瑞士奶酪模型在ICU非計劃性拔管預防管理中的應用

周麗娜，王志敏

非計劃性拔管[1-2](unplanned extubation，UEX)指在未經過醫護人員同意，病人病情不允許，未達拔管指證的情況下，病人自行將管道拔出或者因醫護人員操作不當管道脫落。據國內學者研究結果顯示，國內UEX的拔管率為0.2%～14.6%[3-4]，UEX的氣管插管病人重新置管后的病死率為25%，與計劃性拔管病人相比，管道重置率由10%上升至61%[5]。重癥醫學科(ICU)的病人病情危重，管道多，UEX處理不當或發現不及時嚴重影響ICU的護理質量，是導致病人病情加重、住院時間延長、住院費用增加，引起醫療糾紛的重要原因之一，甚至危及病人生命[6]。瑞士奶酪模型[7-8](Reason)是目前安全管理領域中的一種有效管理方法，主要包含組織的影響、不安全的監督、不安全行為先兆和不安全操作行為4層(4片奶酪)因素，每一層奶酪代表一層防御機制，每層奶酪上的“洞”代表防御機制中存在的缺陷與漏洞，且位置、大小、形狀呈動態變化，當4層奶酪上“洞”在一條直線上吻合排列時，形成事故發生的通道，不安全因素通過防御機制上的“洞”，導致不良事件的發生。瑞士奶酪模型開始主要應用于航空[9]、交通管制[10]、煤礦[11]等領域，后應用于醫療領域，并取得良好的效果[12-14]，但目前應用于護理不良事件分析的研究非常有限，實踐性研究較少，暫未見應用于UEX的研究報道[7]。以往UEX的研究，主要從環境、病人、醫護人員、管理人員等角度分析不良事件發生的原因[15]，針對某局部、某層面的缺陷進行分析與改進，未重視積累行為效應和系統漏洞。本研究引用瑞士奶酪模型，從政策、制度、系統等角度對ICU非計劃性拔管不良事件進行系統性分析與整改，探討ICU非計劃性拔管預防管理模式，為臨床護理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在院級護理質量管理委員會下設院級管道護理組，對全院各科室的管道進行質量控制與管理。2021年在院級管道護理組的監督與管理下，ICU 3個區聯合開展瑞士奶酪模型預防UEX不良事件的發生。將2020年7月—2020年12月入住ICU帶管的1 476例病人設為對照組，男912例，女564例；年齡(62.51±15.11)歲；文化程度：文盲82例，小學742例，初中451例，高中或中專78例，?？萍耙陨?23例；留管2 087例次，UEX 35例次，UEX率為1.67%。2021年7月—2021年12月入住ICU帶管的1 866例病人設為觀察組，男1 199例，女667例；年齡(52.78±16.25)歲；文化程度：文盲113例，小學881例，初中622例，高中或中專124例，專科及以上126例；留管2 696例次，UEX 14例次，UEX率為0.51%。兩組性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規管道管理方案，根據病人管道的類別對清醒病人進行個性化健康宣教，告知病人及家屬自行拔出管道的不良后果，置管后可能出現的癥狀。護士觀察管道情況，及時對管道進行護理與標識，實施適當的肢體約束。執行交接班制度，對管道的名稱、位置、引流液的顏色、量等進行班班交接，一旦出現管道不通暢或脫管及時處理。對符合拔管指證的病人及時拔除管道，如出現UEX事件及時通過不良事件系統上報，并進行分析整改。

1.2.2 觀察組 實施瑞士奶酪模型UEX預防管理模式，具體如下。

1.2.2.1 組建瑞士奶酪模型UEX管理小組 科室組建管理小組，ICU科護士長為組長，3名病區護士長為副組長，3名責任組長、6名護理骨干為組員。護理骨干選自不同層級(N1～N3)的護士，所有組員具有良好的專業知識、溝通、評估能力，責任心強。實施瑞士奶酪模型UEX預防管理模式前進行同質化培訓，培訓內容主要包括該管理模式的目的、意義、實施步驟、注意事項等，對3個病區進行同質化管理。

1.2.2.2 運用“瑞士奶酪模型”對2020年ICU發生的UEX事件進行分析 ①組織的影響：評估管理未到位，醫護之間合作不緊密，未完全根據鎮靜深度評分進行鎮靜方案的調整；雖然護士按照流程進行了病情、意識、鎮靜等評估，但由于未嚴格實行動態化評估或未及時與醫生反饋評估結果，導致不良事件的發生。相關培訓力度不夠，部分護士存在上報誤區，護士在不良事件上報系統中對不良事件信息填寫不完整，系統未設置提醒功能，或描述過于簡單，未進行深入的分析，護士風險意識淡薄，甚至部分低齡護士存在僥幸心理，在病人未發生明顯的不良后果及不追究責任的情況，瞞報、漏報，未將事件的發生過程進行全科成員分析與交流，從而未起到警示作用，給病人的安全管理造成很大的隱患。②不安全的監督：護士雖對清醒病人進行了健康宣教，但只是進行單項輸出，未對病人是否真的理解導管的重要性進行評價與反饋，導致清醒病人未充分意識到導管的作用及自行拔出的風險。ICU護理工作繁忙，夜班人力相對不足，護士身心疲乏，未完全做到及時評估病人導管情況、皮膚、病情、意識，導致病人躁動時未及時使用約束帶，或導管未妥善固定時沒有及時發現與處理。③不安全行為先兆：對管道的固定位置、長度、標識、通暢度等交接不仔細，未完全做到隨時評估病人鎮靜狀態、深淺度以及影響鎮靜效果的因素，導致部分病人未及時調整鎮靜方案。使用的約束帶材質較差，易損壞，未根據季節、溫度、管道類型、管道留置時間選擇合適的固定材料與方法，易脫落。④不安全操作行為：對高風險的UEX病人未懸掛醒目的高危警示標識，部分護士對病人的約束時機與約束方案評估能力不足，導致約束不當，病人的約束部位、約束工具選擇不恰當，影響病人舒適度。對污染、松脫的固定材料，模糊的標識未及時更換，導致導管脫落或固定不佳，降低了護士對管道類別的識別度與重視度。

1.2.2.3 實時整改，填補“奶酪”漏洞 ①加強培訓與管理。瑞士奶酪模型UEX管理小組根據護士的層級與管道護理專業知識掌握情況制訂培訓計劃。培訓的主要內容為不良事件的上報流程，各種管道的護理方法，UEX的概念、危險因素、危害，管道脫落后應急處理方法，管道的風險評估、約束時機評估和方案的制定等內容，提高風險意識。N2～N3級護士根據不同的管道類型、季節、溫度選擇合適的固定材料，制定統一固定方法與流程，完善應急預案與交接班制度，對不良事件進行深度分析，總結原因，提出針對性的改進措施，并進行全員規范化培訓，消除安全隱患。完善不良事件上報系統，設置提醒功能，對信息填寫不完整，事件過程、原因分析、改進措施描述不充分的不良事件進行提醒與駁回。對瞞報、漏報、未全員分析不良事件的科室或個人加大相應的懲罰力度。根據病人人數適當調整夜班人力，保障病人安全。②加強醫護合作，規范鎮靜鎮痛護理。實行有目標、有計劃的程序化鎮靜鎮痛方案，使用躁動-鎮靜評估表(RASS)、譫妄篩查量表(ICDSC)、疼痛數字評分(NRS)等工具動態化評估病人的意識、譫妄、疼痛等情況，以有效鎮痛為基礎，根據鎮靜水平與評估結果，醫護合作及時調整鎮靜方案與藥物劑量，共同對方案的實施進行管理。同時密切觀察病人的意識、呼吸、血壓、心率、鎮靜程度、鎮痛效果等，有特殊情況及時與醫生反饋。采取早期活動、日光照射、白天刺激、降低噪聲、溝通交流等非藥物預防措施，預防譫妄的發生。③加強標識管理，實行人性化約束。加強管道標識管理，根據管道的類型、評估結果，對于高危病人懸掛紅色醒目的警示標識。實時評估病人肌力等級、躁動、依從性等情況，制訂個性化約束方案，改良約束工具，增加軟墊與舒適度，根據病人的身高、體重、約束部位、意識狀態調節約束高度，選擇合適的約束工具與約束方法，通過評估達到解除約束條件時，及時解除約束。對于清醒病人及時溝通，說明約束的目的與重要性，安撫病人，減少負性情緒的發生。④加強護患溝通，嚴格落實交接班、評估制度。對病人及家屬進行管道護理相關知識宣教，提供形象的表達工具與機會，鼓勵病人表達自身需求，同時評估宣教效果，對于未真正理解管道重要性的病人及家屬再次加強溝通，提高病人的配合度。每班對病人管道的類型、部位、標識、通暢度、固定情況、固定材料、皮膚等仔細評估與交接，對管道松脫、污染、彎折、標識模糊等情況及時處理，對于病情變化或特殊病人隨時評估，護士長不定期對交接與評估情況進行督查。

1.3 評價指標 比較實施瑞士奶酪模型UEX預防管理模式前后ICU非計劃性拔管不良事件發生率及嚴重程度。不良事件嚴重程度分為4級[16]：Ⅰ級為警告事件；Ⅱ級為不良后果事件；Ⅲ級為未造成后果事件；Ⅳ級為隱患事件。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理統計資料，UEX不良事件發生情況行χ2檢驗，嚴重程度用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3 討論

3.1 應用瑞士奶酪模型進行UEX預防管理可降低ICU非計劃性拔管不良事件發生率 ICU主要收治大手術、病情危重的病人，具有管道多、病情變化快、護理風險高等特點，UEX處理不及時嚴重影響病人安全與治療效果[17]。因此，對病人的管道進行有效管理非常重要。由表1可知，實施瑞士奶酪模型進行UEX預防管理后，ICU非計劃性拔管不良事件發生率由1.67%下降至0.51%，鼻腸管、氣管插管、深靜脈導管UEX發生率均下降(P<0.05)。究其原因，ICU應用瑞士奶酪模型從組織的影響、不安全的監督、不安全行為先兆和不安全操作行為4個方面系統分析不良事件發生的原因，而不是將原因歸結于責任心不強、護理能力不足、管理不到位等不具體的層面上。同時根據UEX不良事件發生的原因實施具體的措施，從培訓管理、醫護合作、鎮靜鎮痛規范化護理、標識管理、人性化約束、護患溝通、交接班、評估制度等多方面填補漏洞，使4層奶酪上的小洞無法連城一條線，從而遏制了積累行為效應的發生。龍夢云等[18]在老年病人跌倒預防管理中運用瑞士奶酪模型，有效提高了病人滿意度與護士跌倒措施落實情況。胡經文等[19]應用瑞士奶酪模型對輸液泵用藥不良事件進行管理后，其發生率明顯下降。這都體現瑞士奶酪模型分析系統因素在不良事件管理中的意義與效果。本研究中，鼻膽管的拔管率兩組相比差異無統計學意義，可能與鼻膽管置管例次少有關。

表1 兩組病人UEX不良事件比較 單位：例次(%)

3.2 應用瑞士奶酪模型進行UEX預防管理可降低ICU非計劃性拔管不良事件嚴重程度 由表2可知，將瑞士奶酪模型應用于ICU非計劃性拔管預防管理后Ⅲ級UEX不良事件占比下降，Ⅳ級UEX不良事件占比上升(P<0.05)。原因可能為：①運用瑞士奶酪模型后，從制度、流程、系統上及時深度分析UEX發的原因，制訂培訓計劃，開展系列培訓，提高護士對UEX不良事件的重視度、風險意識與應急能力。②完善不良事件上報系統后系統可從護士不同層級、班次、年齡，病人年齡、文化程度、意識等因素統計分析，同時，護士長每天查看本病區不良事件上報情況，對不良事件描述或原因分析不全面的駁回給當事人重新填寫，護士長審核后再上報給護理部?？剖颐恐軐EX不良事件進行討論分析，關注事件發生的條件、環境、管理等因素，發現更多隱患環節，為降低UEX不良事件發生與嚴重程度提供依據[20]。③醫護合作，醫生和護士相互反饋病人病情，第一時間掌握病人臨床資料，護士更準確的評估病人病情和UEX不良事件發生的風險，共同制定更科學的鎮靜鎮痛、約束、UEX處理方案，醫護人員綜合處理能力、工作效率、服務安全性得到提升[21]。潘龍芳等[22]研究結果顯示，醫護一體化可降低人工氣道UEX率，減少信息傳遞失誤情況的發生。因此，醫護之間加強合作，有助于ICU病人的風險管理水平與潛在風險識別能力的提高。

表2 兩組病人UEX不良事件嚴重程度比較 單位：例次(%)

4 小結

綜上所述，應用瑞士奶酪模型進行UEX預防管理可降低ICU非計劃性拔管不良事件發生率與嚴重程度，但有待進一步完善與探索。本研究的研究對象存在一定的局限性，來源于湖南一家三級甲等醫院，后期將擴大樣本范圍，通過瑞士奶酪模型，充分利用HIS系統、不良事件上報系統、移動護士工作站、電子病例數據信息，對不良事件的原因進行深度挖掘，通過信息化實現質量指標的變化趨勢，持續改進護理質量。