合理用藥管理系統中審方規則的設置*

吳曉燕，張海霞，卞曉潔，彭婕，葛衛紅

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 210008)

我國實行藥師審核處方制度，《處方管理辦法》明確了藥師在處方審核中的責任與義務，藥師應對處方的用藥適宜性進行審核。傳統的藥師審方存在著專業水平受限、審方效能低、超說明書用藥普遍存在而行政干預力度缺乏等問題。近年來，利用計算機技術輔助藥師進行審方越來越受到推廣，許多醫療機構建立了符合自身需求的處方審核體系[1-2]。“處方系統審核”將用藥合理性實時審核功能嵌入到醫生工作站中，在醫生開具處方之前，基于臨床合理用藥專業知識庫與用藥合理性審核引擎，進行實時、快速的事前審核，并依據審核問題設置嚴重程度，給予醫生信息警示[3]，很大程度上改善了傳統藥師審方的局限性。目前，全國醫院審方軟件種類較多，各軟件應用效果和使用體驗差異較大，仍然存在數據庫不夠全面、無效警示過多、更新維護不及時等不足，需要進一步發展完善[4-5]。

我院自2017年探索利用合理用藥審方系統輔助藥師開展處方審核相關工作，不斷總結合理用藥審方流程及梳理藥品規則知識庫，搭建了基于醫院信息系統(hospital information system，HIS)的處方審核平臺。現對審方規則設置的流程以及處方審核規則常見問題進行總結，并進行舉例分析，以期為其他醫療機構構建處方審核平臺提供借鑒。

1 資料與方法

1.1合理用藥審方系統 本院使用了杭州逸曜合理用藥審方系統(簡稱“系統”)進行處方監控與實時審核，該系統與HIS實現數據對接，待審處方進入系統后，系統基于知識庫藥品規則首先進行系統點評，并將點評結果同步發送，輔助醫師進行用藥決策，同時保存對醫師發送的問題處方，審方藥師根據系統點評結果進行人工審核。系統知識庫規則根據處方問題類型、警示等級及警示類型等將用藥問題進行劃分，包含了適應證、用法用量、禁忌證、特殊人群用藥、重復用藥、相互作用、配伍等相關內容。

1.2問題處方警示等級設置 系統將問題處方分為1—8級，1—4級警示顏色綠色、5—7級警示顏色黃色、8級警示顏色紅色，用戶可自定義各級別內容，我院根據合理用藥監控實際需求，目前使用4，5，7，8共4個級別，隨著級別的提高問題處方可能造成的風險增加。

4級處方，為用藥可能存在問題，但問題較輕或者存在不確定性，此時解決患者病情的需求更突出，僅對可能存在的問題進行提示；5級處方，為用藥方法超出了說明書的推薦，如果使用可能影響療效或增加藥品不良反應發生的風險，造成不良后果的可能性增加；7級處方，需綜合患者信息如身高、體質量、檢驗檢查指標等信息判斷，由于系統不能準確獲取，或因身高、體質量人工錄入錯誤，系統分析后提示可能存在嚴重用藥安全風險，需審方藥師進一步審核確認；8級處方，是說明書中明確禁止的用藥方法，目前尚無循證醫學證據證明，如果使用將可能發生非常嚴重甚至危及生命的藥品不良事件。不同級別處方警示內容見表1。

表1 不同級別處方警示內容 Tab.1 Warning content for different levels of prescription

1.3問題處方處置流程 4級處方可順利通過進入調劑環節；5級和7級處方，如醫生選擇提交醫囑，則將醫囑推送至審方平臺，進入審方環節，審方藥師審核后決定通過或者退回醫師端，并陳述退回理由，由醫師決定堅持執行或修改醫囑，如堅持執行需再次簽字確認；8級處方由系統直接攔截，醫生需修改醫囑，合理后通過。處置流程見圖1。

圖1 問題處方處置流程 Fig.1 Flow chart of unreasonable prescription handling

2 結果

2.1用法用量審核規則設置

2.1.1給藥劑量 處方超出藥品說明書推薦的劑量和頻次，以及劑量和頻次不足，是給藥劑量不適宜的常見問題類型。超說明書劑量和頻次給藥，系統予5級提示，告知處方問題并給出修改建議；對于醫保規定、重點藥品監控等管理需求，可設置該類問題處方為直接攔截；對于大多數輔助用藥，劑量、頻次不足設置為4級甚至不提示，避免產生過多無效提示；而治療性藥物因劑量或頻次不足可能影響療效，以及緩控釋制劑、軟膠囊等不可分割劑型，不可掰開服用，當處方劑量不是單位劑量的整數倍時，則給予5級提示。

2.1.2日極量 藥品的每日最高使用劑量為日極量，該藥品日累積使用劑量不得超過日極量，單條醫囑劑量超過日極量時，通常由系統直接攔截。當劑量需要按身高、體質量或其他實驗室指標計算獲得時，以上參數可能存在缺失或者人工錄入錯誤的可能。另外，多條醫囑累積劑量是否超過日極量的判斷因為涉及執行時間、跨科室、不同醫師開具等因素，可能影響系統精準判斷。對于上述情形，設置醫囑警示等級不宜直接攔截，應由審方藥師審核后確認。

2.1.3給藥途徑 依據藥品說明書規定設置給藥途徑，“腹腔灌注”“關節腔給藥”等說明書未提及內容為超說明書用藥方法，需獲得藥事管理委員會同意，作為超說明書用藥規則維護；“管飼”“鼻飼”等給藥途徑，應注意一些藥品不適宜碾碎后給藥，包括緩瀉藥，如比沙可啶對黏膜有較強的刺激性；助消化藥，如胰酶的藥粉殘留在口腔內會發生嚴重口腔潰瘍；抑酸劑，如質子泵抑制藥的結構對酸不穩定，通常制成腸溶制劑，應避免咀嚼和壓碎；腸溶片、緩釋(或速釋)、控釋制劑，因特殊結構的制劑工藝，碾碎將破壞其結構等。

2.1.4療程 按照《處方管理辦法》(衛生部第53號令)設置麻醉藥品處方、精神藥品處方、急診處方、慢性病或某些特殊情況處方，以及說明書中規定療程的藥品，設置療程審核規則。

2.2適應證審核規則設置 診斷是判斷適應證適宜性的主要依據，要求診斷書寫的完整性和規范性。診斷不能完全體現患者用藥指征，藥品適應證難以與診斷一一對應，醫院診斷庫中自定義診斷繁多，無法統一，又缺乏規范性，因此適應證一直是審核規則制定的難點。針對上述問題：①梳理醫院診斷庫。對醫院診斷字典進行整理，清除不規范診斷，不隨意增加診斷，保證醫院診斷字典相對穩定。②對比標準診斷。通過系統將醫院字典與國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)進行一對一比對，使診斷標準化。③用“患者特征”的方法描述適應證。通過診斷、患者基本信息、檢驗檢查值等HIS系統來源的多種信息綜合定義患者的適應證，例如高血壓患者，既可以通過高血壓相關診斷判斷，也可以通過護理單中記錄的血壓值判斷。④設置適應證關鍵詞。處方開具時，計算機搜索診斷是否與預設關鍵詞相匹配，有一致關鍵詞，則認為符合適應證要求，與“患者特征”描述患者適應證相互補充，并在運行過程中查漏補缺，最大程度上接近適應證定義。

2.3禁忌證審核規則設置 患者藥品過敏信息，病生理狀態例如妊娠、哺乳、肝腎功能等，基本信息例如性別、年齡等，以及一些合并用藥，都是禁忌證可能涵蓋的內容。以過敏相關禁忌證為例，患者可能對藥品本身過敏、對輔料過敏、對同類藥品過敏，甚至對某種食物過敏。

2.4特殊人群用藥審核規則設置

2.4.1腎功能不全患者用藥 對于根據肌酐、內生肌酐清除率、估算腎小球濾過率判斷禁用、慎用、或者調整劑量使用的情形，直接從HIS中獲取肌酐、估算腎小球濾過率，或者結合患者年齡、體質量、性別等信息計算內生肌酐清除率值，再根據說明書、指南等資料推薦設置相應規則。而對于類似 “腎功能不全者禁用”的禁忌證提示，需要對“腎功能不全”的患者特征進行定義，結合對應診斷和實驗室指標，分別制定“急性腎功能不全”“慢性腎功能不全”“腎衰竭”“輕度、中度、重度腎功能不全”的患者特征識別規則，將統一的腎功能不全審核規則應用到不同藥品中。

2.4.2肝功能不全患者用藥 大多數情況無法從說明書或其他資料獲得更多根據肝功能調整劑量的具體提示，多為“肝功能不全患者慎用/禁用”之類的提示。這部分規則，需結合診斷、檢驗檢查指標等信息評估“患者特征”是急性/慢性肝功能不全，并進行系統Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分，判斷患者肝功能不全等級。

2.4.3妊娠哺乳期用藥 說明書提供的妊娠哺乳期安全用藥信息不足，按照妊娠哺乳期用藥安全分級，參考相關指南、文獻等，對用藥安全性、用法用量、注意事項等制定審核規則。如華法林鈉片，說明書中規定懷孕是華法林的禁忌，華法林能通過胎盤并造成流產和胚胎畸形，在美國食品藥品管理局(FDA)妊娠用藥安全 分級X；《華法林抗凝治療的中國專家共識》[6]認為，妊娠期間華法林的劑量不超過5 mg·d-1，發生胚胎病的風險很低，可以應用華法林至36周；《ACCP 抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南(第9版)》[7]建議妊娠患者血栓風險極高時全程給予華法林抗凝，例如植入人工機械瓣膜的患者，如果患者用藥劑量大，可以在孕6～12周時給予肝素或低分子肝素。

2.4.4老年人用藥 以說明書中老年人用藥相關提示為基礎，同時結合老年人肝功能、腎功能情況，制定老年人用藥審核規則。另外，參照《老年人慎用藥物指南》[8]、《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》[9]、《老年人潛在不適當用藥Beers標準》[10]等制定老年人用藥提示。

2.4.5兒童用藥 非兒童專用的藥品，多數說明書缺乏兒童用藥方法，有的僅提示“兒童慎用/禁用”“在醫生指導下使用”“無兒童使用數據”等，部分提示具有參考意義，但也有較多提示缺乏參考性，或因藥品生產企業缺乏相關臨床試驗，規避風險而給出籠統提示，不能滿足臨床診療需求。參考兒童疾病診治指南以及《中國國家處方集》(兒童版)等，對藥品的兒童用藥安全性、用法用量以及注意事項等制定審核規則。

2.5相互作用審核規則設置 系統中的相互作用主要來源于說明書，在審方工作中發現，有大量的相互作用提示臨床意義不明確，頻繁的警示容易給醫師開具醫囑以及審方藥師審方造成困擾。利用Lexicomp、用藥助手、藥智數據等數據庫提供的相互作用信息，查找循證證據，結合臨床醫生和藥師的意見，保留有臨床意義的相互作用，對不確定、后果不嚴重的相互作用低警示級別提示或不提示。

2.6配伍審核規則設置 溶媒的選擇以及與其他藥物的配伍合理性，是保證輸液物理、化學、藥效學穩定的前提。根據藥品說明書規定，參考《注射劑安全應用與配伍》[11]，對輸液的配伍問題制定審核規則。注意同一藥品給藥途徑不同時，溶媒選擇有時不同；因制劑的特殊性，嚴格限制溶媒選擇的藥品；合理使用溶媒量，即控制輸液的稀釋濃度，保證輸液的規范配制，避免因濃度過高導致的藥品不良事件；注意與其他藥品混合使用時，是否存在配伍禁忌；對有輸注速度、遮光等要求的輸液應給予相應提示。

2.7其他

2.7.1高危藥品 高危藥品主要包括胰島素、高濃度電解質、肌肉松弛劑及細胞毒藥品等。此類藥品除常規規則外，需要根據每種藥品的特性制定更加詳細的用藥規則以避免風險。

2.7.2醫保/醫院管理規定 將一些醫保和醫院管理規定嵌入系統。對于一些男/女性專用藥品，按性別設置規則，例如保婦康栓、更年安片、痛經寶顆粒等為女性專用藥品，當患者性別為男性時，處方將無法開具。

2.7.3全腸外營養方案 全腸外營養制劑的方案審核規則，內容包括禁忌證，例如脂肪乳、氨基酸使用禁忌證；適應證，例如腎功能不全專用型氨基酸注射液、肝功能不全專用型氨基酸注射液；配方給藥量，例如總氨基酸量、總脂肪量、谷氨酰胺量、總糖量、微量元素給藥量等；離子量，例如一價陽離子量、二價陽離子量等；濃度要求，例如總氨基酸濃度、谷氨酰胺濃度、葡萄糖濃度等；以及液體量、滲透壓、糖脂比、熱氮比等。處方審核規則設置的部分案例見表2。

表2 處方審核規則設置案例 Tab.2 Cases of setting prescription review rules

3 討論

3.1優化處方審核規則的必要性 在用法用量、適應證、禁忌證等多方面對處方的合理性首先進行系統審核，同時藥師根據系統審方結果再次人工審核，通過兩輪審核，最大程度地避免不合理處方。目前，已有較多的醫療機構使用審方系統，但在實際運行中仍然存在很多問題，如現有的審方系統基礎規則均基于藥品說明書，該審核方式較為刻板，不可避免地存在“假陽性”和“假陰性”的審核結果，影響醫師對審核結果的接受度[16]；審方軟件只能提供普遍性信息，在實際應用中很難做到有針對性地個體化分析[17]；難以做到及時更新處方審核知識庫，問題處方的預警不能滿足合理用藥的需求等，對此已有學者對處方審核系統運行中存在的問題進行探討，就優化處方審核規則提出自己的意見[18]，合理的審方流程和完善的藥品知識庫是保障處方審核系統順利平穩運行的重要內容。

3.2合理的審方流程 首先確定問題處方等級，有利于根據不同等級區分處理方式，對可能存在的低風險問題僅予信息提示或直接不提示，對確定存在或風險概率較大的處方推送至藥師處進一步審核，對禁止使用的處方予以直接攔截。既能保證對所有處方進行審核，又減少了需要人工審核的處方量。其中，人工審核的處方主要為5級和7級問題，從“處方開具→系統審核→問題處方系統提示→醫師未處置的問題處方傳送給藥師審核→不合理處方退回→醫師修改處方→處方再次進入審方流程”的過程，要求藥師對問題處方快速反應，并與醫師形成聯動，尤其對門診處方的審核，患者在醫師處停留時間較短，醫師保存處方后，如果有5級、7級問題處方，藥師應在30 s內給出回復并闡明理由，對藥師的專業能力提出了較大的挑戰。而住院患者往往病情復雜，對住院患者醫囑的審核需要綜合考慮患者的個體情況、檢驗檢查等，同樣應保證在不影響醫療進程的前提下，迅速對問題處方作出反饋，避免醫師在醫囑開具后因需要進行外科手術或門診坐診不能及時調整修改問題醫囑的情況。在確保處方的合理性后，才進入收費和調劑的流程。

3.3完善的藥品規則庫 以藥品說明書為基礎，同時要關心臨床診療的實際需求，在充分的循證醫學的基礎上，對超說明書用藥的合理性進行評估。審方活動既要防止不合理處方開具，也應注意避免完全參照藥品說明書執行而忽視臨床診療活動的合理需求。如說明書對兒童用藥、妊娠哺乳用藥的模糊指導，在一些情況下甚至造成誤導，導致醫師無法以其為依據為患者開具針對性處方；某些藥物，例如枸櫞酸西地那非說明書批準用于治療“男性勃起障礙”，而其在治療“肺動脈高壓”中應用已具有豐富的臨床經驗和循證證據。因此，在制定藥品規則的過程中，應尋求說明書外具有指導意義的藥品使用方法的補充，從而增加規則提示的科學性，也更利于提高臨床醫師對審核結果的接受度。

另外，我院將一些專業要求較高的審方規則融入系統中，例如通過TPN方案規則的制定，解決了一直以來實現細致而全面的TPN處方全院審核的難題；而適應證、禁忌證等規則，以往之所以存在困難主要原因為醫院診斷庫不規范，同時新的診斷又不斷產生，藥品規則難以納入所有診斷，時常有漏跑規則的情況發生，此次經過梳理，以及通過將診斷、實驗室檢驗結果等綜合指標定義“患者特征”，可用于不同藥品的相同適應證和禁忌證，簡化了藥品規則，具有較強的適用性。

4 結束語

合理用藥審方系統的使用增強了藥師審方的效能，提高了醫院的合理用藥水平，但系統的審核水平仍應在實踐過程中不斷完善。需要注意，審方系統不同于臨床輔助決策支持系統，只能在處方開具時，給予有限規則范圍內的審核，不能針對疾病和患者個體化情況予以治療方案的推薦；系統運行由于涉及到的具體規則較多，指標眾多，預設規則是否能正常運行，需要不斷觀察監督，在臨床實踐、循證醫學的發展和計算機技術的進步的過程中不斷完善，提高合理性及適用性；不同系統間接口繁多，數據復雜，加上人工錄入失誤不能完全避免，很多情況下，對一些情況的辨別產生誤差，還需要藥師綜合多因素進行復核。