超聲引導(dǎo)下臂叢復(fù)合肋間臂神經(jīng)阻滯在肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果觀察

陳默曦，許 濤，高曉云，汪文英，陳勇柱

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200233

肱骨遠(yuǎn)端骨折占成人全身骨折的2%～6%，占成人肘部骨折的30%［1］。A1型（關(guān)節(jié)外骨折）和C1型骨折（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)和干骺端簡(jiǎn)單骨折）時(shí)，常采用側(cè)臥位和俯臥位并經(jīng)肘關(guān)節(jié)后正中切口進(jìn)行手術(shù)；這樣可以充分暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu)，避開(kāi)主要的皮神經(jīng)分支，單個(gè)切口即可評(píng)估肘關(guān)節(jié)的全部情況，且術(shù)后瘢痕相對(duì)不明顯［2］。如患者基礎(chǔ)疾病較多或復(fù)合肋骨骨折、腦外傷等，會(huì)為了減少術(shù)后并發(fā)癥而選擇單純神經(jīng)阻滯的麻醉方式。以往臨床實(shí)踐中，均認(rèn)為將肘部區(qū)域阻滯完善即可滿足手術(shù)需要，故常規(guī)行肌間溝復(fù)合腋路的臂叢阻滯，但有時(shí)患者會(huì)有不適主訴。此時(shí)靜脈給予鎮(zhèn)痛藥大多能緩解疼痛，少有在術(shù)中轉(zhuǎn)全身麻醉的事件發(fā)生。

肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve，ICBN）支配腋窩和上臂內(nèi)后側(cè)皮膚的感覺(jué)，但目前對(duì)其支配區(qū)域尚無(wú)明確結(jié)論。據(jù)推測(cè)，ICBN 阻滯不全或與上述的患者不適相關(guān)。由于其來(lái)源主要為第2胸椎（T2），任何形式的臂叢阻滯均不能阻滯ICBN。在肱骨遠(yuǎn)端手術(shù)中，有時(shí)麻醉醫(yī)師會(huì)選擇臂叢聯(lián)合ICBN 阻滯的方式，但由于理論上的手術(shù)切口并不經(jīng)過(guò)ICBN 阻滯的區(qū)域，因此ICBN 阻滯并非此類手術(shù)的常規(guī)操作。為了探討此類患者術(shù)中不適的原因，現(xiàn)將臂叢聯(lián)合和不聯(lián)合ICBN阻滯這2種方式的臨床效果作如下報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016 年2 月-2021 年3 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院因肱骨遠(yuǎn)端骨折行擇期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的149例患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲。②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。③手術(shù)入路為后入路。④術(shù)中體位為側(cè)臥位或俯臥位。⑤手術(shù)時(shí)間小于200 min。⑥出血量<500 mL。所有患者均在受傷后72 h 內(nèi)完成術(shù)前檢查并行擇期手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有實(shí)施單純?nèi)砺樽砘蛏窠?jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的患者。②電子病歷系統(tǒng)中資料不完整者。③6個(gè)月內(nèi)曾患急性心梗、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)后患者。④合并其他部位手術(shù)患者，臨床及亞臨床神經(jīng)損傷者，合并惡性腫瘤史、放療史、病理性骨折患者。

按照麻醉方式分組：①單純臂叢神經(jīng)阻滯（brachial plexus block）組（BP 組）107 例。②臂叢聯(lián)合ICBN 阻滯42 例（ICB 組）。ICB 組根據(jù)ICBN 阻滯方式又分為2 個(gè)亞組：①胸小肌下組17 例（ICB1組）。②腋區(qū)組25例（ICB2組）。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 患者入室后，予以心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)，吸氧2 L/min，開(kāi)放健側(cè)上肢或下肢外周靜脈并置管，按需給予藥物鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜方式為咪達(dá)唑侖2 mg靜脈注射（靜注）。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯 患者取側(cè)臥位，穿刺區(qū)域消毒，高頻線陣探頭引導(dǎo)下在前中斜角肌之間的肌間溝內(nèi)注射0.3%～0.5%羅哌卡因10～20 mL（鹽酸羅哌卡因注射液，100 mg/mL，阿斯利康，瑞典）。隨后患者取平臥位，手臂外展90°，肘部屈曲，將高頻探頭放置于胸大肌于肱骨的止點(diǎn)水平，與肱骨垂直，采用三點(diǎn)法圍繞腋動(dòng)脈注射0.3%～0.5%羅哌卡因10～15 mL。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下ICBN 阻滯 胸小肌下入路時(shí)，患者平臥位，頭略偏向健側(cè)，將探頭放置于鎖骨中線，與鎖骨垂直，在第2、3 肋間于胸小肌和前鋸肌之間注射0.3%～0.5%羅哌卡因5～10 mL。腋區(qū)入路時(shí)，患者平臥位，患側(cè)上肢外展，將探頭橫放于腋窩頂部，在胸大肌和背闊肌邊緣連線之間的脂肪層中尋找ICBN，注射0.3%～0.5%羅哌卡因5～10 mL。注射的羅哌卡因總量不超過(guò)3 mg/kg為宜。

1.2.4 術(shù)畢處理 手術(shù)結(jié)束后，若患者有疼痛主訴，則靜脈給予氟比洛芬酯50 mg，隨后送麻醉后恢復(fù)室（post anesthesia care unit，PACU）觀察生命體征，滿足出PACU標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)病房。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中評(píng)價(jià)指標(biāo) 舒芬太尼使用量，即根據(jù)麻醉單記載的在術(shù)中分次按需給予舒芬太尼的總量。

1.3.2 術(shù)畢評(píng)價(jià)指標(biāo) 疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），0 分代表無(wú)痛，10 分代表劇痛；追加非阿片類鎮(zhèn)痛藥（氟比洛芬酯）的需求率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用n（%）表示，使用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。符合正態(tài)分布的定量資料采用±s表示，使用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。非正態(tài)分布的定量資料用M（Q1，Q3）表示，使用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

BP 組與ICB 組比較，以及2 個(gè)ICB 亞組之間相比，患者人口學(xué)特點(diǎn)［年齡、性別、ASA 構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）］，手術(shù)相關(guān)信息（手術(shù)時(shí)間、出血量）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1、表2）。

表1 BP組和ICB組患者一般資料比較Tab 1 General characteristics of patients between the BP group and ICB group

表2 ICB1組和ICB2組患者一般資料比較Tab 2 General characteristics of patients in the ICB1 group and ICB2 group

2.2 BP組與ICB組鎮(zhèn)痛效果比較

BP組與ICB組鎮(zhèn)痛效果比較結(jié)果如表3所示。術(shù)中舒芬太尼使用量BP 組明顯高于ICB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)畢VAS 評(píng)分BP 組患者0 分為11 例（10.3%）， 1 分 為34 例（31.8%）， 2 分 為40 例（37.4%），3分為20例（18.7%），4分為2例（1.9%）。ICB 組 患 者0 分 為9 例（21.4%），1 分 為22 例（52.4%），2分為10例（23.8%），3分為1例（2.4%），4 分為0 例（0）。BP 組的VAS 評(píng)分顯著高于ICB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。BP 組患者接受術(shù)中鎮(zhèn)靜治療的比率高于ICB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。其他鎮(zhèn)痛藥物需求率方面，BP 組的需求率為24.3%，ICB 組的需求率為7.1%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）。

表3 BP組與ICB組之間鎮(zhèn)痛效果比較Tab 3 Comparison of analgesic effects between the BP group and ICB group

2.3 ICB亞組間鎮(zhèn)痛效果比較

ICB1 組與ICB2 組鎮(zhèn)痛效果比較如表4 所示。2 組術(shù)中舒芬太尼使用量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ICB1 組 患 者 術(shù) 畢VAS 評(píng) 分 中，0 分 為6 例（35.3%），1分為7例（41.2%），2分為3例（17.6%），3 分為1 例（5.9%），4 分為0 例（0）。ICB2 組患者術(shù)畢VAS 評(píng)分中，0 分為3 例（12.0%），1 分為15 例（60.0%），2分為7例（28.0%），3分為0例（0），4分為0例（0）。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ICB1組和ICB2 組之間鎮(zhèn)靜治療率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其他鎮(zhèn)痛藥物需求率：ICB1 組的需求率為0，ICB2 組的需求率為12%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 ICB1組與ICB2組鎮(zhèn)痛效果比較Tab 4 Comparison of analgesic effects between the ICB1 group and ICB2 group

3 討論

ICBN 多來(lái)源于第2 肋間神經(jīng)外側(cè)支，也有報(bào)道來(lái)源于第1 肋間神經(jīng)、第3 肋間神經(jīng)甚至第4 肋間神經(jīng)［3］。ICBN 由肋角處從肋間神經(jīng)分出，走行于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，在腋前線附近穿透肋間肌和前鋸肌至胸小肌深面，在前鋸肌和胸小肌之間向外延伸，由胸小肌外緣進(jìn)入腋窩，在背闊肌和胸大肌之間的脂肪墊中穿過(guò)腋窩，由背闊肌的外緣進(jìn)入上臂，支配腋窩和上臂內(nèi)后側(cè)皮膚的感覺(jué)［4］。在后入路的肱骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中，有時(shí)只行單純的臂叢阻滯會(huì)引起非全身麻醉患者術(shù)中的疼痛和不適。其原因可能為：切口較長(zhǎng)，向近端延伸至肱骨中上段；暴露手術(shù)部位引起過(guò)度牽拉；上臂近端使用止血帶時(shí)間較長(zhǎng)。另外，41.3%的ICBN 與臂叢的內(nèi)側(cè)束或臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有交通［3］，故理論上為臂叢支配區(qū)域，也有部分ICBN 參與共同支配。而由于切口經(jīng)后入路常要求側(cè)臥位或俯臥位，對(duì)于胸部復(fù)合傷或存在心腦血管疾病的老年人而言，全身麻醉將會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，若行臂叢阻滯聯(lián)合ICBN 阻滯，也許能更好地阻滯整個(gè)肱骨中下段及肘部區(qū)域，從而在單純神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)。

本研究回顧了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院手術(shù)采用后入路的肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，排除復(fù)合全身麻醉的病例，共入組單純神經(jīng)阻滯病例149 例。統(tǒng)計(jì)分析顯示，單純臂叢阻滯組患者接受術(shù)中鎮(zhèn)靜的概率大于臂叢復(fù)合ICBN 阻滯組患者；臂叢復(fù)合ICBN 阻滯可以在臂叢阻滯的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少術(shù)中舒芬太尼的用量，并減輕患者出手術(shù)室時(shí)的疼痛程度，而在胸小肌下組和腋區(qū)組ICBN 阻滯之間并無(wú)顯著差異。

以往對(duì)ICBN阻滯的研究往往在乳腺相關(guān)手術(shù)中。除此之外，ICBN 聯(lián)合臂叢阻滯，能減輕上肢手術(shù)的疼痛（如動(dòng)靜脈瘺手術(shù)）和減輕上肢止血帶疼痛［5-6］。在臨床上，可以用于腋窩手術(shù)（如腋窩腫塊切除術(shù)等）的麻醉和鎮(zhèn)痛，也可以用于上臂內(nèi)后側(cè)區(qū)手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛［4］。有病例［7］報(bào)道，病態(tài)肥胖患者肱骨近端骨折時(shí)，臂叢聯(lián)合ICBN 阻滯避免了全身麻醉的實(shí)施。但尚無(wú)應(yīng)用于肱骨中遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的報(bào)道。

傳統(tǒng)的ICBN 阻滯是在上臂根部進(jìn)行局部麻醉（局麻）藥物皮下環(huán)形注射。近年來(lái)也有許多文獻(xiàn)介紹超聲引導(dǎo)下ICBN 阻滯的方法。其中頗具代表性的有腋區(qū)ICBN 阻滯方法和胸小肌下ICBN 阻滯方法。許多文獻(xiàn)描述過(guò)超聲引導(dǎo)下的腋區(qū)ICBN 阻滯：THALLAJ 等［8］認(rèn)為在胸大肌和背闊肌邊緣連線之間，腋靜脈的后上方的脂肪層中能尋找到肋間臂神經(jīng)，給予1 mL 2% 利多卡因即能成功阻滯。MAGAZZENI 等［9］在腋鞘和背闊肌之間的皮下組織內(nèi)尋找ICBN，若能辨認(rèn)ICBN 則注射1～2 mL 甲哌卡因；若不能辨認(rèn)ICBN，則于臂叢筋膜外、背闊肌表面注射5 mL 甲哌卡因，即能成功阻滯ICBN。VARELA 等［10］認(rèn)為沿著背闊肌表面，將局麻藥（5 mL）注射在臂筋膜上方即可完善阻滯ICBN。臨床實(shí)踐中，用超聲探頭由腋窩往上臂持續(xù)尋找，基本均能找到ICBN 聲像，呈圓形或卵圓形高回聲。胸小肌下ICBN 阻滯的方法為：將探頭放置于鎖骨中線，與鎖骨垂直，尋找第2～3 肋間隙，分辨出胸大肌、胸小肌、前鋸肌、胸膜等聲像，將局麻藥注射在胸小肌和前鋸肌之間的肌肉間隙內(nèi)［11］。也有文獻(xiàn)［12］認(rèn)為，針頭抵住第2 肋表面注射10 mL 局麻藥，能安全有效地阻滯腋區(qū)ICBN 神經(jīng)。各種文獻(xiàn)對(duì)局麻藥用量的描述差異巨大。在本臨床中心，各種ICBN 阻滯方法所用的羅哌卡因用量為0.3%～0.5%5～10 mL，所有局麻藥總量控制在3 mg/kg以內(nèi)。

本研究的主要缺陷是：①回顧性研究，未做隨機(jī)對(duì)照。②由于電子病歷系統(tǒng)的限制，只能提供術(shù)畢時(shí)的疼痛評(píng)分，無(wú)法評(píng)估術(shù)后12～24 h 內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果。③由于此類手術(shù)的手術(shù)切口在肘后方，為臂叢神經(jīng)支配區(qū)域，ICBN 阻滯并非此類手術(shù)麻醉的常規(guī)操作，臂叢聯(lián)合ICBN 阻滯的病例相對(duì)較少。還有大量病例為全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯，但是全身麻醉掩蓋了術(shù)中和術(shù)后切口周圍的疼痛不適，故排除在此研究之外。雖然2 種ICBN 阻滯方法在術(shù)中舒芬太尼使用量及鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異，提示均能達(dá)到后入路的肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)所需要的鎮(zhèn)痛要求，但由于ICBN 變異較大，其起效時(shí)間、阻滯范圍、鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是否有差別還需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

綜上所述，后入路肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中，在完善阻滯臂叢的基礎(chǔ)上，聯(lián)合阻滯ICBN 可以減少術(shù)中舒芬太尼使用量，在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更佳，減少其他非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛需求。2 種不同的ICBN 阻滯方式對(duì)此類手術(shù)的效果相似，可根據(jù)操作者超聲掌握程度進(jìn)行合理選擇。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準(zhǔn)和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有臨床試驗(yàn)均已通過(guò)上海市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)［審批編號(hào)（2021-041）］。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。

All clinical trials in this study were reviewed and approved by Shanghai Sixth People's Hospital，（Approval Letter NO.2021-041，dated 02/25/2021）. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

陳默曦、陳勇柱參與了臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)；高曉云、汪文英參與了數(shù)據(jù)收集和整理；陳默曦、許濤參與了論文的寫(xiě)作與修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by CHEN Moxi and CHEN Yongzhu. The data collection and collation were done by GAO Xiaoyun and WANG Wenying.The manuscript was drafted and revised by CHEN Moxi and XU Tao. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2021-12-22

·Accepted：2022-05-18

·Published online：2022-05-28