無創血流動力學監測在膿毒性休克早期復蘇的應用

黃澤偉，劉雪燕

暨南大學第二臨床醫學院/深圳市人民醫院 重癥醫學科，廣東 深圳 518020

0 引言

膿毒癥是指宿主對感染的反應失調而引起的危及生命的器官功能障礙[1-2]。據統計，全球膿毒癥每年造成約800萬人死亡[3]，已成為引起全球死亡主要疾病之一。在我國據調查研究，全國每年住院患者膿毒癥相關性致死病例近103萬例[4]，占住院死亡率53%。膿毒性休克定義為膿毒癥的一種亞型，表現為嚴重的循環及細胞/代謝紊亂，其病情更嚴重，死亡風險較單純的膿毒癥更高[5]。當前膿毒性休克的液體復蘇目標仍較為寬泛，液體復蘇不足會導致器官持續低灌注，加重器官功能障礙；而液體過負荷則易出現組織水腫、影響血氧交換等，因此早期有效精準的液體復蘇對于膿毒性休克至關重要，在2016年膿毒癥生存運動中，提出動態評估血流動力學狀態指導液體復蘇及評估液體反應性[6]。傳統的有創監測技術屬于有創操作、存在嚴重并發癥、長期放置會增加感染風險及護理工作，近年來無創血流動力學監測系統逐漸被應用于臨床，但目前應用于指導成人膿毒性休克液體復蘇的報道極少，因此本研究應用無創血流動力學監測系統實時監測成人膿毒性休克患者，指導早期液體復蘇及血管活性藥物使用，探討無創心功能監測系統在成人膿毒性休克復蘇的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院倫理會審核，收集2021年3月-2021年7月深圳市人民醫院重癥醫學科收治的100例膿毒性休克患者，采用隨機數字抽樣法分為試驗組（50例）和對照組（50例）。本研究經院倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合膿毒癥sepsis 3.0里膿毒性休克診斷標準[1]；②臨床治療完整；③本研究得到患者或患者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①懷孕或哺乳期；②年齡＜18歲；③未進行無創心排監測及無創心排監測指標數據不全；④嚴重的瓣膜疾病及肺動脈高壓；⑤心臟疾病所致心功能不全；⑥嚴重心律失常；⑦嚴重的外周血管疾??；⑧參考其他臨床研究項目。

1.3 治療方法

兩組患者均進行無創血流動力學監測，使用儀器是無創血流動力學監測系統（以色列NImedical）；使用連接生物阻抗傳感器、其中2條紅色連線與病人左手腕連接、2條藍色連線與病人右腳連接，貼上專用電極片，待數據穩定后獲取相關血流動力學的數據，并監測并記錄多項參數；主要監測參數：①常規參數：心率（HR）、平均壓（MAP）；②泵功能：心排血量（CO）、心臟指數（CI）、每搏量指數（SVI）；③前負荷：每博輸出量變異率（SVV）；④后負荷：系統血管阻力指數（SVRI）；待數據穩定后，各項指標每20s監測一次，連續測量5次取平均值，監測患者體循環及微循環灌注情況；

對照組是按照2012年拯救膿毒癥運動指南早期液體復蘇目標實施液體復[8]。試驗組采用無創血流動力學監測指導早期液體復蘇：將SVV≤11%、CI≥2.7L/（min·m2）[7]作為目標導向液體治療，具體液體輸注方案：①當SVV＞11%，CI≥2.7L/（min·m2）時，需快速補液，1h內最高30mL/kg；②當SVV＞11%，CI＜2.7L/（min·m2）時，使用血管活性藥物去甲腎上腺素[0.05～2μg/（kg·min）]，同時適當補液，1h內不超過15～20mL/kg；③當SVV≤11%時，CI＜2.7L/（min·m2），暫停輸液，加用血管活性藥物多巴酚丁胺[5～20μg/（kg·min）]；④SVV≤11%，CI≥2.7L/（min·m2）時減緩輸液（即限制性補液），必要時予以血管活性藥物去甲腎上腺素[0.05～2μg/（kg·min）]。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學指標監測

記錄試驗組和對照組兩組心率、平均動脈壓、心輸出量、心臟指數、每搏輸出量、每搏輸出量變異率等血流動力學指標變化，對比兩組入院時和治療6h后血流動力學指標變化。

1.4.2 液體復蘇后指標監測

統計兩組液體復蘇后，6h后血乳酸、6h血乳酸清除率、6h尿量等指標，對比兩組指標差異。同時，采用急性生理與慢性健康評分（APACHE II評分）、序貫器官衰竭評分（SOFA）評估患者病情。

1.4.3 預后評估

統計兩組患者住ICU時間，并追蹤患者預后，記錄28d病死率。

1.5 統計學分析

采用EXCEL進行數據的雙錄入，核查并糾錯，采用SPSS 19.0軟件行統計學分析，計量資料以（）表示，計量資料如符合正態分布，采用獨立樣本t檢驗，配對t檢驗，如不符合正態分布或方差不齊采用kruskal-walli Test法（H檢驗），計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組和對照組患者一般資料

兩組患者年齡、性別、APACHE II評分、SOFA評分、感染指標（WBC、CRP、PCT）、入院時血乳酸均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1與圖1。

圖1 兩組患者一般資料柱狀圖

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 試驗組和對照組治療前后血流動力學變化比較

治療前，試驗組和對照組兩組在心率、平均動脈壓、心輸出量、心臟指數、每搏輸出量、每搏輸出量變異率差異無統計學意義（P＞0.05），治療6h后，試驗組在平均動脈壓、心輸出量、心臟指數、每搏輸出量較對照組明顯增加、且心率、每搏輸出量變異率較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表2與圖2、圖3。

圖2 治療前(入院時)兩組血流動力學指標柱狀圖

圖3 治療6h 兩組血流動力學指標柱狀圖

表2 兩組治療前后血流動力學指標比較

2.3 液體復蘇后相關指標比較

通過液體復蘇后，試驗組的6h后血乳酸較對照組下降、同時6h血乳酸清除率、6h尿量較對照組明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3與圖4、圖5、圖6。

圖6 兩組液體復蘇后6h 尿量柱狀圖

表3 兩組液體復蘇后相關指標比較

圖4 兩組液體復蘇后6h 血乳酸柱狀圖

圖5 兩組液體復蘇后6h 血乳酸清除率柱狀圖

2.4 試驗組和對照組患者預后的比較

研究發現試驗組ICU住院時間較對照組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），而28天的病死率沒有明顯統計學意義（P＞0.05），見表4與圖7、圖8。

表4 兩組患者預后的比較

圖7 兩組住ICU 時間柱狀圖

圖8 兩組28 天的病死率柱狀圖

3 討論

雖然2010年膿毒癥生存運動[9]是一項旨在改善膿毒癥死亡率的倡議，之后已制定并實踐了各種集束化治療，用于治療膿毒癥尤其是膿毒性休克[10]。然而最近的3個大型多中心試驗[11-13]使早期目標導向療法的推廣也受到質疑。因此早期積極有效的復蘇（尤其是液體復蘇）是治療膿毒性休克的關鍵[14]。因此科學有效的監測病情變化并及時調整治療，對膿毒性休克的有效救治極其重要。近年膿毒癥生存指南建議使用動態監測血流動力學來評估和預測膿毒性休克液體反應[15]，從而優化液體管理。無創心功能監測系統通過監測患者血流動力學變化（心輸出量CO、每搏輸出量SV、每搏輸出量變異SVV，其中SVV被已被證明是預測液體反應性的可靠動態指標，而無需實施補充液體的情況下）[16-18]、全身外周血管阻力TPR、體液容量TBW、心肌收縮力和輸氧量等重要血流動力學信息的新技術，可及早發現血流動力學早期隱匿性的變化，使診斷、鑒別和液體治療更加容易、快速和有效。臨床驗證研究表明，該無創血流動力學監測系統具有可接受的準確性[19-20]，也是目前符合FDA關于與熱稀釋法CO（心輸出量）達到統計學生物相等性的要求（相關性可達96%）[21-22]。

目前使用無創心功能監測系統應用于指導成人膿毒性休克液體復蘇的報道極少，本研究運用無創心輸出量監測系統（Non-Invasive Cardiac System 即NICaS:NI Medical，Hod-Hasharon，Israel））通過使用生物反應技術（全身生物電阻抗技術原理）來連續動態地測量血流動力學參數指導膿毒性休克的治療；本研究實驗結果提示治療6小時后，試驗組的MAP、CO、CI、SV較對照組明顯增高（P＜0.05），而試驗組的HR、SVV較對照組明顯降低（P＜0.05）；治療6h后，兩組患者在血乳酸、血乳酸清除率、尿量差異均有統計學意義（P＜0.05），其中試驗組血乳酸較對照組明顯下降（P＜0.05）、而試驗組6h后血乳酸清除率、尿量較對照組明顯升高（P＜0.05）；兩組預后比較、ICU住院時間試驗組較對照組明顯縮短（P＜0.05），差異有統計學意義；實驗結果提示動態無創血流動力學監測可指導膿毒性休克早期復蘇，改善循環灌注、提高乳酸清除率、促進腎功能恢復、縮短ICU住院時間。

目前針對膿毒癥傳統有創監測技術包括肺漂浮導管（Swan-Ganz導管）、PICCO（脈搏指示劑連續心排血量監測）等，雖準確度較高，但技術要求高、操作難度大且屬于有創操作、存在嚴重并發癥、長期放置會增加感染風險及護理工作；而無創監測包括連續超聲多普勒、其操作難度較高，受患者體位、操作者技術水平影響較大[23]；因此在臨床上需要有一種無創、易操作、準確度高、穩定性好可以進行監測血流動力學變化儀器；同樣膿毒性休克患者更加需要一種無創，簡單的方法來進行高級血液動力學評估[24-25]。因此本實驗提示無創血流動力學有實際臨床應用價值，可作為膿毒性休克治療提供新的方向。

本研究局限不足之處：①患者觀察28天的病死率沒有明顯統計學意義、可能與膿毒性休克治療時間長、費用高，部分患者及患者家屬選擇出院放棄可能相關，同時患者納入病例數相對較少，需要更大樣本數據進一步驗證本研究的結果；②在使用無創心功能監測指導膿毒性休克治療時，未同時結合其他有創監測技術進行對比，缺乏其他血流動力學監測方法做對照組。因此目前無創血流動監測在膿毒性休克治療值得更進一步研究。