在消化內鏡室建設麻醉專科護理隊伍的思考與建議

李霜，陳莉莉，賈夢瀅，尤朝香，寇紅艷

川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000

0 引言

高級專科護理人才短缺是全球性的公共醫療衛生難題，這一情況在發展中國家尤為突出[1]。因此《全國護理事業發展規劃（2016-2020年）》提出，應大力扶持專科護士的發展，提高專科護理技術水平，將專科護士重點投入到部分臨床急需且發展相對成熟的專科護理領域[2]。目前，我國重點開展的專科護士領域有重癥監護、手術室、血液凈化、腫瘤、靜脈治療、急診等[3]，為護理行業培養了大批高質量的專科護理人才。隨著麻醉學科的高速發展，麻醉工作范圍現包括臨床麻醉、疼痛治療、急救復蘇、舒適治療等多個領域[4]，再加上我國居民對無痛技術及舒適度要求進一步提升，單靠麻醉醫師已無法滿足日常工作的需求，至此麻醉專科護士已成為一個不可或缺的角色。目前，我國麻醉專科護士的發展仍處于起步階段，其工作范圍也多局限于手術室及復蘇室。消化內鏡室作為特殊的門診科室，每日進行無痛胃腸鏡檢查和治療的患者數量眾多，為保障每日工作的順利開展及患者的安全，因此在消化內鏡室建立麻醉專科護理隊伍變得尤為重要。

1 美國麻醉專科護士的發展

1.1 麻醉專科護士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）

注冊護士取得麻醉專科護士資格證后，在麻醉醫師的監管下，獨立實施麻醉或鎮靜操作的高級專科注冊護士，工作范圍主要在手術室或無痛診療中心[5]。

1.2 美國麻醉專科護士發展

1861年，美國麻醉專科護士開始出現，作為世界上麻醉護理行業出現較早、發展最為成熟的國家之一，有著較為完善的行業規范和準則。1917年，法院逐漸認可麻醉護士的工作，并將其作為護理實踐。20世紀40年代，美國成立麻醉護士學會，正式創辦了麻醉護士雜志，其目的是為更好地進行學術研究。20世紀50年代，美國制訂了科學完善的麻醉護士相關認證程序，并于1952年對麻醉護士實行全面認證。

2 美國麻醉專科護士教育的現狀

2.1 美國麻醉護士學歷要求

1933年前，為了滿足醫院各自的護理需求，當地醫院開辦的相關機構對美國的麻醉護理教育進行承擔，此時為非學位教育[6]。1933年后，美國開始向學位教育轉變，開展了一系列麻醉護理專業項目并得到重視和支持，隨之將麻醉護理專業教育層次提升到了研究生教育水平，研究生在校期間不僅需要完成2-3年的課程包括公共核心課和麻醉護理專科課[7]，在臨床實踐方面還需執行超過550例臺次的麻醉、擁有超過1694h的臨床經驗[5]。1998年美國也將麻醉護理研究生教育作為最低教育標準，因此其教育水平一直處于碩士研究生階段，預計到2025年將會升至博士教育水平[8]。

2.2 麻醉護士核心能力的課程設置

麻醉專科護士核心能力的課程主要以職后教育為主，其技術與人文核心課程可歸納為以下四類：麻醉基礎課程、麻醉專業課程、麻醉人文課程和科研統計相關課程[9]。為節約師資隊伍及經濟成本，并且給每個參與該項目的團體一個成長的機會，美國費城基于此提出了麻醉護理教育課程的共享聯盟[10]。

2.3 麻醉護士培養模式

美國提出終身學習和遠程學習兩種模式。其一，為保證學習過程的連續性并包含有效記錄，美國提出使用電子檔案袋的方式，以此促進麻醉護士的學習并記錄相關的培訓過程，其中包含一系列電子證據，如文字、圖像、多媒體、博客和鏈接等，便于教師、學生、認證機構和潛在的雇主進行訪問[11]。其二，護士麻醉課程已被護士麻醉教育計劃認證委員會批準，其中包括58%的遠程學習課程和10%遠程教育項目[12]。

2.4 麻醉護士的培訓方法

美國麻醉護士培訓方法主要有美國危機資源管理[13]、高保真模擬教學[14]、客觀結構化臨床考試[15]等，其目的是在模擬實驗室中，通過團隊合作與溝通，共同完成一系列模擬訓練及考試，將客觀結構化臨床考試用于對麻醉護士的臨床技能評價，以此全面提升綜合思維能力并為臨床實踐做好充分準備。

3 我國麻醉護理隊伍發展與現狀

3.1 我國麻醉護理隊伍教育現狀

1989年原衛生部（89）第12號文件發布了將麻醉科被列入臨床醫學二級學科、醫院一級臨床科室的通知，麻醉科不再是醫院醫技輔助科室[16]。但我國麻醉護理學教育起步晚，以中職教育開始，整體學歷層次偏低。2004年，徐州醫學院開展了麻醉護理專業方向的學術研討會，并于同年率先開展了麻醉護理專業的本科教育。我國麻醉護士培養也逐漸由中專教育向本科教育階段發展，張文等[17]提出麻醉護士學歷應向碩士教育邁進，逐步縮小與國外的差距。泰山醫學院與南京大學醫學院分別于2011年和2015年開始招收麻醉護理專業碩士。隨著專科護士的提出與發展，專科護士隊伍建設已經成為時代和學科建設的必然趨勢，原衛生部醫政司護理管理處的郭燕紅處長也提出將麻醉護理工作納入麻醉學科建設之中。但人才培養的質量與數量仍低于歐美國家，教育體系、制度等仍不完善。

3.2 我國麻醉護理單元的現狀

2015年，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院被認證為國際麻醉護理聯盟IFNA培訓基地，成為中國第一個IFNA培訓點[16]。發展至今，我國麻醉專科護士工作范圍主要集中在手術室及復蘇室，隨著2017年原國家衛生計生委辦公廳關于醫療機構麻醉科門診和護理單元設置管理工作的出臺，部分醫院如無錫市人民醫院[18]為非手術科室如消化內鏡室、疼痛門診等特殊門診投入了一定數量的麻醉專科護士，但投入比例小，無法滿足日常工作的需要。

3.3 我國麻醉護士職稱學歷偏低

石紅麗等[19]通過對我國122所二甲以上醫院進行調查發現：其中57所三級醫院中麻醉護士共263人，中專占55.1%，專科占39.2%，本科占5.3%；初級占72.6%，中級占23.2%，高級占4.2%。但分布于消化內鏡室麻醉護士學歷及職稱情況暫無報道。較低的職稱學歷成為麻醉護理發展的薄弱環節，難以與世界醫療水平接軌。但目前，已有張文等[20]學者對我國麻醉護理碩士專業學位培養方案進行構建，可為我國培養麻醉護理碩士專業提供一定的參考和借鑒。

3.4 我國未形成統一的專業資格認證

大部分醫院的手術室、恢復室及特殊門診中進行麻醉護理工作的護士是由普通護士調崗而來，也沒有具體明確相關的工作職責、執業范圍等，且國內沒有統一的資格認定和考核機構[21-22]，無法從法律上保障這類護士的安全，醫療安全也無法得以保障。

3.5 缺乏規范系統的師資教育培訓和認證

我國麻醉學科的建設和發展主要由麻醉醫師承擔，麻醉專科護士人力資源相對短缺，對專科護士基地授課內容有限，教學素質相對偏低。國內麻醉專科護士師資隊伍的建設和師資考核標準較少且缺乏系統性[23]，且國內尚未有統一的規范化考核以及認證體系。張震等[24]調查河南省三級醫院顯示，麻醉科護士人力資源配置嚴重不足，人員配置單一，并缺乏專科教育。

4 鎮痛鎮靜藥物在消化內鏡室的運用

4.1 無痛胃腸鏡的發展

隨著人們生活水平的提高以及飲食習慣的改變，胃腸疾病的發生率也顯著增加，因此胃腸鏡的診療在消化內科中起著重要的作用。胃腸鏡檢查屬于一項侵入性操作，現目前主要包括傳統胃腸鏡和無痛胃腸鏡兩種診療方式。傳統胃腸鏡檢查可能會增加診療風險尤其是體質較差的中老年人[25]，從而使患者在檢查過程中配合欠佳，影響診療效果。為解決患者在胃腸鏡診療過程中的不適、心血管反應和生理反應的抑制，保障患者安全、提高胃腸鏡檢查質量等[26]，20世紀90年代，歐美國家逐漸將鎮痛鎮靜引入胃腸鏡診療[27]。

4.2 無痛胃腸鏡鎮痛鎮靜的方法

隨著醫學設備技術不斷完善提高以及麻醉技術的進步，鎮痛鎮靜方式逐漸多樣化，現目前主要包括強化（傳統）鎮痛鎮靜術[28]、患者自控鎮痛鎮靜術[29]、靶控輸注[30]、智能輔助個性化鎮痛鎮靜術[31]等。新型的藥物和智能化的醫療設備為胃腸鏡室醫護人員提供了便利，進一步提高了胃腸鏡檢查的安全性。但在合理使用新型藥物設備的同時，更需要麻醉醫師和麻醉專科護士相互配合，重視麻醉專科護士在無痛胃腸鏡檢查前的訪視、術中的嚴密監測以及鏡檢后的隨訪工作。

5 對消化內鏡室麻醉護士發展的思考

5.1 加大對消化內鏡室麻醉護士的投入

為提升鏡檢質量以及滿足患者日益追求的舒適化醫療和對診療過程中的安全性要求，驅使麻醉醫師和內鏡醫師配合更加密切，但內鏡室每日工作量大，接待患者人數眾多，已無法滿足對患者的精細化護理。據郭娜菲等[32]的研究報告，分布于ICU、手術室、急診、腫瘤等專科護士居多，且報道文獻較多。麻醉專科護士人力資源短缺且主要分布于手術室及復蘇室，而消化內鏡診療室多，麻醉醫師承擔著推藥以及看護患者的雙重任務，還要做好搶救患者的準備[33]，降低了麻醉安全系數，因此加大對消化內鏡室麻醉專科護士投入勢在必行。

5.2 提升內鏡室麻醉護士專科教育

隨著我國醫療不斷與國際醫療接軌，麻醉護理必然不可落后，為完善我國麻醉護理教育，保證醫療質量安全，提升麻醉護士專科教育尤為重要。國家層面應加大對麻醉護士本科教育尤其是研究生教育的投入力度。醫院層面應設置麻醉專科護士崗位并給予相應的編制崗位，留住高層次教育的麻醉護士人才。張文等[17]調查顯示87.29%的受訪者并非麻醉護理專業，由此我國麻醉專科護士培養的主要模式是在職教育，因此應加強職后教育，醫院制定相關的培訓制度，建立人才使用機制，派送優秀的護理人員外出學習。每年進行1～2次專科護士教育，取得麻醉專科護士證書。除此之外，可明確內鏡室麻醉護士規范化分級培訓制度及方案[34]，打造優秀的麻醉護理人才，對行無痛胃腸鏡的患者進行更專業化的護理。

5.3 建立并完善內鏡室麻醉護士的資格認證

雖現部分醫院已設立麻醉專科護士基地為緊缺崗位輸送麻醉護理人才，但發放的是專科護士證書，因此應形成統一完善的認證體系，取得執業資格證的護士在通過國家統一的理論與操作考核通過后，才能進入麻醉護理崗位進行相關的麻醉護理操作，以此保障醫療安全和執業護士的安全。

5.4 加強內鏡室麻醉護士師資隊伍建設

麻醉護理教育發展的關鍵是建設一支有特色的麻醉專科護士師資隊伍。嚴格審核遴選培訓師資，帶教老師應具備良好的師德師風，對理論授課與臨床帶教的教師有較高的學歷、職稱、工作年限要求。①理論教學：內鏡室有完整的針對麻醉專科教育的教學計劃、教學方案，帶教老師有扎實的專業知識，能熟練掌握并使用多媒體教學，豐富理論教學形式。②實踐教學：熟練掌握每類麻醉藥品及搶救藥品的有效劑量、副作用、使用方法。熟練掌握麻醉專科護理、胃腸鏡的使用、檢查中的配合工作。③規范考核制度：每月對帶教老師進行理論以及操作考核，學員對帶教老師進行匿名評價并做滿意度調查，根據考核和評價結果對帶教老師進行評估，優秀帶教老師可給予精神與物質上的獎勵，考核不合格者應酌情取消其臨床帶教資格。

5.5 明確內鏡室麻醉護士工作職責

在麻醉專科護士的管理上，其專業應由麻醉科管理，行政工作應隸屬護理部[35]。作為內鏡室麻醉護士，其工作職責應有：①麻醉藥品的管理：對一二類精神藥品進行雙柜雙鎖，和麻醉醫師一起進行雙人保管，對醫師開具的紅處方進行核查，并對使用的藥品名稱、劑量、使用者、執行者、藥物余量處理方式等進行登記。普通麻醉藥品分門別類進行放置管理，每日上下班前對麻醉藥品及物品的數量、有效期等進行清點，及時補充相應的藥品。②麻醉物品的管理：麻醉設備是患者進入麻醉狀態配合胃腸鏡檢查的重要設備，具有“用得急、風險大、操作細、管理嚴”的特點[36]，采用基于風險評估的醫療設備管理方法[37]，有助于減少醫療糾紛的發生。③麻醉前的護理：對預約無痛胃腸鏡患者，應于檢查前一日做好電話訪問，包括腸道的準備情況、麻醉過敏史、有無心臟病史、高血壓史等，排除禁忌癥。檢查當日做好血壓的監測，配合麻醉醫師準備麻醉藥品、搶救藥品、心電監護儀，確保患者鏡檢安全和質量。④麻醉中的監測：根據內鏡醫師檢查部位和麻醉醫師推藥的情況，對患者生命體征進行監測與記錄，保持患者氣道通暢。如需搶救，配合醫生、麻醉醫師進行搶救工作并做好搶救藥品的記錄。⑤麻醉后的護理：及時喚醒患者，詢問和檢查患者清醒后的身體狀況，了解患者是否有聲音嘶啞、咽部不適等[38]，監測患者生命體征直至平穩狀態。填寫患者相關信息，指導患者當日飲食及活動等，告知患者24h內不騎車開車或做精細化工作。做好無痛胃腸鏡檢查后的隨訪工作并記錄在冊。

6 結論

隨著我國醫療技術水平的不斷提升，為順應時代潮流并與國際醫療接軌，護士的培訓工作日漸趨向于專科化發展。除此之外，患者的需求也在不斷增加，護理工作的職責范圍與功能已遠超出了傳統領域[39]。但我國的麻醉專科護理仍處于薄弱環節，其教育方向、崗位的設置、資格認證等還處于探索階段。麻醉護理人才緊缺，投放到消化內鏡室的醫院也相對稀少，為保障醫療治療安全和提升患者就醫體驗和滿意度，更應建設一支內鏡室麻醉護理隊伍，培養一批有特色的內鏡室麻醉護理隊伍，這已成為我國建設麻醉護理體系的必然趨勢。