集中調配成品輸液給藥時滯問題及其對策*

姜國偉，張雨涵，常慶，孟擁軍，易清清

(1.上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院藥劑科，上海 201800；2.上海健康醫學院藥學院，上海 201318；3.上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院中心實驗室，上海 201800)

靜脈用藥集中調配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)的工作是嚴格按照標準的操作規程進行集中調配成品輸液[1]。PIVAS不僅提高了工作效率，降低藥品配置成本，而且還降低了靜脈輸液使用時因加藥操作污染和不正確混合引起的不良反應和死亡率，為臨床合理用藥提供保障[2-5]。但是，PIVAS關注合理用藥的重點主要集中在審方這一環節[6-8]，對于成品輸液配置完成到患者用藥這一時間過程缺乏規范化管理，導致成品輸液的合理放置時間容易被忽視。在日常工作中，PIVAS配置輸液完成混合加藥調配后，還要經過成品輸液的核對、掃描、分包裝，配送到臨床科室與護士交接，護士進行核對，最后為患者輸注給藥等環節。在上述過程中，成品輸液不僅可能在PIVAS停留，配送至臨床科室后仍存在各種原因導致的無法及時為患者滴注的情況[9]。PIVAS配置后的成品輸液，放置時間若超出藥物的穩定時限，會嚴重影響到患者用藥的安全性和有效性，甚至威脅患者的生命[10-11]。因此，成品輸液的穩定性成為藥物治療安全有效的關鍵因素。文獻報道，50%以上的輸液反應是由于成品輸液的放置時間過長引起的[12]。例如，青霉素類抗菌藥溶解后長時間放置會導致藥物水解，產生的高分子聚合物也會隨著放置時間的延長而增加，最終導致藥物效價下降，輸液反應的發生率增加；成品輸液長時間放置還會導致藥物濃度下降而影響療效，增加了細菌耐藥的風險[13-16]。此外，成品輸液的長時間放置也增加了其被周圍環境污染的概率。

1 影響成品輸液給藥時間的因素

1.1患者因素 在下列情況下，可能導致成品輸液未能及時為患者使用。輸液醫囑下達后，患者可能存在預約的特殊檢查項目、手術等時間沖突，影響成品輸液不能按預定給藥時間執行。護士沒有及時告知PIVAS調整配送批次或打包藥物，患者無法及時輸液而導致成品輸液的時間滯留。

在臨床實踐中，醫務人員一般會根據藥物的特性和患者的個體差異調節輸液的滴注速度。例如老人、小兒或心肺功能障礙的患者，輸液時需調慢滴速，以減輕心臟負擔；部分對血管刺激性較強的藥物，在輸液過程中也應根據患者自身情況調慢滴速[17]，以減少對血管的刺激和輸液部位的疼痛。這也在一定程度上影響到成品輸液的給藥時間。

1.2藥品說明書不規范 藥品說明書有助于保障患者使用藥物安全有效。然而，如果藥品說明書的信息不夠完整、準確，可能影響用藥的合理性和安全性，導致患者用藥不當，甚至引起藥物不良反應。

例如，按照說明書中，注射用還原型谷胱甘肽溶解于注射用水后，可加入到5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注。但是，注意事項中要求該藥應在配置完成后2 h內輸注完畢。臨床實際使用時若將還原型谷胱甘肽溶解于5%葡萄糖注射液500 mL中，以60～80滴·min-1給藥速度靜脈滴注，將無法在2 h的穩定時間內完成輸液[18]。

1.3批次分配不合理 大部分臨床科室一般每天需調配3或4批成品輸液，不同科室的輸液方式、輸液順序、輸液習慣有所不同。部分科室如果仍然保持原有按部就班的輸液習慣不優先使用存在配伍穩定性時間問題的成品輸液，會導致藥物的放置時間過久，穩定性降低。

如果患者存在輸注兩袋及以上限時給藥的情況，那么其中一袋可能無法在其穩定時間內完成輸注，尤其是對于需要控制緩慢滴速的藥物。例如脫氧核苷酸鈉注射液，一次50～100 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL中，以2 mL·min-1的速度緩慢滴注，約2 h才能完成滴注。因此，審方藥師在審方時應當充分考慮藥物的滴速，估算該批次的成品輸液時間劃分是否適宜[19]。此外，藥物的給藥頻次是由藥物的半衰期即藥物在人體內的消除速度決定的，如時間依賴性抗生素(青霉素類，頭孢菌素等)1 d需采用多次給藥才能達到有效的治療濃度，故劃分給藥批次時還要考慮合理的用藥時間間隔。

1.4藥物調配時間過早 藥物調配時間過早會導致藥物從調配完成到送至病房使用的等待時間延長，對某些輸液配伍穩定性較差的藥物，難以保證做到即配即用。如前列地爾注射液配置后穩定時間為2 h，注射用環磷酰胺溶解后僅能穩定2～3 h。這些藥物調配后如不及時使用，必然會影響療效和安全性。

部分靜脈配置藥物在溶解稀釋后，其穩定性也隨著時間的增加而降低，藥物濃度會隨著放置時間的延長而下降[20]，尤其是抗菌藥物、激素類藥物和某些生物制劑等。

1.5藥物配送時間延誤 一般情況下，PIVAS工作人員提前上班調配藥液，以保證第1批次的成品輸液及時送達臨床。但是如果后續配送時間延誤，部分臨床科室仍然會出現不能及時收到成品輸液的現象[21]。如果成品輸液靠人工配送，且配送數量多，運送人員需搭乘電梯送藥，則可能導致配送時間延誤。因此，運送人員配備是否到位、運輸通道是否暢通等因素都會影響成品輸液能否及時送達臨床[22]。

大部分PIVAS成品輸液的配送時間集中在上午9：00—10：00，該期間醫院的就診人數較多，醫院電梯數量有限，如果PIVAS沒有配送專用電梯，就會導致成品輸液的配送耗時過長。此外，如果臨床護士未能及時接收成品輸液，配送的推車將無法繼續循環使用，將導致配送效率降低，藥物配送時間延長。

1.6缺乏與臨床溝通 PIVAS藥師與臨床醫師、護士之間的聯系一般采用電話溝通的方式。由于工作繁忙等因素，有時出現交流不及時，溝通不到位等問題。臨床護士如果缺乏藥學相關專業知識，特別是對限時使用的藥物種類以及成品輸液放置時間過長所導致的不良反應關注較少[23]，在臨床使用藥物過程中就會出現成品輸液調配后放置時間過長，影響藥物穩定性不能及時輸注而導致效價下降等問題。

臨床護士因工作繁忙，常忽略PIVAS成品輸液的放置時間。而且，藥品說明書中關于注射藥物配置后的穩定時間相關信息較少，這就更需要藥師與醫護人員加強溝通交流，保證PIVAS成品輸液使用的正確性與安全性[24-25]。

2 現階段集中調配成品輸液與給藥時間的優化對策

2.1合理分配調配批次 將調配后需要在規定時間內輸注的藥物(如前列地爾調配后需要在2 h內輸注)劃入現調配現配送現輸注的批次。對同一批次有兩袋及以上調配后需要在規定時間內輸注的藥物，可將部分藥品順延至下一批次調配，避免所有輸液在同一時間調配。患者如因檢查、手術等情況無法及時輸液，尤其是新入院的患者可能檢查較多，此時護士可提前告知，由PIVAS將相關藥品打包，交給臨床科室根據患者情況靈活調配使用[24]。

對人體來講，病理過程和機體對藥物的反應具有時間節律性。用藥時間不同，給予相同劑量的藥物后，其作用效果有很大的差異。時辰藥理學認為，抗高血壓藥物、抗心絞痛藥物和糖皮質激素的最佳給藥時間在7：00—10：00之間，故臨床用藥宜列入第一批輸注。以時間為參數，癌細胞在約10：00生長最快。正常細胞在凌晨4：00生長最快，因此理論上10：00用藥是抗癌的最佳時機[18]。但是有些癌細胞的生長特征不同，各種腫瘤細胞分裂增殖的節律不同，如卵巢癌的DNA合成高峰時相位于11：00—15：00，肺癌在6：00—12：00，選擇恰當時間應用抑制DNA合成的抗癌藥可避開正常細胞DNA合成高峰時間，提高藥物選擇性，減少藥物毒性[18]。因此，通常臨床用藥將抗腫瘤藥物放置到第二批次輸注，這樣可使正常人體細胞的受損率降至最低，對腫瘤細胞殺傷率較高。

2.2合理管理調配時間 李紅云等[26]通過優化調配順序保障成品輸液的用藥時間規范性。優先調配穩定性好的藥物，對穩定性差的藥物最后調配，調配后盡快使用。

另外，分散式PIVAS的建立能夠更好地保障醫院臨床靜脈用藥的調配和供應。與傳統集中式PIVAS比較，分散式PIVAS更符合藥物現配現用原則，同時解決了集中式PIVAS調配時間不合理，配送效率低等問題。尤其是對于調配后穩定時間短的藥物，分散式PIVAS的優勢更加突顯[27]。

2.3提高配送效率 李貴利等[28]將運送人員按照不同的配送科室分組，待成品輸液裝車后，與醫院保障科協商搭乘固定的電梯，自下而上進行配送。該操作解決了配送道路不通暢的問題，縮短了成品輸液的配送時間。

張翕等[29]通過專管員參與抗菌藥物集中調配的管理，督促運送人員及時配送藥物，做到即配即送。如遇到運送人員短缺等情況，可開通抗菌藥物配送綠色通道，由配送中心調整人員進行配送。

2.4加強臨床溝通交流 成品輸液中藥物的穩定性受放置時間的影響，不同類別成品輸液的合理放置時間，目前尚缺少有明確的證據。因此，這一問題需要在臨床實踐中開展藥物溶媒的選擇，成品輸液調配后的儲存及穩定時間等方面的相關科研實驗。在臨床應用時由藥師進行觀察，記錄和總結，并通過采取調研、宣教、干預等措施不斷向臨床輸送相關知識，提高臨床對于成品輸液穩定性的關注度，縮短成品輸液的放置時間[30-33]。此外，藥師可與臨床醫護定期進行溝通交流，征求意見，聽取合理建議，改進工作流程，提高成品輸液的質量。

2.5完善信息功能與警示管理 對于調配后需要在規定時間內輸注的藥物，可根據成品輸液配置后穩定時間的長短將其分級整理并在輸液標簽上標注后再發放給臨床科室。葉璠等[33]為加強警示管理，在輸液標簽中增加了“穩定時間”一欄以提醒臨床護士注意，還將PIVAS的手持個人數字助理(personal digital assistant，PDA)與移動護理平臺、智慧園系統對接，在移動護理系統和智慧園系統中加入警示提示這一模塊。當成品輸液接近規定的放置時間時，自動提示PIVAS的藥師及臨床護士，藥師看到提示后提醒臨床及時應用該藥液。

3 結束語

靜脈用藥集中調配不同于傳統的藥房發藥、病區護士沖配注射劑的模式。靜脈用藥集中調配提高了調配質量和工作效率，但是按批量混合加藥，會導致部分成品輸液無法及時輸注，影響藥物的穩定性，從而影響成品輸液的質量，甚至會增加不良反應的發生率。因此，加強PIVAS對成品輸液質量的控制和管理，不應該僅僅停留在PIVAS內部，而是要延伸至病房中。PIVAS的工作重點也不應僅僅集中在審核醫囑環節，而忽略成品輸液的放置時間管理。

目前筆者搜集的文獻中，對于如何對醫囑采取干預措施以及干預后的效果分析均有探討，但是對于不同種類的成品輸液配置后的穩定時間缺少明確的解釋，且鮮有文獻報道。因此，PIVAS工作人員在加強對藥品混合加藥調配前的各個環節干預的同時，也需加強對藥品的調配、運送和臨床使用環節的監控。根據不同藥物或臨床不同的需要，合理調整混合加藥時間。同時使藥物的調配批次更貼近臨床合理用藥，盡量做到現配現用，以此促進臨床正確使用靜脈藥物，為患者提供更高質量的成品輸液[34-35]，保障患者用藥安全有效。