貓原發(fā)性免疫介導(dǎo)性血小板減少癥的診斷與治療

牛祺芳，陳卓倩，惠 鑫，田 振，宋泉江

(1．浙江農(nóng)林大學(xué)動物科技學(xué)院·動物醫(yī)學(xué)院 浙江省畜禽綠色生態(tài)健康養(yǎng)殖應(yīng)用技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 動物健康檢測互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)浙江省工程實(shí)驗(yàn)室 中澳動物健康大數(shù)據(jù)分析聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 311300 ；2.初馨寵物醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001)

貓免疫介導(dǎo)性血小板減少癥(Feline primary immune-mediated thrombocytopenia,pIMT)是獸醫(yī)臨床極為少見的一種疾病，可以引起貓黏膜出血、多發(fā)性紫癜、血小板減少等多種癥狀，本文介紹1例貓原發(fā)性免疫介導(dǎo)性血小板減少癥的診斷、治療和轉(zhuǎn)歸過程。

1 患貓基本情況

布偶貓，9月齡，雄性，體重4.3 kg，正常免疫，不定期驅(qū)蟲。主人突然發(fā)現(xiàn)貓眼睛球結(jié)膜有出血點(diǎn)，遂送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)患貓全身性紫癜，次日轉(zhuǎn)診本院。主訴該貓日常室內(nèi)飼養(yǎng)，偶爾在主人陪伴下外出，以貓糧、罐頭、零食為食，未見食入異物。

2 體格檢查

患貓精神沉郁，對外界環(huán)境刺激不敏感，反應(yīng)冷漠。體溫38.3 ℃，心率158 次/min,呼吸未見明顯異常。體況評分：5/9分，脫水程度<5%。口色蒼白，內(nèi)有少量血凝塊。腹部紫癜(圖1)。球結(jié)膜和前房出血(圖2)。血壓(左前肢2#袖帶)110 mmHg。

圖1 患貓腹部紫癜

3 臨床檢查

3.1 血液學(xué)檢查 血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，紅細(xì)胞比容(HCT)、血紅蛋白(HGB)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、血小板(PLT)、血小板壓積(PCT)等均下降，呈現(xiàn)中度非再生性貧血，嚴(yán)重血小板減少，使用油鏡人工計數(shù)發(fā)現(xiàn)每個視野下血小板約1個。生化檢查結(jié)果未見明顯肝腎指標(biāo)異常，可以排除肝腎功能衰竭導(dǎo)致的貧血與血小板生成減少。血常規(guī)異常指標(biāo)見表1。生化異常指標(biāo)見表2。

表1 血常規(guī)檢查異常指標(biāo)

表2 生化檢查異常指標(biāo)

3.2 尿液檢查 尿檢(自排尿)可見大量紅細(xì)胞，其他指標(biāo)無異常。

3.3 其他檢查 血清淀粉樣蛋白A(SAA)、斯瑪特生化凝血四項(xiàng):活化部分凝血酶時間(Aptt)、凝血酶原時間(Pt)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶時間(Tt)未見異常。

糞便檢查未見寄生蟲及蟲卵。通過本院基靈PCR儀檢測貓瘟、貓白血病、艾滋病為陰性。埃里希體抗體檢測為陰性。顯微鏡鏡檢未見血支原體，結(jié)合病史排除貓血支原體感染。

3.4 影像學(xué)檢查 腹部超聲、胸部數(shù)字X線攝影(DR)檢查未見明顯異常。

3.5 骨髓穿刺送檢 對患貓進(jìn)行骨髓穿刺，送至中國農(nóng)業(yè)大學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)胞學(xué)與病理學(xué)切片檢查。結(jié)果顯示，骨髓增生活躍，粒細(xì)胞系約占有核細(xì)胞的70%，桿狀核粒細(xì)胞多于分葉核細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)目正常，細(xì)胞大小、形態(tài)、染色基本正常;粒紅比值正常，約為3∶1;淋巴細(xì)胞百分率約為20%，形態(tài)大小正常；單核細(xì)胞和漿細(xì)胞數(shù)目正常，均為成熟階段；成熟紅細(xì)胞大小、形態(tài)、染色大致正常；未見異常細(xì)胞和寄生蟲；未見骨髓癆、腫瘤類征象，實(shí)驗(yàn)室提示為炎癥。根據(jù)就診病史及檢查結(jié)果，可排除肝腎疾病、寄生蟲病、傳染病、腫物、消化道炎癥等因素導(dǎo)致的貧血、尿血可能。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，血小板數(shù)值嚴(yán)重降低，確認(rèn)該貓存在血小板減少癥。根據(jù)病史排查可能導(dǎo)致血小板減少的多種原因，初步診斷為原發(fā)性免疫介導(dǎo)性血小板減少癥。同時伴有因初級凝血障礙引起的皮膚紫癜、黏膜出血、尿血導(dǎo)致的中度非再生性貧血。

4 治療

患貓住院。交叉配血后輸血60 mL，連續(xù)2 d。使用潑尼松龍[2 mg/(kg·bw),每日2次]、速諾、多西環(huán)素進(jìn)行治療，同時配合常規(guī)對癥治療。

5 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后

治療第5天患貓血小板恢復(fù)至正常范圍，紫癜消失，球結(jié)膜出血點(diǎn)消失，恢復(fù)正常。維持劑量使用1周后，逐步降低潑尼松龍劑量，血小板數(shù)值未見明顯變化(圖3A)。治療期間，HCT隨治療穩(wěn)步上升，于治療第4周恢復(fù)到正常范圍(圖3B)。

圖3 治療后血小板(A)和紅細(xì)胞比容(B)的變化

6 討論

血小板減少癥是貓最常見的血小板機(jī)能紊亂疾病，表現(xiàn)為外周血小板數(shù)量減少，凝血能力下降，可造成皮膚多發(fā)性紫癜，鼻腔、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)黏膜出血，是貓最常見的血小板機(jī)能紊亂疾病，該病總體發(fā)病率較低，約為1.2%[1]。目前國內(nèi)文獻(xiàn)中罕見報道貓的免疫介導(dǎo)性血小板減少癥，僅犬有少量報道[2-4]。導(dǎo)致貓血小板減少的病因眾多，可將其大致歸類為感染性(29%)、腫瘤性(20%)、心源性(7%)、免疫介導(dǎo)性(2%)、多重因素(22%)、未知因素(20%)等幾項(xiàng)[1]。免疫介導(dǎo)性血小板減少癥是由于免疫機(jī)能紊亂導(dǎo)致抗體直接攻擊血小板抗原，造成血小板破壞加快引起的初級凝血障礙，是比較少見的疾病[5]。

貓血小板減少癥導(dǎo)致初級凝血障礙，其癥狀與犬相似，包括精神沉郁、無飲欲食欲、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、出血/血栓傾向等。其中DIC比率≥12%。血小板小于30 000/μL時，患貓較易出現(xiàn)出血癥狀[1]。患血小板減少癥動物有無貧血發(fā)生取決于自發(fā)性出血程度及是否存在免疫介導(dǎo)溶血性貧血，出血部位可存在于消化道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮下及胸腹腔等多處。貧血是否具有再生性取決于出血或溶血時間。患有pIMT時血小板呈慢性減少，一般不會出現(xiàn)自發(fā)性出血現(xiàn)象[5]。

對于本病的診斷主要依靠排除法和治療性診斷。確診需要使用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行血小板抗體檢測，該方法臨床應(yīng)用尚有難度。本病排除法常見需要鑒別診斷的疾病有劇烈炎癥、貓白血病/貓艾滋病、蜱傳播疾病、腫瘤性疾病等。需要詳細(xì)問診，排查用藥史、中毒等問題。診斷過程必須進(jìn)行血涂片人工鏡檢，以排查血小板片尾凝集及是否同時伴發(fā)免疫介導(dǎo)性溶血性貧血。如治療時使用糖皮質(zhì)激素，疾病得以治愈，即可獲得治療性診斷結(jié)果，確診該病為pIMT。

可以使用骨髓穿刺進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析輔助診斷該病。但是犬早期骨髓穿刺對該病的確診是否有意義仍有爭議，有學(xué)者認(rèn)為早期骨髓評估可區(qū)別血小板減少是由于生成減少還是破壞增多，并能幫助排除骨髓癆、腫瘤、巨細(xì)胞再生不良和再生障礙性貧血等疾病[5]；也有學(xué)者認(rèn)為骨髓問題導(dǎo)致的血液學(xué)異常通常伴有紅白細(xì)胞系變化，且巨細(xì)胞數(shù)量變化也不能確診該病，僅在免疫抑制治療無效時才建議骨髓穿刺[6]。

貓免疫介導(dǎo)性血小板減少癥治療方案與犬相似，首選的治療藥物為糖皮質(zhì)激素[5]。最常用藥物為潑尼松龍。推薦初始劑量為免疫抑制劑量，2～4 mg/(kg·bw·d)。通常治療1周血小板可見明顯回升。血小板恢復(fù)正常范圍后，可逐步降低藥量，推薦方案為每2周減量20%～25%，減量期間建議每周復(fù)查血常規(guī)以監(jiān)測血小板情況。與犬不同，約半數(shù)的貓對潑尼松龍治療反應(yīng)不良，需要使用地塞米松進(jìn)行治療。地塞米松與苯丁酸氮芥同用有較好的治療效果[7]。環(huán)磷酰胺、長春新堿、咪唑嘌呤等藥物也可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥[8]。

免疫介導(dǎo)性血小板減少癥可能導(dǎo)致再生性/非再生性貧血、中性粒細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞增多等一種或多種癥狀同時出現(xiàn)，通常不能排除無形體、埃里希體等蜱傳播疾病，可以使用多西環(huán)素連續(xù)給藥4～6周控制血液寄生蟲感染。同時使用糖皮質(zhì)激素不會影響治療效果[5]。

免疫介導(dǎo)性血小板減少癥預(yù)后多樣。大部分動物可能需要糖皮質(zhì)激素終生治療,可能會出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)。有病例可能會出現(xiàn)癥狀無故消失，但幾個月后另一細(xì)胞系降低的現(xiàn)象。本病例患貓治療效果良好，逐步停藥，目前尚未復(fù)發(fā)。

本病在臨床發(fā)生較少，但鑒別診斷較為困難，治療時一定考慮糖皮質(zhì)激素的用量，避免不良反應(yīng)，希望本病例能為各位臨床工作者提供參考和借鑒。