基于精細化護理的家庭醫生簽約服務對社區慢性疾病的干預效果

季淑紅 郝佳佳(通信作者)

100053 北京市西城區牛街社區衛生服務中心護理部1，北京

510180 廣州市第一人民醫院全科醫學科2，廣東廣州

近年來，隨著人口老齡化程度的加深，各種慢性病的發病率呈上升趨勢，例如，2019年，半數以上的老年人患有高血壓，在≥80 歲的人群中，高血壓的患病率接近90%；2019年全球糖尿病(20～79 歲)粗患病率為9.3%，這些疾病對患者的生活質量造成了嚴重影響[1]。家庭醫生簽約服務模式可精準對接群眾的健康需求，使患者享受到科學、有效的醫療衛生服務，進而確保人們的生命健康。精細化護理管理是指在護理管理中突出細、注重精，打破傳統護理管理以管為主、籠統梳理的局限，優化護理程序，提高護理質量的管理方法。我社區醫院為簽約患者提供精細化家庭醫生簽約服務，取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

選取2019年1-3月北京市西城區牛街社區衛生服務中心未接受家庭醫生簽約服務的慢性病患者97例為對照組，選取2019年7-9月北京市西城區牛街社區衛生服務中心接受家庭醫生簽約服務的慢性病患者97 例為觀察組。觀察組97 例，男54 例，女43 例；年齡59～77 歲，平均(68.9±3.9)歲；疾病類型包括高血壓、冠心病、糖尿病等，其中患1 種疾病者24 例，患2 種疾病者66 例，患≥3 種疾病者7 例。對照組97例，男57 例，女40 例；年齡57～74 歲，平均(67.5±3.6)歲；疾病類型包括高血壓、冠心病、糖尿病等，其中患1 種疾病者26 例，患2 種疾病者65 例，患≥3種疾病者6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：(1)對照組給予被動式社區健康管理，自主前往醫院進行問診。干預時間3個月。(2)觀察組給予家庭醫生簽約形式進行精細化護理，具體措施如下：①依托基層醫療網絡組織執業護士簽約社區成員，為簽約成員提供個性化、精細化健康服務；②為簽約成員建立個人檔案，進行個人健康評估，提供健康咨詢服務和健康維持計劃，每周隨訪，了解簽約成員健康情況，制定合適的生活方案；③細化服務內容，對簽約成員的具體情況制定個性化、針對性、精細化干預措施，為簽約成員提供生活習慣、日常膳食、康復、藥物和護理等指導，定期協助簽約者健康體檢。以高血壓患者為例，制定食鹽攝入標準，即輕度高血壓患者食鹽攝入量＜5 g/d，中度高血壓患者食鹽攝入量＜3 g/d，重度高血壓患者食鹽攝入量1.5～3 g/d；能量攝入標準，即熱量攝入＜1 200 kcal/d，早中晚餐分別占40%、40%、20%，蛋白質占20%，脂肪占25%，碳水化合物占55%；堅持有氧運動，運動靶心率為最大心率的60%～70%，鍛煉3～4 次/周，30～60 min/次；④對于病情控制不佳的簽約者，由簽約護士為其聯系醫院，在醫聯體內建立綠色通道，協助患者盡快就診。干預時間為3個月。

觀察指標：①自我概念，包括自我認知，采用田納西自我概念量表(TSCS)，包括10 個項目，70 個條目，采用5級評分法，除自我批評項目外，得分越高表示自我概念越積極，自我批評項目得分越高表示自我概念越消極[3]。②健康行為評分，采用健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLP Ⅱ)，包括6 個項目，52 個條目，采用4 級評分法，總分52～208 分，得分越高表示健康行為越好[4]。

統計學方法：數據均用SPSS 20.0 統計學軟件予以處理；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者自我概念評分比較：兩組干預前自我概念評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組自我概念評分均顯著改善，觀察組明顯好于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我概念評分比較(±s，分)

表1 兩組患者自我概念評分比較(±s，分)

組別 n 干預前 干預后 t P觀察組 97 226.5±13.7 266.5±11.9 4.129 ＜0.05對照組 97 228.3±13.9 247.1±17.8 1.913 ＜0.05 t 0.186 2.306 P＞0.05 ＜0.05

兩組患者健康行為評分比較：兩組干預前的健康行為評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組健康行為評分均顯著改善，觀察組干預后的健康行為評分明顯好于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2

表2 兩組患者健康行為評分比較(±s，分)

表2 兩組患者健康行為評分比較(±s，分)

組別 n 干預前 干預后 t P觀察組 97 94.3±6.2 176.2±9.4 18.681 ＜0.05對照組 97 93.9±6.0 131.1±10.5 8.768 ＜0.05 t 0.091 6.786 P＞0.05 ＜0.05

討 論

當前，我國冠心病、糖尿病、高血壓等疾病的患病群體逐漸擴大，慢性病已成為影響老年人生存質量的重要因素。隨著健康意識的增強，人們對健康管理服務提出了更高的要求。社區老年慢性病患者普遍對疾病認識不足，缺乏自我管理能力，長期治療的依從性較差，因慢性病管理不到位引起的病情惡化、反復發作等現象非常常見，嚴重影響社區老年慢性病患者的生活質量[5]。社區老年慢性病患者迫切需要更加到位的健康管理。

家庭醫生簽約模式在本地區已實施多年，近年來對該模式進行了改善，提升了該模式的精細化水平。本研究結果顯示，干預后觀察組自我概念評分、健康行為評分均明顯好于干預之前，也明顯好于對照組。究其原因與采取了以下措施相關：建立簽約居民與家庭醫生團隊之間長期穩定的服務關系，依托基層醫療網絡對患者實施針對性管理，改善簽約者的健康狀態。通過家庭醫生簽約對居民的實際情況進行評估和建檔，針對其具體病情選取針對性干預方法，定期上門隨訪或電話隨訪，給予簽約者疾病健康教育，使其了解自身病情變化、疾病治療辦法、并發癥的預防措施等，耐心地為簽約者解決其面臨的實際困難。同時，適時調整簽約者的飲食結構、運動習慣，通過長期引導逐漸改善簽約者的行為方式，為慢性病管理打下良好的基礎，并通過各項護理指導使簽約者始終保持健康向上的心理狀態[6]。此外，針對病情控制不佳的簽約者，在掌握其具體病情信息的基礎上，在合適的時機為其聯系醫院，及時送醫治療，確保其病情不惡化。通過精細化的家庭醫生簽約干預模式為簽約者提供全方位、及時的醫療護理服務，滿足社區老年慢性病患者管理的需要，最大限度地保障社區老年慢性病患者的身心健康[7]。這一研究結果與李艷[8]的研究結果相接近。

綜上所述，結合本次研究的結果，可以認為基于精細化護理的管理“家庭醫生簽約服務”模式，可提高社區慢性病患者自我概念及健康行為。