以及如何控制洗腳的溫度和時(shí)間。

在糖尿病足自我護(hù)理行為方面，國內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果均指出病人足部自我護(hù)理行為的總體水平較差，尤其是在穿鞋前的日常足部檢查和鞋子檢查方面[22-24]。大多數(shù)病人知道每天應(yīng)進(jìn)行足部檢查以及檢查鞋子，而少有病人每天進(jìn)行這一自我護(hù)理行為。Sun等[25]研究也表明，一些病人在穿鞋之前并不重視每天的腳部和鞋子檢查，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為沒有癥狀的腳不需要每天檢查。與病人的足部自我護(hù)理意識相比，病人的足部自我護(hù)理行為的發(fā)生率較低。雖然接受足部護(hù)理教育病人的知曉率有所提高，但醫(yī)護(hù)人員往往仍難以改變病人的行為，使他們養(yǎng)成每天穿鞋前檢查足部和鞋子的習(xí)慣[26]。

3 糖尿病病人的足部自我護(hù)理行為的影響因素

3.1 年齡因素 張紅菊等[22]研究結(jié)果表明，糖尿病病人年齡越大，對于足部自我護(hù)理的能力越差。而范恩芳等[27]研究結(jié)果則指出，高齡病人，尤其是已經(jīng)退休的病人，參加相關(guān)知識的宣講會(huì)的時(shí)間更加充裕，因此對于足部自我護(hù)理能力較強(qiáng)，這與田彥等[21]的研究結(jié)果基本一致。以上研究顯示相較于高齡病人，年齡較輕的病人也存在足部自我護(hù)理行為較差的現(xiàn)象，應(yīng)多關(guān)注年齡較輕的病人對足部自我護(hù)理的認(rèn)知和行為，防止因糖尿病足的截肢趨向年輕化。

3.2 經(jīng)濟(jì)壓力 糖尿病足病人的經(jīng)濟(jì)壓力主要來源于兩點(diǎn)：進(jìn)行糖尿病足自我護(hù)理所需的醫(yī)用支出，以及維持家庭運(yùn)轉(zhuǎn)的一般生活支出。Netten等[16]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，存在相當(dāng)一部分病人由于經(jīng)濟(jì)困難而無法購買糖尿病足潰瘍傷口護(hù)理所需的敷料、藥品等醫(yī)用耗材，直接影響了病人自我護(hù)理的質(zhì)量和持續(xù)性。此外，李靜[28]研究所發(fā)現(xiàn)的女性病人與男性病人相比足部護(hù)理能力較好的現(xiàn)象，也從另一個(gè)角度提示家庭生活的經(jīng)濟(jì)壓力也是阻礙糖尿病足潰瘍病人自我護(hù)理的重要因素。中年男性是家庭中主要的經(jīng)濟(jì)來源，長期在家療養(yǎng)就有極大可能減少經(jīng)濟(jì)收入，而維持家庭運(yùn)轉(zhuǎn)的經(jīng)濟(jì)壓力也是他們放棄足部自我護(hù)理的原因之一。

3.3 足部護(hù)理教育 足部護(hù)理教育是影響自我護(hù)理行為的重要因素之一。田彥等[21]研究指出，糖尿病足潰瘍病人往往由于足部護(hù)理知識的缺乏而未能進(jìn)行正確、有效的足部護(hù)理，這與王芳等[29]的研究結(jié)果基本一致。另外，Kim等[30]指出，接受過糖尿病教育或因糖尿病足等并發(fā)癥入院治療的病人，在糖尿病足管理得分上顯著高于無教育經(jīng)歷者(P<0.05)。值得注意的是，住院治療經(jīng)歷加強(qiáng)了病人的自我護(hù)理行為，可能是因?yàn)樗麄冊谧≡浩陂g接受糖尿病教育而意識到自我護(hù)理的必要性和重要性。這說明醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增加足部自我護(hù)理的健康教育，并進(jìn)行定期回訪，對病人錯(cuò)誤的認(rèn)知提出更正。在王冬芮等[23]對糖尿病足病人自我護(hù)理行為的研究中，病人的電子健康素養(yǎng)與足部護(hù)理行為存在密切關(guān)系。當(dāng)病人電子健康素養(yǎng)下降，網(wǎng)絡(luò)知識及技能缺乏，同時(shí)人際交往范圍縮小，病人對電子健康信息的評判、決策及應(yīng)用的能力會(huì)發(fā)生下降，從而無法獲取充分的自我護(hù)理教育，也對足部自我護(hù)理的重要性存在認(rèn)識不足的情況。

3.4 心理狀態(tài) 心理狀態(tài)直接影響著病人的能動(dòng)性，即病人自我護(hù)理的意愿與動(dòng)機(jī)。負(fù)性心理狀態(tài)會(huì)降低病人的生活態(tài)度，使其自我護(hù)理意愿下降。Netten等[16]通過對于糖尿病足潰瘍病人的評估采訪，發(fā)現(xiàn)對于糖尿病足疾病治愈的挫敗感嚴(yán)重影響了病人心理狀態(tài)。由于糖尿病足潰瘍是一種慢性、系統(tǒng)性的長期并發(fā)癥，傷口愈合進(jìn)展通常較為緩慢。當(dāng)病人認(rèn)為他們除了定期足部檢查外還堅(jiān)持了所有的自我護(hù)理之后，仍未能取得一定進(jìn)展時(shí)，其消極的心理狀態(tài)將會(huì)降低病人的自我效能，不利于病人的自我護(hù)理行為的堅(jiān)持。改善病人的心理狀態(tài)，提升其對護(hù)理工作的滿意度，將增強(qiáng)其后續(xù)治療的信心并改善病人與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，有助于病人積極配合疾病治療與預(yù)防[31]。

4 糖尿病病人足部自我護(hù)理行為的干預(yù)方式

4.1 家庭為中心的干預(yù)方式 家庭護(hù)理干預(yù)是以病人為中心，把家屬和照顧者納入健康教育的范疇，共同參與疾病管理。家庭成員的參與支持在病人自我護(hù)理和疾病控制方面扮演著重要角色，對病人起到重要的引導(dǎo)作用并給予情感支持，影響病人自我護(hù)理的成功與否以及自我護(hù)理效果的維持[32]。Kim等[30]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足病人感知到的家庭支持對糖尿病治療和糖尿病足護(hù)理都有積極影響，而若病人感受到來自家庭的壓力則對糖尿病治療有負(fù)面影響。Gomes等[33-36]研究也證實(shí)，家庭參與或家庭支持強(qiáng)化改善了糖尿病病人的自我護(hù)理行為，并獲得了積極的臨床效果，如糖化血紅蛋白(HbA1c)水平下降。韓婷婷等[37]研究表明，和子女同住的老年病人擔(dān)心給子女增加生活與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，孤寡或居住在養(yǎng)老院的老年人更是不想帶來麻煩。這更提示除了加強(qiáng)對一級人群的足部自我護(hù)理指導(dǎo)和認(rèn)知改變，也應(yīng)該發(fā)動(dòng)二級人群對病人進(jìn)行干預(yù)，增加社區(qū)與家庭多方面的支持，以增加病人的自我效能。

4.2 個(gè)性化系統(tǒng)化健康教育 健康教育是自我護(hù)理行為的重要干預(yù)方式之一，國內(nèi)外多項(xiàng)研究已表明，接受過健康教育的病人，對疾病的危害，治療與自我護(hù)理的重要性具有更全面認(rèn)知，有利于提高糖尿病足病人足部自我管理意識，從而采取正確的自我護(hù)理行為[38-42](見表1)。Goodall等[43]就健康教育與糖尿病足潰瘍病人自我護(hù)理關(guān)系，對13個(gè)相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的綜述，指出足部護(hù)理健康教育對糖尿病病人的足部自我護(hù)理行為和自我效能有積極影響。

表1 糖尿病病人足部護(hù)理健康教育與自我護(hù)理行為關(guān)系的相關(guān)研究

個(gè)性化系統(tǒng)化健康教育是根據(jù)病人病情、知識接受程度、溝通能力、自護(hù)行為、自我效能等個(gè)人因素制定針對該病人的一系列易懂易學(xué)的健康教育[44]。R?nnemaa等[45]研究指出足部護(hù)理知識個(gè)性化教育與只接受書面指導(dǎo)的對照組相比，在12個(gè)月的時(shí)間里，接受一系列個(gè)性化足科醫(yī)生進(jìn)行足部護(hù)理教育的病人，在糖尿病足部護(hù)理知識方面的改善要明顯得多。謝娟英等[44]研究顯示，采用個(gè)性化系統(tǒng)性健康教育方法的病人對糖尿病足自我護(hù)理方式、高危因素、觀察方式等知識的掌握與采用傳統(tǒng)健康教育的病人相比較好，糖尿病足的發(fā)病率明顯較低。凌小容[46]研究指出，通過“知信行”健康教育模式干預(yù)指導(dǎo)以后,可有效提高糖尿病病人足部自我護(hù)理知識水平,促進(jìn)自我護(hù)理行為的改善。

4.3 自我效能干預(yù) 社會(huì)學(xué)習(xí)理論的創(chuàng)始人班杜拉從社會(huì)學(xué)習(xí)的觀點(diǎn)出發(fā)，在1978年提出了自我效能理論[47]。自我效能感是個(gè)人對自己完成某方面工作能力的主觀評估。評估的結(jié)果如何將直接影響到一個(gè)人的行為動(dòng)機(jī)。Al-khawaldeh等[48]研究說明，病人的自我效能會(huì)影響其遵醫(yī)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的自我護(hù)理行為水平。在糖尿病病人足部自我護(hù)理領(lǐng)域，有研究表明，自我效能的增強(qiáng)顯著改善了糖尿病病人足部自我護(hù)理行為[42]。在我國田彥等[21]研究也指出，病人的自我效能正向影響其遵醫(yī)囑用藥行為。而梁芳等[49]的研究表明，病人的自我效能較高時(shí)有極大可能選擇并堅(jiān)持執(zhí)行自我護(hù)理行為，從而獲得滿意的自我護(hù)理效果，生存質(zhì)量因此得到改善。提示提高病人的自我效能是提升病人的依從性的手段之一，且能較好提高病人足部自我護(hù)理水平。

4.4 延續(xù)性護(hù)理 延續(xù)性護(hù)理是最早在國外開始應(yīng)用一種新型的、人性化的護(hù)理模式，為病人從一個(gè)健康照護(hù)場所轉(zhuǎn)移過渡至另一場所時(shí)提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性的護(hù)理服務(wù)，以維護(hù)病人健康或滿足其健康需求[50]。糖尿病病人足部護(hù)理行為涉及內(nèi)容需要長期的堅(jiān)持，而大多數(shù)情況下糖尿病足潰瘍病人的自我護(hù)理行為水平會(huì)隨著出院時(shí)間的延長而呈下降趨勢。及時(shí)的指導(dǎo)和隨訪會(huì)提高教育和支持的作用。延續(xù)性護(hù)理使病人出院后，依然可以得到健康宣傳教育、定期隨訪、康復(fù)技能培訓(xùn)等。李萍等[51]研究綜述了我國出院病人延續(xù)性護(hù)理需求及現(xiàn)狀并指出，相當(dāng)一部分的出院后病人仍然有很高的健康照護(hù)需求，并且主要集中在老年、慢性病、恢復(fù)期較長的病人。林偉等[52]進(jìn)行的調(diào)查顯示，糖尿病足病人出院后依然存在較高的護(hù)理服務(wù)需要，需求率高達(dá)80%。鄭衛(wèi)華等[53]研究指出，延續(xù)性護(hù)理可以更好地提高病人的血糖控制水平，對自我管理能力和生活質(zhì)量的提高有利。近年來，延續(xù)性護(hù)理在我國糖尿病病人足部的自我護(hù)理領(lǐng)域也得到了較為廣范的臨床應(yīng)用[54-56]，并取得了相當(dāng)積極的結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的具體情況制定健康教育計(jì)劃，定期進(jìn)行電話隨訪及家庭訪視、動(dòng)機(jī)性訪談，不僅僅強(qiáng)化了病人對疾病及治療的認(rèn)識，尚可以及時(shí)解決病人存在的問題，并監(jiān)督病人遵醫(yī)囑治療;隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的蓬勃發(fā)展，基于線上的多形式醫(yī)患溝通平臺(tái)的出現(xiàn)，進(jìn)一步增強(qiáng)了延續(xù)性護(hù)理的可行性、時(shí)效性。周郁青等[57]研究借助微信公眾號等線上平臺(tái)，使病人得以利用一切碎片時(shí)間掌握糖尿病足的相關(guān)知識并能夠及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，其指出基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理能極大提升了糖尿病病人的足部自我護(hù)理效果。近年來，新興的護(hù)理模式及理念如“5E護(hù)理管理模式”“全程時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式”使延續(xù)性護(hù)理得以進(jìn)一步完善和改進(jìn)，為糖尿病足病人的足部護(hù)理改善增加了新的可能性[58-59]。“5E護(hù)理管理模式”包括“鼓勵(lì)”“教育”“運(yùn)動(dòng)”“工作”以及“評估”5個(gè)環(huán)節(jié)。李冉等[58]研究提出，“5E護(hù)理管理模式”配合人文關(guān)懷顯著提升糖尿病病人足部的自我護(hù)理行為，有助于改善病人整體的心理狀態(tài)、自我效能以及生活質(zhì)量。“全程時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式”則是在延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)上，對病人進(jìn)行全程時(shí)效性的激勵(lì)，消除病人的焦慮與恐懼，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與病人的溝通，同時(shí)增強(qiáng)病人的信心。張晨霞等[59]研究指出，對糖尿病足病人進(jìn)行全程時(shí)效激勵(lì)護(hù)理干預(yù),能夠明顯提高病人的足部自我護(hù)理能力、病人遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量。這些新興的護(hù)理措施在延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，將護(hù)理干預(yù)不僅局限于病人病程所處時(shí)空上的延長，更是注重對病人生理、心理、社會(huì)等諸多維度進(jìn)行全方面、整體化的干預(yù)。

5 小結(jié)

綜上所述，我國2型糖尿病病人足部護(hù)理知識和足部自我行為現(xiàn)狀不容樂觀。作為一種特殊的具有高致殘率和高治療費(fèi)用的慢性并發(fā)癥，糖尿病足的預(yù)防和預(yù)后在很大程度上需要依賴于病人的足部自我護(hù)理。而糖尿病病人往往因足部護(hù)理知識的缺乏、年齡、性別、負(fù)面心理狀態(tài)、家庭社會(huì)等因素導(dǎo)致足部自我護(hù)理水平和認(rèn)知不高，且國內(nèi)關(guān)于糖尿病足自我護(hù)理行為的研究也相對較少[8]。

近年來，隨著糖尿病教育工作的進(jìn)一步推進(jìn)，糖尿病病人對于相關(guān)并發(fā)癥的知識和自我管理能力也應(yīng)隨之進(jìn)一步提高。因此，醫(yī)護(hù)人員除了要做好糖尿病基礎(chǔ)診療與護(hù)理，充分告知病人足部自我護(hù)理的重要性和必要性外，還應(yīng)多學(xué)科、多維度、多時(shí)空地為病人提供更積極主動(dòng)的系統(tǒng)化、個(gè)性化干預(yù)方案[58,60]。將個(gè)性化系統(tǒng)化的健康教育持續(xù)動(dòng)態(tài)的全程護(hù)理、社會(huì)與家庭的支持、提升病人的自我效能等各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合起來，將病人的生理、心理及社會(huì)等多方面維度整合統(tǒng)籌，進(jìn)行科學(xué)、有效的全程干預(yù)，以降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，或加速傷口愈合，以進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量。