杰氏棒桿菌致皮下多發膿腫患者的藥學監護*

亓志剛，宮穎，張秀紅

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院藥學部，無錫 214023)

杰氏棒桿菌(Corynebacterium jeikeium)是一種具有特殊形態學和生化特點的革蘭陽性需氧菌，常定植于人體皮膚表面[1]。在免疫力低下時杰氏棒桿菌可引起機會性感染，致心內膜炎(尤其是手術后)、菌血癥、腦膜炎、肺炎和皮膚、軟組織感染，若不及時有效治療，可危及生命，死亡率高達34%[2-3]。由于杰氏棒桿菌對多數抗菌藥物存在固有耐藥，使得臨床抗感染治療困難[4]。目前，國內關于杰氏棒桿菌致皮下膿腫及膿毒癥的報道少見，筆者報道臨床藥師參與治療的1例腎病綜合征伴杰氏棒桿菌所致多發性皮下膿腫、膿毒癥，為臨床處置此類患者提供參考。

1 病例概況

患者，男，77歲。體質量指數(BMI)18.59 kg·(m2)-1。因“水腫、泡沫尿3個月余，咳嗽、咯痰1周”于2020年6月24日入院。患者3個月余前于當地醫院診斷為“腎病綜合征”，予甲潑尼龍片(20 mg，bid)免疫抑制治療，并予預防血栓、利尿消腫等治療后出院。后自行減量甲潑尼龍片至16 mg，qd。近半個月雙下肢大腿外側各出現1個4 cm×4 cm大小包塊。入院體溫37 ℃，雙側大腿外側、后背部右肋下可及4 cm×4 cm大小包塊，局部無粘連，觸痛明顯，右下肢腓腸肌觸痛明顯。近1周出現咳嗽、咯痰，門診查血常規：白細胞(WBC)14.8×109·L-1，中性粒細胞比例 88.4%。C反應蛋白(CRP)41.7 mg·L-1。尿蛋白(+++)，尿蛋白/肌酐3.21 g·g-1。腎功能：血尿素氮(BUN)10.6 mmol·L-1，血清肌酐(serum creatinine，SCr)78.5 μmol·L-1，清蛋白(ALB)29.6 g·L-1。胸部CT：兩肺廣泛小結節，兩肺間質改變伴炎癥，左側胸腔積液。患者既往“矽肺”及“后背外傷”病史，見外傷局部稍隆起，有觸痛。入院診斷：①腎病綜合征；②低蛋白血癥；③肺部感染；④硅肺；⑤胸腔積液；⑥皮下炎性包塊？

2 主要治療經過

患者入院后繼續予甲潑尼龍(16 mg，qd)對腎病綜合征進行免疫抑制治療，碳酸鈣、骨化三醇預防骨質疏松，低分子肝素抗凝等治療。入院后出現發熱，體溫最高38.0 ℃，予哌拉西林/他唑巴坦(3.375 g，q8h，靜脈滴注 )抗感染，血常規：WBC 24.21×109·L-1，中性粒細胞比例93.1%，CRP 26 mg·L-1，空腹血糖8.58 mmol·L-1，患者無糖尿病既往史。B超提示：雙側大腿及背部皮下肌層內炎性包塊，膿腫形成可能。立即行B超介入下穿刺，抽吸膿液25 mL，3個皮下包塊穿刺液均送細菌培養，請臨床藥師會診。臨床藥師考慮存在耐藥革蘭陽性菌隨血流播散形成多發膿腫并導致膿毒癥的可能，建議在哌拉西林/他唑巴坦基礎上加用“萬古霉素0.5 g+0.9%氯化鈉注射液 100 mL，q8h，靜脈滴注”抗感染。第2天(2020年6月25日)，患者體溫正常， CRP 40.4 mg·L-1。餐后2 h血糖14.8 mmol·L-1，糖化血紅蛋白7.1%，提示近期血糖偏高。囑患者糖尿病飲食，并加用阿卡波糖片(50 mg，tid，po)控制血糖。第4天(2020年6月27日)雙側大腿外側、后背部右肋下3個部位穿刺液培養均檢出杰氏棒桿菌，對青霉素G、苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻肟、慶大霉素、利福平、左氧氟沙星敏感，對克林霉素和紅霉素耐藥。藥敏試驗結果中無萬古霉素的相關數據，再次請臨床藥師會診，考慮萬古霉素對杰氏棒桿菌活性強，且可達到理想的血藥濃度，藥師建議繼續使用萬古霉素并監測血藥濃度，暫不根據藥敏調整用藥。第5天(2020年6月28日)血常規：WBC 12.17×109·L-1，中性粒細胞比例88.1%，CRP 13 mg·L-1。骨髓細胞學檢查：粒系細胞比例升高。再次行B超介入下穿刺術，抽吸到血性膿液5 mL，送細菌培養。第6天(2020年6月29日)左側大腿下側及右側第一掌指關節旁分別出現新發包塊(大小分別為4 cm×4 cm和2 cm×2 cm)，局部觸痛明顯，提示細菌隨血流播散形成新的膿腫。雙側大腿、后背部皮下包塊較前有消褪，觸痛稍好轉。測得血中萬古霉素谷濃度19.31 μg·mL-1，峰濃度24.97 μg·mL-1，谷濃度在目標范圍。繼續予哌拉西林/他唑巴坦聯合萬古霉素抗感染，并予金黃散外涂治療。第7天(2020年6月30日)血培養陰性。第8天(2020年7月1日)膿液結核T細胞檢測結果無異常。患者左側大腿下側包塊局部觸痛較昨日加重，再行B超介入下穿刺術，抽吸到膿液17 mL。第10天(2020年7月3日)患者皮下包塊明顯吸收(左側大腿為最大，2 cm×2 cm)，局部無明顯觸痛，無畏寒發熱，復查血常規WBC 10.95×109·L-1，中性粒細胞比例86.2%，CRP 6.1 mg·L-1。第12天(2020年7月5日)患者病情穩定，予出院。

3 討論

杰氏棒狀桿菌是一種革蘭陽性需氧菌，屬于人體正常菌群，呈高度的抗菌藥物耐藥性。作為一種條件致病菌，對存在某些易感因素的患者可致病，常見的易感因素如免疫缺陷、中性粒細胞減少以及惡性腫瘤等[3]。其他易感因素還包括高齡、男性、絕經后女性、糖尿病、長期服用糖皮質激素者等[5]。本例患者為77歲老年男性，因診斷為腎病綜合征長期服用甲潑尼龍片，同時伴有低蛋白血癥，血糖控制不佳，這些因素均可增加杰氏棒狀桿菌感染的風險。

杰氏棒桿菌常被視為包括血培養在內的不同樣本中的污染菌[6]。然而，患者入院后對雙側大腿外側、后背部右肋下3個部位的皮下包塊進行穿刺引流，穿刺液培養均檢出杰氏棒桿菌。且應用廣譜抗菌藥物哌拉西林/他唑巴坦抗感染療效不佳，考慮杰氏棒桿菌致病。經膿腫穿刺并加用萬古霉素抗感染治療3 d后血常規好轉，癥狀明顯改善。

患者藥敏結果顯示，杰氏棒桿菌對青霉素G、苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻肟、慶大霉素、利福平、左氧氟沙星敏感，對克林霉素和紅霉素耐藥，藥敏結果并未包含萬古霉素。然而，WANG等[7]回顧了53例接受骨髓移植者的杰氏棒桿菌膿毒血癥，萬古霉素成功率達93%。文獻報道，杰氏棒桿菌對多種抗菌藥物，包括β-內酰胺類、大環內酯類及氨基糖苷類等存在固有耐藥性，糖肽類可能是抗菌治療的首選或者唯一選擇[8-10]。SORIANO等[11]對包括杰氏棒桿菌在內的棒狀桿菌屬的細菌耐藥性研究顯示，萬古霉素對杰氏棒桿菌的抗菌活性最強。對氨芐西林、頭孢菌素類及亞胺培南等β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥性在杰氏棒桿菌菌株中相當常見。《熱病：桑福德抗微生物治療指南(新譯第48版)》顯示萬古霉素對杰氏棒桿菌的活性為“++”，提示抗菌活性強，對于杰氏棒桿菌感染推薦首選萬古霉素，這與早期的研究結果一致。另外，有使用達托霉素成功治療杰氏棒桿菌感染的報道[12]。棒狀桿菌對達托霉素尚無高水平耐藥性[13-14]，但已知達托霉素對杰氏棒桿菌的活性不如對葡萄球菌的活性，僅具有中等活性。《熱病：桑福德抗微生物治療指南(新譯第48版)》推薦對于杰氏棒桿菌感染，首選萬古霉素，次選達托霉素。目前筆者尚未見萬古霉素治療杰氏棒桿菌致皮下膿腫的報道。然而，最近有文獻報道了萬古霉素治療杰氏棒桿菌引起的感染性心內膜炎合并室周膿腫的成功案例。患者接受萬古霉素靜脈治療6周，以及利奈唑胺口服序貫治療2周，病情顯著改善[15]。

基于以上證據，臨床藥師建議使用萬古霉素抗感染。而且，在藥敏結果提示杰氏棒桿菌對β-內酰胺類、氨基糖苷類及喹諾酮類敏感的情況下，臨床藥師仍建議繼續使用萬古霉素。另外，患者77歲，體型偏瘦，入院后估算腎小球濾過率約73.8 mL·min-1，確定了萬古霉素的用法(0.5 g，q8h)。最終患者在外科引流、控制血糖等綜合治療下好轉出院。

總之，腎病綜合征長期服用糖皮質激素的患者常常處于免疫抑制狀態，應警惕條件致病菌感染的可能。對于杰氏棒桿菌引起的皮膚軟組織及血流感染，建議選擇抗菌活性強，且在感染部位及血液中藥物濃度均高的萬古霉素抗感染。對于軟組織感染形成膿腫者，應積極穿刺引流，同時關注患者營養及血糖狀況。