化學(xué)物中毒胃腸功能障礙分級(jí)診斷

李秀秀 李憲

132021 吉林市化工醫(yī)院，吉林吉林

胃腸道是化學(xué)物中毒過(guò)程中易受損的器官(系統(tǒng))之一，其臨床癥狀主要包括惡心、嘔吐、腹痛、胃灼熱、胃腸脹氣與大便失禁等，嚴(yán)重者會(huì)有胃穿孔、腸梗阻、上消化道出血(嘔血)和下消化道出血(便血)等情況。目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有關(guān)于“化學(xué)物中毒胃腸功能障礙分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案”相關(guān)研究和討論，給化學(xué)物中毒胃腸功能障礙分級(jí)診斷和搶救治療帶來(lái)很多困難。本研究通過(guò)總結(jié)病例、匯總文獻(xiàn)對(duì)化學(xué)物中毒胃腸功能障礙分級(jí)診斷和中西治療方針進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018-2019年吉林市化工醫(yī)院收治的化學(xué)物中毒胃腸道功能障礙患者391 例，搶救成功者371例，死亡20例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國(guó)職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征的診斷(GBZ 77-2019)對(duì)中毒胃腸功能障礙的描述，具體內(nèi)容包括：①胃腸功能不全：腹部脹氣，同時(shí)伴有腸鳴音減少或消失、糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；②胃腸功能衰竭：應(yīng)激性潰瘍出血，嘔吐咖啡樣物或黑便、壞死性或腐蝕性腸炎；③麻痹性腸梗阻[1]。

結(jié) 果

搶救成功的371例患者情況，見(jiàn)表1。

表1 371例中毒胃腸道功能障礙患者癥候群分類統(tǒng)計(jì)[n(%)]

20 例死亡病例情況：急性一氧化碳中毒致多臟器衰竭死亡6 例，百草枯中毒致多臟器衰竭死亡4例，有機(jī)氟殺鼠劑中毒致呼吸心搏驟停死亡2例，殺鼠劑溴敵隆中毒致腦出血死亡1例，安眠藥中毒致呼吸循環(huán)衰竭死亡2例，有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒致呼吸衰竭2 例，去痛片中毒、復(fù)方棗仁膠囊中毒、敵草快中毒導(dǎo)致多臟器衰竭死亡各1例。上述死亡病例均有惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉、大便失禁情況。通過(guò)分析病例，本研究組發(fā)現(xiàn)，殺鼠劑溴敵隆中毒、百草枯中毒、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒、去痛片中毒、復(fù)方棗仁膠囊中毒、敵草快中毒導(dǎo)致死亡的9例患者均有反復(fù)劇烈嘔吐腹痛、嚴(yán)重腹脹腹瀉、中-大量消化道出血等中毒胃腸道功能障礙情況，見(jiàn)表2。

表2 20例死亡患者情況

討 論

消化道是常見(jiàn)的化學(xué)物中毒靶器官(系統(tǒng))，藥物、酒精、農(nóng)藥、有毒化學(xué)品等是臨床常見(jiàn)的中毒毒物，可損傷消化道，當(dāng)化學(xué)物經(jīng)口攝入中毒后，會(huì)發(fā)生一系列消化道損傷癥狀：①化學(xué)物中毒對(duì)各部位消化道的感受器刺激可引起嘔吐，中樞神經(jīng)系統(tǒng)等其他系統(tǒng)感受器受化學(xué)物刺激也有可能引發(fā)嘔吐反射；②化學(xué)物直接刺激和腐蝕損傷胃黏膜可導(dǎo)致腹痛、胃灼熱、胃腸脹氣等；③有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性一氧化碳中毒、百草枯中毒等會(huì)導(dǎo)致腸衰竭、腹脹腹瀉、腸梗阻、便失禁等嚴(yán)重情況：④化學(xué)物可直接破壞消化道黏膜導(dǎo)致消化道出血，中毒性肝、腎、胰腺損害等，中毒性全身性疾病可繼發(fā)消化道出血；⑤乙醇、有機(jī)磷農(nóng)藥、百草枯、一氧化碳、硫酸銅、砷、三氧化二砷、砷化氫、硫化氫、氫氟酸、氯氣、光氣、氨氣、苯、氯乙烯、氯仿、四氯化碳、醋酸鉛、硫酸汞、氯化汞、有機(jī)汞、重鉻酸鹽等能夠直接或間接引起胃腸道功能障礙。

本研究組在回顧總結(jié)分析既往患者基礎(chǔ)上進(jìn)行分級(jí)診斷討論時(shí)，參考2019年李洪祥等[2]進(jìn)行的總結(jié)，提出如下化學(xué)物中毒胃腸功能障礙診斷建議，供臨床工作參考。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有證據(jù)顯示患者短期內(nèi)口服或吸入較大量化學(xué)物，出現(xiàn)急性胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)，結(jié)合潛血試驗(yàn)(嘔吐物、胃液、糞便等)和其他檢查所見(jiàn)，排除其他病因所致類似疾病后，應(yīng)考慮存在中毒性胃腸功能障礙。本研究組提出如下化學(xué)物中毒胃腸功能障礙分級(jí)診斷建議：①刺激反應(yīng)：接觸化學(xué)物后患者出現(xiàn)輕度胃腸刺激癥狀，如惡心、嘔吐、咽痛、腹部不適、腹脹、腹瀉等，伴或不伴少量消化道出血，脫離毒物接觸后癥狀很快消失或減輕，短時(shí)間內(nèi)可自行恢復(fù)；②出現(xiàn)以下情形之一者，可考慮診斷為急性輕度中毒胃腸功能障礙：a.劇烈、長(zhǎng)時(shí)間、多次、反復(fù)的胃腸刺激癥狀，如嘔吐、腹部劇烈疼痛、腹脹嚴(yán)重、大量腹瀉，不能自行緩解，潛血試驗(yàn)(嘔吐物、胃液、糞便等)陽(yáng)性；b.經(jīng)胃腸鏡檢查確認(rèn)存在急性消化道出血者；③出現(xiàn)以下情形之一者，可考慮診斷為急性中度中毒胃腸功能障礙：a.短時(shí)間就出現(xiàn)高度嚴(yán)重胃潴留、幽門(mén)梗阻，伴或不伴胃穿孔；b.長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重腹瀉或腸梗阻，伴或不伴腸穿孔；④出現(xiàn)下列任意一項(xiàng)者可考慮為急性重度中毒胃腸功能障礙：a.休克、意識(shí)障礙、大量丟失體液；b.嚴(yán)重的全消化道出血；c.有證據(jù)顯示中毒胃腸功能障礙已經(jīng)嚴(yán)重影響遠(yuǎn)端器官功能；d.出現(xiàn)繼發(fā)于中毒胃腸功能障礙的多臟器衰竭。

化學(xué)物中毒胃腸功能障礙需要與以下疾病相鑒別：食管癌、胃腫瘤、腸腫瘤、腸克羅恩病、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸息肉、肝硬化、肝癌、肝血管疾病、慢性胰腺炎、血液系統(tǒng)疾病、血管炎等，鑒別要點(diǎn)在于消化道癥狀是否與化學(xué)物中毒有直接或間接的關(guān)系。除潛血試驗(yàn)(嘔吐物、胃液、糞便等)和胃腸鏡檢查外，還可以檢測(cè)腸道上皮細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物瓜氨酸、腸脂肪酸結(jié)合蛋白來(lái)反映腸道損傷狀況。腸脂肪酸結(jié)合蛋白增高提示小腸黏膜上皮細(xì)胞遭到破壞，且具有高度特異性。血清瓜氨酸水平能反映小腸黏膜上皮細(xì)胞的數(shù)量變化。瓜氨酸、腸脂肪酸結(jié)合蛋白可作為中毒胃腸功能障礙診斷的重要參考指標(biāo)。

毒理學(xué)專家菅向東等[3]認(rèn)為，應(yīng)充分思考救治急性中毒患者消化系統(tǒng)損害對(duì)策，對(duì)改善中毒患者的整體預(yù)后具有重要臨床意義。化學(xué)物中毒胃腸功能障礙治療建議采納參考以下方案：①快速脫離毒物接觸，如無(wú)洗胃禁忌應(yīng)及早開(kāi)始徹底洗胃治療，但洗胃后禁食水時(shí)間尚有爭(zhēng)論，亦可根據(jù)情況選擇吸附劑(活性炭)和導(dǎo)瀉劑(甘露醇)等治療。導(dǎo)瀉或口服吸附劑是洗胃治療的重要協(xié)同手段；②注意避免嘔吐物窒息阻塞氣道；③病因治療，積極治療中毒，清除毒物，根據(jù)病情可選擇血液凈化治療；④針對(duì)中毒胃腸功能障礙癥狀治療，如止吐、降低胃腸損傷、保護(hù)胃黏膜等治療，可選用的包括鹽酸甲氧氯普胺等多巴胺2(D2)受體拮抗劑、維生素B6、質(zhì)子泵抑制劑等[4-5]；⑤建議予以化學(xué)物中毒胃腸功能障礙患者中西醫(yī)結(jié)合治療。化學(xué)物中毒性胃腸道功能障礙在中醫(yī)辨證是熱毒之藥入胃，侵蝕灼傷胃黏膜所致，某些中藥具有通利血脈、修復(fù)創(chuàng)面的作用，口服可以起到改善作用[6]。

綜上所述，化學(xué)物中毒胃腸道功能障礙主要臨床特點(diǎn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、消化道出血，臨床表現(xiàn)、嘔吐物潛血試驗(yàn)、便潛血試驗(yàn)、胃腸鏡檢查、腸脂肪酸結(jié)合蛋白、瓜氨酸檢測(cè)均可作為診斷和分級(jí)指標(biāo)，治療中毒胃腸道功能障礙可考慮中西醫(yī)結(jié)合方法。此外，本項(xiàng)目組認(rèn)為針對(duì)化學(xué)物中毒胃腸道功能障礙的研究，可進(jìn)行整體研究，也可以采用胃病與腸炎分別研究的方案。化學(xué)物中毒胃病的治療重點(diǎn)在于止吐、緩解惡心、緩解反酸、緩解胃痛、防治胃出血或胃穿孔等。化學(xué)物中毒腸炎的治療重點(diǎn)在于緩解腹部疼痛、防治腸梗阻、防治腸出血、防治腸壞死、止瀉等。由于消化道損傷常常伴有電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，故化學(xué)物中毒胃腸道功能障礙應(yīng)結(jié)合化學(xué)物中毒電解質(zhì)紊亂和化學(xué)物中毒酸堿失衡進(jìn)行綜合研判、診斷和治療[7]。