中青年急性心肌梗死病人家庭心臟運動康復依從性影響因素的質(zhì)性研究

張 梅，孫詠梅，林 瑩

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動脈易損斑塊的破裂引起的急性血栓形成而導致心肌細胞缺血壞死[1]，起病急，進展快，病死率高，現(xiàn)已成為心血管疾病病人死亡的主要原因。研究顯示，2.5%的AMI病人在出院后1年內(nèi)心肌梗死復發(fā)[2]，而復發(fā)心肌梗死病人的病死率高達32.1%[3]，嚴重威脅人民的健康。近年來，中青年AMI發(fā)病率呈明顯上升態(tài)勢[4-5]。由于患病年齡年輕化，帶病生存的中青年人群數(shù)量急劇增長，做好這些病人的管理，降低復發(fā)率，進行心臟康復尤為重要。運動康復是心臟康復的核心內(nèi)容，已被證實是有效的、安全的，可促進病人心肌恢復、危險因素的控制[6]。《2020年ESC心血管疾病病人運動心臟病學和體育鍛煉指南》[7]推薦：所有冠心病病人進行以運動為基礎的心臟康復，以降低心源性死亡率和再住院率。但我國心臟運動康復還沒有得到廣泛的開展和實施，僅有24%的醫(yī)院開展，但我國心血管疾病病人數(shù)量巨大，醫(yī)院不能完全滿足需求。因此，病人通過家庭進行心臟運動康復的模式成為現(xiàn)階段醫(yī)療資源不足的補充。家庭心臟康復模式歐美國家開展比較成熟，我國尚處于探索階段。目前，對于心肌梗死后運動康復的影響因素多為量性研究，主要集中在對依從性的評價，大多使用量表進行測量，不能反映影響病人依從性的內(nèi)在因素，因此，本研究采用質(zhì)性研究的方法，通過對中青年AMI病人進行深入訪談，探究其家庭心臟運動康復依從性的內(nèi)在影響因素，為下一步構(gòu)建家庭式心臟康復模式提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2020年4月—2021年2月淮北市某三級甲等綜合性醫(yī)院心血管科急性心肌梗死病人為研究對象。納入標準：①急性心肌梗死診斷標準符合2019版《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[8]；②年齡18～60歲；③按照《運動過程中發(fā)生心血管事件危險分層》評定為運動低風險穩(wěn)定狀態(tài)的病人。排除標準：不能進行有效溝通者。樣本量的確定以受訪者的資料信息分析時不再有新的主題出現(xiàn)，達到飽和為準[9]。研究對象愿意參加此項研究，簽署知情同意書。所有病人出院時由醫(yī)生進行運動風險評估，制定適合低危風險的個性化的運動處方。本研究共納入14例急性心肌梗死病人，其中男8例，女6例，年齡(45.9±9)歲，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=14)

1.2 研究方法 以計劃行為理論為理論基礎，根據(jù)文獻回顧[10-11]，研究小組采用討論、專家咨詢等方法制訂訪談提綱。正式訪談前，對2例急性心肌梗死病人進行預訪談，根據(jù)訪談結(jié)果對內(nèi)容進行修訂，最后確定為正式訪談提綱。訪談提綱：①談談您目前的運動情況？②您認為運動對心臟的好處或者弊端？③影響您運動的因素有哪些？④您覺得哪些人的意見會對您運動產(chǎn)生影響？

1.2.1 資料收集方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，受訪者均為我院納入心臟康復項目計劃的病人，訪談者對受訪者有過多次面對面的接觸，對病人的表情和神態(tài)等比較了解，已經(jīng)建立了良好的溝通關系。因此，本次訪談采用電話訪談，提前與受訪者約定時間，地點為安靜無人打擾的辦公室。訪談前說明本研究的目的，錄音問題征得病人同意。以訪談提綱為中心，對訪談的節(jié)奏和過程進行把控，對受訪者語氣語調(diào)等非語言交流情況進行記錄，時間20～45(28±6.4)min。研究結(jié)果采用匿名方式，姓名使用編號代替，保護受訪者的隱私。

1.2.2 資料分析方法 應用Braun的主題分析法[9]進行資料分析：①熟悉資料,反復閱讀,寫下初步的想法。②尋找與運動康復相關的信息，形成初始編碼。③尋找主題,即整理編碼形成潛在的主題,收集每個潛在主題的所有相關資料。④回顧主題,檢查主題與被編碼的資料以及整個資料集的相關性,生成分析的主題圖。⑤定義和命名主題。⑥撰寫報告。由研究者對原始資料進行轉(zhuǎn)錄和整理后，獨立進行編碼、主題歸類及提煉主題，意見無法達成一致時，研究組討論達成共識，以保證結(jié)果的準確性。

1.3 質(zhì)量控制 訪談前研究者對訪談者就訪談的注意事項、訪談者的提問、追問、回應等技巧，以及訪談節(jié)奏、訪談時間的把握進行統(tǒng)一培訓，保證訪談的同質(zhì)化。訪談后24 h內(nèi)有1名研究者和1名訪談者對錄音資料進行整理和轉(zhuǎn)錄。對于訪談內(nèi)容未提到提綱中羅列的問題視為無效訪談。

2 結(jié)果

2.1 主題一:疾病感知

2.1.1 積極正向的感知 本研究顯示,大部分受訪者對運動康復持積極的態(tài)度，認為運動康復能夠改善自己的健康狀況,有益于心臟功能的康復，提高生活質(zhì)量。運動能使體質(zhì)量減輕并增強心肌收縮性，使心臟射血能力增強，減少心臟前負荷[12-13]。受訪者P11:“心臟病是個慢性病,平時得養(yǎng)身體,多動動對心臟好，運動后心臟舒服。”受訪者P1:“我這個病就得動，不運動就要命了，每天我都運動，運動后干活有勁，不運動腦子也不清楚。”

2.1.2 消極負向的感知 部分病人對運動康復持消極態(tài)度，認為患病后只要服藥就行了，還有認為心肌梗死后不能運動，擔心運動會影響植入的支架。對疾病感知不足影響病人對運動康復的認知。受訪者P3：“我自從心臟裝了支架后，運動不大膽了，怕心臟受不了。”受訪者P9：“我得病后天天吃藥，藥養(yǎng)著就行。”受訪者P4:“害怕一動心口疼犯了，現(xiàn)在干啥都小心。”

2.2 主題二：自我效能 病人是否能夠按照運動計劃進行并在遇到困難時堅持下去，自我效能起著至關重要的作用。自我效能高的病人有較強的自信心和解決問題的能力,能積極應對產(chǎn)生的困擾和壓力;當自我效能降低時，自主參與意識和自我管理水平都會降低。受訪者P7:“我得病后動一動就覺得累，現(xiàn)在感覺什么也做不了了，哎……”。受訪者P10：“出院后，我堅持活動，把身體養(yǎng)好，不給孩子添負擔。”

2.3 主題三：運動風險的恐懼

2.3.1 單一的運動形式 本次受訪的病人中，運動形式比較單一，大多數(shù)病人只進行散步。運動形式應以有氧運動為主，結(jié)合抗阻運動和柔韌運動，如傳統(tǒng)的八段錦、太極拳等運動形式。受訪者P5和P13都提到：“每天慢走，只要不下雨，天天都堅持走，其他的運動不敢做，怕犯病了。”受訪者P12：“我現(xiàn)在就散散步，打球和游泳都不敢做了，怕心臟受不了，心臟再梗了，可就要命了。”

2.3.2 低效的運動狀態(tài) 心血管疾病病人進行中等強度的持續(xù)性運動已被證實安全、有效，并被各大指南所推薦[14-15]。心肌梗死病人的運動時間[16]推薦為每天30～60 min，其中有氧運動每周3～5 d，最好7 d；抗阻運動和柔韌性運動每周2 d或3 d。受訪的病人雖已了解，但由于以前被告知運動的風險，病人對此存在擔憂。受訪者P2：“我只走路散步，太快不行，運動量不能太快，聽說容易犯病，一犯病很厲害。”受訪者P14：“我每天徒步時，慢慢地跟人家后面，不敢走快，我經(jīng)常看抖音，抖音說不能走快，那可是要命的事。”

2.4 主題四：社會支持系統(tǒng)的態(tài)度

2.4.1 家庭成員的態(tài)度 家庭成員的態(tài)度是影響病人參與運動康復的重要因素。受訪者 P7:“我家里就我自己一個人,與子女不在一起住，老婆照顧岳母,沒人陪我, 他們怕我犯心臟病，不讓我一個人出門鍛煉,所以,我平時在小區(qū)散散步。”受訪者P4:“我和老婆每天一起去運動，一起打乒乓球、騎自行車，有時我不想去了，老婆就拉著我讓我去，我就去了。”

2.4.2 醫(yī)務人員態(tài)度 醫(yī)護人員的態(tài)度及專業(yè)技術(shù)指導是病人參與運動康復的重要因素。受訪者P1：“住院時,醫(yī)生和護士給我講出院后做啥運動,護士經(jīng)常來隨訪，問我回家后怎么樣,可堅持運動了,做什么運動、運動多長時間、運動幾次,運動時，心跳有多少，我都按照他們說的做了，醫(yī)生對我負責，照著他們說的做，對心臟好。”P4、P6都提到：“心臟病是慢性病，平時要保養(yǎng)，我也知道要好好鍛煉，可是有的時候不知道怎么做才合適，醫(yī)生能多教我?guī)妆榫秃昧恕！盤8：“住院的時候,護士給我講過要進行哪些運動,我沒當回事,也沒記住，回家也沒按照醫(yī)生說的做。”

3 討論

3.1 構(gòu)建從入院到出院的全程健康教育模式，提高病人對疾病的感知，促進運動康復的參與 疾病感知是病人對自己疾病的認識程度、對當前病情發(fā)展的判斷，可影響病人的康復。當病人對疾病的感知持積極態(tài)度時有利于提高運動康復的依從性。積極正確的疾病感知主要來源于病人認為運動康復利于心功能的恢復，當其親身感受到運動效果時，會促進病人的康復。而消極負面的感知會阻礙病人運動康復。本研究發(fā)現(xiàn)，部分病人對疾病感知不足，不能正確認識心臟運動康復的重要性和疾病的預后對生活的不利影響，導致病人對運動康復的重要性未予重視。這與唐蓮等[17]研究結(jié)果一致。因此，消除病人對疾病的感知與認識不足，構(gòu)建從入院到出院全程的健康教育模式是關鍵。多項研究顯示，使用健康信念模式干預，提高了病人對心臟康復重要性的認識，從而提升了對疾病的感知[18-19]。醫(yī)護人員在病人住院期間應通過發(fā)放健康教育手冊、同伴教育、建立微信平臺等多種形式，對病人進行疾病與運動康復的知識宣教，教會病人在運動中自我監(jiān)測的方法，出院后進行追蹤隨訪，提升病人對疾病的感知，促進運動康復依從性的提高。

3.2 制訂個性化的運動康復計劃，促進自我效能感的提升 運動康復的依從性也與病人患病后自我效能有關。自我效能指個體對自己組織、執(zhí)行某特定行為并達到預期結(jié)果能力的主觀判斷。自我效能越高越有信心完成某種行為，完成的可能性越高。研究顯示，通過運動康復可以提高病人運動的自我效能[20]。由于病人癥狀反復、病程遷延不愈，需要長期服藥治療引起社會功能降低，大多數(shù)病人易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，使病人自我效能低。因此，在進行康復運動過程中，建議醫(yī)生根據(jù)病人的病情選擇適宜病人的運動形式，制定科學的運動強度，與病人共同制訂運動計劃、目標，使病人在運動中獲得成就感，參加運動康復的意愿、主動性增強，調(diào)動病人的主觀能動性，對提高病人的依從性具有一定的促進作用。只有當病人自我效能感較高時，病人參與運動康復的依從性才能處于較高水平[21]。

3.3 建立多學科團隊，消除病人對運動風險的恐懼，提高病人的依從性 運動是一種治療方法，需要一定強度的運動量才能夠達到治療的目的。在保障病人安全的前提下，達到機體功能改善的運動強度，稱為有效運動。只有為病人提供安全和有效的運動才能達到康復的目的。劉婷陽等[22]認為心臟病病人由于擔心運動會導致心臟問題的加重，對運動存在恐懼的心理。本研究也發(fā)現(xiàn)，對運動風險的恐懼是影響病人運動康復的主要因素。運動時隨著運動強度的增加，心排血量也增加，外周動脈血氧分壓差增大，當運動強度的增加大于無氧代謝閾值時，激活交感神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)活性，乳酸堆積，代謝紊亂，電解質(zhì)酸堿失衡，運動相關猝死風險增加[23]。病人擔心發(fā)生猝死或誘發(fā)心絞痛，限制了病人的運動，影響康復進程。對于病人的這種運動恐懼心理，研究顯示，必須通過有針對性的心理干預，降低對運動的恐懼，才能提高運動的信心[24]。因此，成立以心血管科醫(yī)生為主導的多學科隨訪團隊尤為重要。建議多學科隨訪團隊由心血管科醫(yī)生、護士、心理醫(yī)生、康復醫(yī)生等組成，出院時根據(jù)病人的癥狀、心電圖表現(xiàn)、心功能等情況對病人進行運動風險評估，按照危險分層制定運動處方。出院后并進行全程隨訪，密切關注病人的主訴、心理及運動后的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)其生理和心理的變化，給予干預，提供全程的個性化的管理與監(jiān)護，解除病人的擔憂，從而提高運動康復的依從性。

3.4 強化社會支持系統(tǒng)正向作用，促進病人參與運動康復的積極性 家庭成員的態(tài)度，影響病人參與運動康復的積極性和依從性, 童素梅等[25]研究顯示，家庭成員對病人的關心可以幫助病人提高運動康復依從性。他們的陪伴、鼓勵，會增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，提高遵醫(yī)行為。本研究中, 無家人陪伴是影響病人運動康復的重要原因, 受訪的大部分病人是在有家人陪伴和支持下堅持運動的,充分證明了家庭支持、陪伴的重要性。醫(yī)護人員在進行健康宣教時,也應對家屬進行相關宣教,讓其了解在運動康復中扮演的角色,發(fā)揮積極的作用。

醫(yī)護人員在病人運動康復中起重要作用，病人一般通過他們了解運動康復知識。因此，醫(yī)護人員的意見是直接影響其參與康復運動的重要原因,國內(nèi)外多項研究顯示,當醫(yī)生對心臟康復認可度較高時，病人心臟康復的參與率是原來的2倍以上[26]。當醫(yī)務人員不能為病人提供有效信息時，阻礙了病人對心臟康復的參與。本研究中,醫(yī)護人員的態(tài)度和自身的知識水平直接影響參與者的積極性和依從性。因此,建議對醫(yī)護人員進行心臟康復專業(yè)知識培訓,提升其知識技能，從而促進改善病人參與運動康復的積極性。

4 小結(jié)

本研究通過對14例心肌梗死病人進行訪談，探討病人家庭運動康復的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)，病人對疾病感知、自我效能、運動風險、社會支持系統(tǒng)態(tài)度是影響運動康復依從性的因素。促進因素包括對疾病的正確感知、較高的自我效能、家庭成員的支持、醫(yī)務人員的專業(yè)指導；阻礙因素包括對疾病的消極感知、家庭成員的負面影響、運動風險的恐懼、低水平的自我效能。要提高病人家庭運動康復的依從性，建議成立以心血管科醫(yī)生為主導的多學科團隊，對病人進行運動風險評估和危險分層，制定個性化運動處方，為病人提供個性化的延續(xù)隨訪管理，逐步將醫(yī)院康復模式轉(zhuǎn)向家庭康復，使心臟康復惠及更多的慢性病病人，促進心肌梗死病人的康復。本研究結(jié)果也為后續(xù)構(gòu)建家庭心臟康復模式提供了參考依據(jù)。然而，本研究并未對文化程度、性別、年齡等客觀因素對運動康復依從性的影響進行探討，未來將全面研究各因素對運動康復依從性的影響。