損傷控制理念在闌尾周圍膿腫手術患者中的應用

余 萍，杜 剛

（阿壩藏族羌族自治州人民醫院外二科，四川阿壩藏族羌族自治州 624000）

急性闌尾炎為常見急腹癥，一旦確診需行手術治療。目前，闌尾切除技術較為成熟，腹腔鏡的日益普及也使闌尾切除術逐漸向微創手術方向發展[1]。但仍有部分急性闌尾炎患者因病情進展而發展為壞疽或穿孔、組織粘連，出現炎性滲出物被大網膜包裹，進而引發闌尾周圍膿腫[2]。闌尾周圍膿腫使局部炎癥水腫嚴重，進而加大手術難度，易引發切口感染、炎性腸梗阻、腸瘺、腹腔積液等并發癥[2]。損傷控制理念為近年提出的手術理念，該理念提倡盡可能減少醫源性損傷。目前，該理念逐漸從危重癥救治擴展至萎縮性膽囊炎、開放性骨折、結直腸癌合并腸梗阻等多個領域[3-4]。本研究從治愈率、圍術期及術后恢復指標、術后早期并發癥角度出發，對損傷控制理念在闌尾周圍膿腫手術患者中的應用價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2021年12月阿壩藏族羌族自治州人民醫院收治的80例行闌尾周圍膿腫手術的患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組患者中男性18例，女性22例；年齡20～65歲，平均年齡（37.56±3.46）歲；發病時間1～16 d，平均發病時間（4.95±1.33）d；病理類型：蜂窩織炎性膿腫23例，壞疽穿孔性膿腫17例。對照組患者中男性16例，女性24例；年齡20～65歲，平均年齡（38.11±3.51）歲；發病時間1～16 d，平均發病時間（5.03±1.38）d；病理類型：蜂窩織炎性膿腫25例，壞疽穿孔性膿腫15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經阿壩藏族羌族自治州人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合《中國腹腔感染診治指南（2019版）》[5]中闌尾周圍膿腫的診斷標準，右下腹部存在壓痛或者反跳痛，觸及明顯飽滿感；②經影像學檢查發現右下腹部存在包裹性積液；③血常規顯示白細胞計數（WBC）升高。排除標準：①凝血功能異常；②入院時感染擴散嚴重；③心、肝、腎等臟器嚴重異常；④合并免疫功能障礙或惡性腫瘤。

1.2 治療方法對照組患者入院后完善術前檢查，靜吸復合麻醉，作下腹探查切口行闌尾切除術，懸吊闌尾周圍膿腫行膿腫分離術，分離闌尾膿腫與系膜的粘連，若操作中膿腫破潰則吸出膿液確保安全分離。采用超聲刀（速邁醫療，型號：UCHP1008）切除闌尾并沖洗腹腔，放置乳膠管常規引流。術后抗炎治療7 d，根據患者恢復情況調整抗炎時間。觀察組將損傷控制理念應用于整個治療流程。患者入院后完善術前檢查，主治醫師根據臨床經驗及患者病情使用抗生素即頭孢西丁（山東羅欣藥業集團股份有限公司，國藥準字H20163150，規格：0.5 g/瓶）2 g/次，3次/d，治療7 d。影像學定位膿腫部位后穿刺抽取膿液，細菌培養后作為抗生素劑量調整參照。于右下腹作小切口并置入引流管，吸取膿液，采用甲硝唑（杭州民生藥業有限公司，國藥準字H20067634，規格：100 mL/袋）反復沖洗膿腔，之后采用250 mL的0.9%氯化鈉沖洗。待沖洗液清亮、患者臨床癥狀改善后行手術治療，術前準備麻醉方式手術步驟與對照組相同，手術操作中將損傷控制理念貫穿始終。術后抗炎治療3 d，根據患者恢復情況調整抗炎時間，若患者損傷控制期間病情難以控制則轉為急診手術。

1.3 觀察指標①比較兩組患者有效率。患者術后7 d后體溫恢復正常，腹痛癥狀及腹部包塊等體征消失，WBC正常、B超檢查闌尾區闌尾區無異常回聲或液性暗區明顯縮小為有效[6]。有效率=有效例數/總例數×100%。②比較兩組患者圍術期及術后恢復指標。指標包括手術時間、首次排氣時間、住院時間、體溫恢復正常時間、術中出血量、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]、抗生素使用時間。VAS評分總分為1～10分，疼痛越劇烈則評分越高。③比較兩組患者手術前后炎癥指標。于手術前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動分析儀（Roche Diagnostics GmbH，型號：cobas 8000 moduLar anaLyzer series）檢測WBC，采用膠乳法測定超敏C反應蛋白（hs-CRP），采用化學發光法測定白細胞介素-6（IL-6），試劑盒均由Roche Diagnostics GmbH.提供。④比較兩組患者術后早期并發癥發生率。術后早期并發癥包括切口感染、炎性腸梗阻、腸瘺、腹腔積液。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效率比較對照組患者有效例數為36例，有效率為90.00%；觀察組患者有效例數為39例，有效率為97.50%，兩組患者有效率比較，差異無統計學意義（連續性校正χ2=0.291，P=0.590）。

2.2 兩組患者圍術期及術后恢復指標比較觀察組患者手術時間、首次排氣時間、住院時間、體溫恢復時間、抗生素使用時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組，術后VAS低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較（±s）

表1 兩組患者圍術期指標比較（±s）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分。

組別 例數 手術時間(min)首次排氣時間(h)住院時間(d)體溫恢復正常時間(h) 術中出血量(mL)術后VAS(分) 抗生素使用時間(d)觀察組 40 50.16±7.05 41.10±6.05 8.17±1.08 5.49±1.17 16.48±2.49 4.16±0.74 6.13±1.05對照組 40 58.84±8.16 54.08±8.11 10.89±1.56 7.49±2.19 18.11±2.87 6.15±1.02 8.88±1.97 t值 5.091 8.114 9.067 5.094 2.713 9.988 7.791 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者手術前后炎癥指標比較兩組患者術前WBC、hs-CRP、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后WBC、hs-CRP、IL-6水平均顯著低于術前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后炎癥指標比較（±s）

表2 兩組患者手術前后炎癥指標比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。WBC：白細胞計數；hs-CRP：超敏C-反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6。

組別 例數 WBC(×109/L) hs-CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 40 19.51±6.15 8.74±1.05* 65.13±9.74 10.16±1.97* 28.46±3.45 9.64±1.45*對照組 40 18.88±5.74 10.98±1.74* 64.87±9.46 14.05±2.46* 28.97±3.87 12.07±1.83*t值 0.474 6.971 0.121 7.806 0.622 6.582 P值 0.637 0.020 0.904 0.001 0.536 0.007

2.4 兩組患者術后早期并發癥發生率比較觀察組患者術后早期并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后早期并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討論

急性闌尾炎多因感染或梗阻誘發，表現為闌尾點壓痛等典型癥狀，重則引發闌尾周圍膿腫甚至是感染性休克，嚴重威脅患者生命安全[8]。傳統治療闌尾周圍膿腫多采用保守治療，僅在患者出現膿腫破裂、腹膜炎、闌尾穿孔或膿毒血癥等嚴重并發癥時才進行手術治療[9]。隨著影像學與微創技術發展，闌尾周圍膿腫手術治愈率不斷提高，但術后早期并發癥發生率較高[10]，仍為臨床研究重點。損傷控制理念即通過對患者盡快簡略處理，待患者生理機能恢復后再行手術，以減少患者醫源性損傷[11]。

本研究結果顯示，兩組患者有效率比較，差異無統計學意義，但觀察組患者手術時間、首次排氣時間、住院時間、體溫恢復正常時間、抗生素使用時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組，術后VAS低于對照組。上述結果提示損傷控制理念應用于闌尾周圍膿腫手術可有效加快患者病情改善。分析原因，闌尾周圍膿腫患者腹腔內炎癥反應較重，入院即行手術治療雖可有效物質清除囊腫，但會加重患者應激反應，加速腹腔內炎性物質擴散，造成術后恢復時間較長；而觀察組患者在損傷控制理念的引導與抗菌藥物的共同作用下，炎癥反應降低，感染灶縮小，因此，患者手術耐受性較高，術后恢復較快。

本研究結果顯示，觀察組患者術后WBC、hs-CRP、IL-6水平顯著低于對照組，且觀察組患者術后早期并發癥發生率顯著低于對照組，提示損傷控制理念應用于闌尾周圍膿腫手術可有效降低患者炎癥反應及術后早期并發癥發生率。分析原因，WBC、hs-CRP、IL-6均為反映機體炎癥反應程度的指標[12]，闌尾周圍膿腫導致腹腔內病變組織與正常周邊組織界限模糊，即刻手術患者腹腔內炎癥反應劇烈，因此，術后炎癥反應水平和并發癥發生率較高[13]。而在損傷控制理念引導下的患者術前經過抗菌藥物治療，減輕了炎癥反應，降低了術后感染發生率。

綜上所述，無論是直接手術還是將損傷控制理念用于闌尾周圍膿腫手術，均有較高治愈率，將損傷控制理念應用于闌尾周圍膿腫手術可有效降低患者炎癥反應及術后早期并發癥發生率，有效改善病情，值得臨床應用。