兒童社區獲得性肺炎血清維生素A的變化及與免疫功能相關性

張 棟，王志遠，李樹軍

(1.河南宏力醫院 內分泌科，河南 長垣 453400；2.新鄉醫學院第一附屬醫院 兒科，河南 衛輝 453100)

兒童社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是威脅嬰幼兒生命健康的常見疾病之一。重癥肺炎依然是兒科疾病中導致死亡的原因之一[1]。維生素A(vitamin A，VA)是一種脂溶性微量營養素，涉及胚胎發育到成年的整個生理過程，在人體免疫功能中具有調節作用而被稱為抗感染維生素。大量研究發現VA可參與肺泡細胞及氣管上皮細胞的形成，與新生兒肺炎的發生及預后密切相關[2]；VA缺乏可引起氣道上皮細胞功能異常，過度角化和上皮細胞脫落，降低免疫功能并增加肺部感染[3]。研究報道VA對機體的固有免疫和適應性免疫均有影響[4-5]。本研究通過檢測CAP患兒和健康兒童血清中VA、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgA、IgM及重度社區獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia, SCAP)患兒血清T淋巴細胞亞群的水平，分析VA水平與以上指標的相關性，以期為肺炎的病情評估提供思路。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究納入2018年12月至2020年2月入住新鄉醫學院第一附屬醫院PICU的SCAP患兒82例，男50例，女32例，年齡1～84個月；排除19例(男12例，女7例，其中哮喘5例，慢性胃腸道疾病4例，先天性心臟病8例，嚴重營養不良2例)；入組63例，其中男38例，女25例，年齡3～12個月。普通兒科病區輕度社區獲得性肺炎(mild community acquired pneumonia, MCAP )患兒30例，男15例，女15例，年齡2～16個月；同時期在該院體檢的健康兒童30名，男17例，女13例，年齡2～24個月。本研究已通過新鄉醫學院第一附屬醫院醫學科研倫理委員會審查同意(編號：2018181)。

納入標準：(1)輕、重度CAP患兒診斷符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》；(2)健康體檢兒童無慢性疾病史及近期感染病史；(3)入組兒童及家長自愿且簽署知情同意書；(4)入組病例資料完整。

排除標準：(1)年齡小于28天；(2)支氣管肺發育不良；(3)胸廓嚴重畸形；(4)已確診為支氣管哮喘的患兒；(5)先天性心臟病；(6)先天性免疫缺陷；(7)嚴重營養不良；(8)慢性消耗性疾??；(9)慢性胃腸道疾病及肝膽疾病。

1.2研究方法 所有患兒入院當天收集姓名、性別、年齡、體重等一般資料，并告知家人研究目的及檢測VA的必要性，家人知情同意并簽署知情同意書，所有患兒入院即時采集靜脈血(避光，全血冷藏)。將全血樣本離心10 min(3 000 r/min)，離心后血清備用。健康兒童采用血清標本1 ml冷凍保存。

使用島津液相色譜質譜聯用儀(島津LC-MS8050CL，日本島津公司)檢測血清VA的水平，具體操作流程按說明書進行；采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀采用免疫比濁法檢測血清IgG、IgA和IgM含量，檢測試劑采用北京金斯爾醫療用品有限公司免疫球蛋白測定試劑盒；T淋巴細胞亞群采用美國BD流式細胞儀FACSCSalibur進行檢測，按照試劑盒檢測流程方法執行。

2 結 果

2.13組臨床特征及血清VA水平 3組性別及年齡差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比，MCAP組和SCAP組血清中VA的含量均明顯降低(P<0.05)；且SCAP組血清中VA的含量明顯低于MCAP組(P<0.05)，見表1。

表1 3組性別、年齡及VA水平比較

2.23組血清中VA臨床缺乏/亞臨床缺乏檢出率比較 根據WHO推薦的VA診斷標準，將各組血清中VA的水平分類。3組VA的臨床缺乏/亞臨床缺乏檢出率差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組血清中VA及臨床缺乏/亞臨床缺乏檢出率比較[例(%)]

2.33組血清中IgG、IgA和IgM比較 MCAP組和SCAP組血清中IgG、IgA和IgM的含量均明顯低于對照組(P<0.05)；與MCAP組相比，SCAP組血清中IgG、IgA和IgM的含量明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 3組血清中IgG、IgA和IgM的含量比較

2.4SCAP組患兒血清中VA水平與IgG、IgA、IgM、T淋巴細胞亞群的關系 SCAP組患兒血清中總T淋巴細胞、CD4、CD8和CD4/CD8平均水平分別為53.28%、30.26%、20.24%和1.59。SCAP組血清中VA水平與IgG、IgA、IgM、總T淋巴細胞、CD4水平水平均呈正相關(P<0.05)，與CD8水平不相關(P>0.05)，見表4。

表4 SCAP患兒血清VA水平與免疫指標的相關性分析

3 討 論

CAP在兒科疾病中發病率較高，是5歲以下兒童死亡的首要原因[6]。有研究報道其可能與機體內血清VA水平降低有關[7-8]。VA作為機體內一種抗感染因子，VA缺乏不僅引起呼吸道上皮鱗狀上皮化生，呼吸道黏液分泌減少；還可影響黏膜表面巨噬細胞、嗜中性粒細胞、自然殺傷細胞以及T細胞介導免疫反應功能，導致病原體入侵機體的風險增加。有研究報道當機體患感染性疾病，尤其是呼吸道疾病，不僅可以通過影響機體對VA的攝入、吸收和排泄來影響VA狀態，且血漿中視黃醇水平還會因新陳代謝需求增加和(或)腎臟對視黃醇和視黃醇結合蛋白的消除增加而下降，繼而導致機體對感染的敏感性增加，從而形成“惡性循環[9]。

本研究通過調查63例SCAP患兒、普通兒科病區的30例MCAP患兒，以及同時期在該院體檢的30名健康兒童體內VA水平，發現MCAP患兒體內VA水平較健康兒童相比明顯降低，且臨床缺乏/亞臨床缺乏率為36.67%；SCAP組患兒體內VA水平較MCAP患兒相比也明顯降低，臨床缺乏/亞臨床缺乏為61.90%，表明體內VA缺乏增加肺炎風險，且其與肺炎的嚴重程度相關[10-12]，可作為臨床病情評估的輔助指標[13-14]，與前期研究報道一致。

妊娠期間，飲食中補充VA對幼兒免疫系統發育至關重要，VA代謝產物可促進先天免疫細胞功能成熟[15]，且VA缺乏的動物的血液和脾淋巴細胞數量異常，主要表現為T、B淋巴細胞數量減少，伴髓系細胞，特別是粒細胞系增加[16]。在20實世紀80年代初，Sirisinha[17]提出VA在調節SIgA產生的適應性免疫中發揮重要作用。已證實，樹突狀細胞和其他非免疫細胞合成的視黃酸可誘導并促進B細胞中IgA的表達，且該作用可通過微環境中的IL-5或IL-6來調節。Restori等[18]報道VA缺乏抑制IgG、IgM和其他免疫球蛋白合成與釋放，導致體液免疫功能低下。對肺炎患兒進行VA干預，發現其體內IgG、IgM或IgA水平可明顯升高而增強其免疫力[19-20]。本研究發現CAP患兒血清中IgG、IgA和IgM的含量較對照組相比均明顯降低，且SCAP組患兒血清中VA水平與IgG、IgA、IgM水平呈正相關，與先前的報道結果一致[21]。然而，有研究顯示VA缺乏不會損害對脂多糖的抗體反應，表明VA的水平可能不會影響B細胞發育[22]。

視黃酸除了有助于維持B細胞發育的微環境外，在T淋巴細胞發育中發揮重要作用[23]。CD4+/CD8+T細胞在胸腺中分化，研究顯示在VA缺乏的動物中可觀察到胸腺和脾臟的明顯萎縮[24]；且VA缺乏可誘導單核細胞分泌IL-2和TNF-α，從而抑制T淋巴細胞的活化和增殖，降低細胞免疫力[25]。視黃酸可參與T細胞功能的調節，通過調節CD4+或CD8+T細胞來參與各種自身免疫性疾病的進展。視黃酸還可調控Th0細胞分化為Th1和Th2，影響許多自身免疫疾病的進展和病理改變。在本研究中，發現SCAP患兒血清中VA水平與總T淋巴細胞和CD4呈正相關，與CD8無關，該結果與程雙楠等[26]的報道一致。

綜上所述，本研究結果表明肺炎患兒的血清VA水平與病情嚴重程度及機體免疫功能相關，提示血清VA水平結合機體的免疫功能可為臨床上肺炎病情變化評估提供一定參考。