上關節突截骨導引椎間孔鏡對腰椎間盤突出癥患者的影響

李俊鑫

康美醫院 外四科，廣東 普寧 515300

0 引言

目前，對于腰椎間盤突出癥的主要手術方式為經皮椎間孔鏡手術，需要予以工作通道的建立以及鏡下操作完成[1]。脊柱內鏡經椎間孔技術，在上關節突成形、穿刺過程中在椎管內直接置入鏡頭，暴露射線較多，需要多次透視，視野臨近的軟組織模糊不清，手術時間延長，缺失空間方位感。上關節突截骨導引技術是近年來新型的腰椎間盤突出癥的手術方式，其手術步驟包括體表標記、穿刺靶區、環鋸安全技術、鏡下截骨面導引技術，是將上關節突腹側予以7.5mm一次性截骨，椎間孔成形擴大，同時導引標記上關節突腹側截骨面，有助于明確監測椎管內結構[2]。本研究選擇觀察腰椎間盤突出癥患者予以上關節突截骨導引椎間孔鏡療法的臨床效果分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月-2021年9月收治的56例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，根據隨機雙盲法分組，分為研究A組（n=29）、研究B組（n=27）。研究A組年齡21～75歲，平均（52.3±2.3）歲；其中男15例，女14例；病程2～8年，平均（3.6±0.6）年；腰椎間盤突出類型：游離型8例，側方型7例，中央型14例。研究B組年齡21～75歲，平均（52.4±2.4）歲；其中男15例，女12例；病程2～8年，平均病程（3.5±0.7）年；腰椎間盤突出類型：游離型8例，側方型7例，中央型12例。兩組的平均年齡、性別、腰突癥類型、平均病程等臨床資料大體一致（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合世界衛生組織制定的腰突癥的診斷標準[3]；經臨床腰部核磁共振、CT、臨床特征明確診斷為單節段腰椎間盤突出癥；臨床1～2個月保守療法后臨床效果較差者。全部研究對象均簽署知情同意，本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。排除標準：骨髓炎、血液系統病變、骨關節結核、惡性腫瘤、急性傳染性病變、妊娠期、哺乳期女性、認知功能障礙、精神疾患、伴有脊柱失穩、腰椎滑脫、腰椎管狹窄需要予以脊柱融合者。

1.2 方法

研究B組予以后路椎間盤鏡或側路椎間孔鏡術療法，后路椎間盤鏡療法：取俯臥位，聯合麻醉，應用2.2mm的克氏針1枚予以標記定位，在脊柱中線旁開1cm處切開1.5cm，定位針插入切口，予以X線機監測，定位上一個病變部位椎板下緣，插入工作通道，逐級取出擴張的導管，內窺鏡插入通道內，對手術范圍予以監測，上椎板下緣分離，將黃韌帶予以髓核鉗及椎板咬骨鉗除去，將神經根、硬膜囊予以剝離子或神經拉鉤分離，向對側牽拉，將髓核突出者予以精細髓核鉗除去，對神經根減壓充分，切口予以1～2針縫合，切口予以小敷料蓋包；側路椎間孔鏡法：病人體位為仰臥位，進針方向根據椎間盤部位、椎間孔大小、體型選擇，一般12cm旁開處，局麻選擇20mL+1%利多卡因完成，麻醉浸潤至關節突關節囊；18G穿刺針經局麻進針點穿刺至椎間盤，將18G針芯拔除，予以22G針置入，予以亞甲藍注射液1mL注射至椎間盤染色椎間盤髓核；順穿刺針刺入導絲，根據直徑大小置入導桿，取出脫出、游離、突出的髓核，監測有無髓核游離組織，予以雙極射頻消融技術對纖維環缺口予以封閉修復。術后予以3～5d抗感染。

研究A組予以SapON技術：體表標記，病人的體位為俯臥位，對責任椎間隙予以定位透視監測；穿刺靶區：靶區為責任椎間盤下位椎體的上關節突腹側面，在棘突和椎弓根投影之間進針，上下范圍位于椎弓根上緣至上關節突尖部，側位定位在椎間隙后緣；導棒置入，予以適宜調節，導棒的移動遠近與穿刺針向遠端、近端相反；若椎管內進入穿刺針過長則導棒適當抬起；保證椎管內進入導棒的延長線；環鋸安全技術：將工作套管（8.8mm直徑）順導棒置入，導棒撤離，環鋸置入（7.5mm直徑），將上關節突骨質切割，予以一次性椎間孔成形，椎弓根內緣和環鋸之間予以監測透視，環鋸撤除，導棒置入，工作套管（直徑8.8mm）撤除，將工作套管（7.5mm直徑）順導棒置入，監測處于較佳部位，導棒退出，將內鏡系統予以安裝；鏡下截骨面導引技術：在椎間孔內扣置入內鏡，鏡下12點方位第一視野監測上關節突腹側截骨面，滲血輕微；根據解剖結構監測其他結構，探查椎管內，將髓核突出部分予以摘除，黃韌帶肥厚增生處予以咬除，纖維環射頻成形，松解壓迫后回落神經根，血液循環較佳，搏動自主，手術完成。術后制動臥床，12h內予以抗菌藥物應用避免感染。

1.3 觀察指標

分析兩組的手術時間、鏡下操作時間、建立通道時間、透視次數等指標變化；分析兩組術前、術后1周、術后3個月的腰部、腿部視覺疼痛模擬評分（VAS）、腰部Oswestry功能障礙指數（ODI）等指標變化；分析兩組感染、神經受損、硬膜撕裂傷等不良情況。

1.4 評估標準

腰痛ODI指數評分：包括旅行、社會生活、性生活、睡眠、站立、行走、提舉重物、個人生活、腰腿痛程度，共10項，每項0～5分，總分50分，分值越高說明病情越重[4]。

1.5 統計學分析

全部數據傳輸至SPSS 21.0軟件系統處理分析，計量資料為t檢驗，均數±標準差表示，計數資料為χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標分析

與研究B組相比，研究A組的手術時間、鏡下操作時間、建立通道時間、透視次數等圍術期指標顯著減低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標分析( )

表1 兩組圍術期指標分析( )

2.2 兩組不同時間點腰腿痛VAS評分、ODI障礙指數評分分析

兩組術后1周、術后3個月腰部、腿部視覺疼痛模擬評分（VAS）、腰部Oswestry功能障礙指數（ODI）均有下降，但研究A組術后1周、術后3個月腰部、腿部VAS、ODI指數評分均低于研究B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點腰腿痛VAS 評分、ODI 障礙指數評分分析( )

表2 兩組不同時間點腰腿痛VAS 評分、ODI 障礙指數評分分析( )

2.3 兩組不良情況分析

研究A組、研究B組均未出現感染、神經受損、硬膜撕裂傷等不良情況。

3 討論

本研究觀察腰突癥予以上關節突截骨導引椎間孔鏡療法的臨床效果分析，結果與于亞東等[5]的研究結果大體一致，椎間孔的解剖形態類似于耳狀形態，下窄上寬，其中上半部分分布椎體和出口神經根得營養血管，而一般在椎間孔的下半部通道置入椎間孔鏡[6]，椎間孔后壁緊鄰上關節突腹側面，解剖部位平穩，遠端與椎弓根相鄰，而近端屬于椎間孔內韌帶、血管、出口神經根。靶點、靶區相結合予以穿刺，為區域性定位，穿刺成功率較高[7]、導棒較粗、質地堅硬，調節過程中無需透視，有助于降低暴露射線。環鋸安全技術，在成功定位和調節靶區后，在8.8mm的直徑套管保護下予以7.5mm的環鋸予以上關節突成形截骨[8-10]，伴行血管和出口根等主要器官在外側套管被隔斷，防止受損。因上關節突內側間隔硬脊膜、神經根、黃韌帶，成形時環鋸未今日中央椎管，只到達椎間孔內口，對硬脊膜、神經根未產生損傷[11-12]。完成截骨后應用導棒置換環鋸，鈍性導棒進入椎管內對神經根不會產生損傷，對導棒予以適當錘擊，其尖端可今日椎管內靶點部位，后將工作套管（直徑7.5mm）插入導棒，建立工作通道[13-14]。研究發現SapON技術只需要透視一次即可明確穿刺點，達到靶區的穿刺需要兩次正側位透視，椎間孔成形需要兩次正側位透視，全程完成操作理論上僅需五次，降低了醫患的暴露射線問題[15-16]。綜上所述，腰椎間盤突出癥予以上關節突截骨導引椎間孔鏡術療法，鏡下操作具有較高的安全性，透視次數較少，臨床效果明確，值得臨床推薦應用。