腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后早期出血原因分析及護(hù)理體會(huì)

史又文，黃文娟，朱 銘

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210029)

0 引言

采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)(Laparoscopic Partial Nephrectomy，LPN)手術(shù)治療腎良性腫瘤及臨床Tla期局限性腎腫瘤已經(jīng)相當(dāng)成熟，與開(kāi)放性地根治性腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)相比，此手術(shù)方式在手術(shù)效果及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移方面無(wú)明顯差異，但在術(shù)中出血量、創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢(shì)[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，腹腔鏡在臨床手術(shù)中的應(yīng)用相當(dāng)普及，LPN在腎臟腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越廣[2]。LPN通過(guò)使用血管夾阻斷腎動(dòng)脈可獲得清晰的視野，便于鏡下操作和縫合創(chuàng)面，但此方式會(huì)導(dǎo)致一定程度的腎缺血再灌注損傷，縫合創(chuàng)面會(huì)損傷正常腎組織，造成術(shù)后早期繼發(fā)出血，進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能的損害。為了更好地保護(hù)腎功能，減少術(shù)后出血，需尋找LPN術(shù)后早期出血的原因[3]。本文就腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后早期出血原因分析及處理方法進(jìn)行探究，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的300例腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者，均于2019年2月—2021年2月期間收治，包括男性患者188例、女性患者112例，年齡18—76歲，平均年齡(45.53±4.27)歲；腫瘤直徑0.8～3.0 cm，平均(2.1±0.4)cm；腫瘤位置為腎上極106例、下極50例、中極144例。腫瘤復(fù)雜程度用R，E，N，A，L評(píng)分，評(píng)分為4～9分，平均(6.13±1.24)分；腫瘤臨床分期T1aM0N0 224例、T1bM0N0 76例。手術(shù)由3名主任醫(yī)師經(jīng)腹膜后途徑完成。若術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生出血，血常規(guī)檢測(cè)顯示血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降，血壓下降明顯，需輸血或外科干預(yù)，則認(rèn)為是術(shù)后早期出血，將術(shù)后早期出血的患者納入出血組，將未出現(xiàn)術(shù)后早期出血的患者納入未出血組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷指南(2014版)》中關(guān)于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證；(2)患者知情此研究，并簽署知情同意書(shū)；(3)本研究通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(4)所有手術(shù)由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行；(5)腫瘤直徑<3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期做過(guò)其他泌尿系手術(shù)；(2)完全內(nèi)生型腫瘤；(3)腫瘤與腎臟集合系統(tǒng)或腎竇的距離低于4 mm。

1.2 方法

所有患者做好術(shù)前相關(guān)檢查。麻醉后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)腋后線十二肋緣下作一長(zhǎng)約1.5 cm左右的切口，用止血鉗鈍性分開(kāi)肌層，進(jìn)入腹膜后間隙，氣囊擴(kuò)張出腹膜后間隙，于患側(cè)腋前線肋弓下置入12 mm Trocar，腋中線髂嵴上放置10 mm Trocar。遇到腫瘤無(wú)法完全暴露者，可加用患側(cè)腋中線肋緣下置入5 mm Trocar，用無(wú)損傷鉗調(diào)整腹膜或腎臟位置，充分暴露腫瘤，第一切口放置12 mm Trocar，髂嵴上Trocar接氣腹，氣腹壓設(shè)置為133.32 Pa。術(shù)后絕對(duì)臥床3～4 d，給予止血、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥處理，從流食逐漸過(guò)渡至普食，下床活動(dòng)后拔除導(dǎo)尿管，腎周引流管24 h內(nèi)引流液體低于10 mL即可拔除，術(shù)后1月內(nèi)不可進(jìn)行重體力活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)300例患者臨床資料統(tǒng)計(jì)；(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)內(nèi)容比較；(3)術(shù)后出血患者原因分析及處理；(4)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 300例患者臨床資料統(tǒng)計(jì)

300例患者中，未出血組患者274例，出血組患者26例，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤位置、臨床分期、腫瘤直徑、熱缺血時(shí)間等方面無(wú)顯著差異，一般資料具有可比較意義(P>0.05)，如表1所示。

表1 300例患者臨床資料統(tǒng)計(jì)

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第1天引流量、手術(shù)時(shí)間、R，E，N，A，L評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，出血組的術(shù)中出血量明顯高于未出血組(P<0.05)，如表2所示。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表2(續(xù))

2.3 術(shù)后出血原因分析及處理

26例術(shù)后24 h出血患者中，有10例患者腎臟腫瘤位于右腎上極腹側(cè)，術(shù)后24 h血壓降至11.33/6.93 kPa，血紅蛋白由術(shù)前的146 g/L降至91 g/L，輸血后血壓穩(wěn)定；有8例患者腎臟腫瘤位于右腎中部腹側(cè)，術(shù)后2 h內(nèi)引流管引流出500 mL以上鮮紅色血性液體，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，經(jīng)腎動(dòng)脈造影術(shù)提示腎動(dòng)脈3級(jí)分支假性動(dòng)脈瘤形成，行選擇性血管栓塞術(shù)治療后出血停止；其余8例為雙腎腫瘤，術(shù)后4 h尿管引流新鮮血尿達(dá)800 mL以上，患者出現(xiàn)大汗、血壓下降、心慌等癥狀，予輸血等治療后立即行腎動(dòng)脈造影，提示4級(jí)分支造影劑溢出，進(jìn)行選擇性血管栓塞術(shù)治療。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

未出血組患者術(shù)后發(fā)生感染0例(0.00%)，漏尿2例(0.73%)，繼發(fā)性出血0例(0.00%)，總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生2例(0.73%)；出血組患者術(shù)后發(fā)生感染2例(7.69%)，漏尿1例(3.85%)，繼發(fā)性出血1例(3.85%)，總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生4例(15.38%)。與未出血組相比，出血組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比(n，%)

3 結(jié)語(yǔ)

腎部分切除術(shù)是治療局限性腎腫瘤的首選治療方式，與根治性腎切除術(shù)相比可獲得相似的治療效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)日益完善，此術(shù)式可獲得前者相同的手術(shù)效果，但可以最大程度地保留腎實(shí)質(zhì)和腎功能，還可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著LPN技術(shù)的成熟，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注的不僅是LPN的治療效果，更關(guān)注如何在有效治療的基礎(chǔ)上降低并發(fā)癥，保護(hù)腎功能[4]。

由于腎臟內(nèi)部血供豐富，無(wú)論是開(kāi)放還是腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，都需要阻斷腎動(dòng)脈來(lái)控制術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰[5]。對(duì)于腎腫瘤患者，熱缺血時(shí)間每延長(zhǎng)1 min，術(shù)后隨訪出現(xiàn)急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加6%，因此，并不存在絕對(duì)安全的熱缺血時(shí)間[6]。對(duì)于復(fù)雜的腎腫瘤，特別是內(nèi)生性腎腫瘤，即便具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的手術(shù)操作水平，要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)難度也不小[7]。因此，專(zhuān)家開(kāi)始探究如何在阻斷腎動(dòng)脈后避免術(shù)后早期出血，減少對(duì)腎功能的進(jìn)一步損傷。研究發(fā)現(xiàn),低溫可以減輕腎缺血再灌注損傷，臨床上應(yīng)用降溫術(shù)，局部腎臟置入冰屑降溫或逆行輸尿管插管灌注低溫生理鹽水或經(jīng)腎動(dòng)脈灌注低溫鹽水等[8]。這些方法都可以有效保護(hù)腎功能，減少術(shù)后早期出血，但該技術(shù)操作很復(fù)雜，也會(huì)伴隨相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染等。對(duì)于既往慢性腎臟病及合并其他疾病導(dǎo)致腎功能不全的患者，這些方法會(huì)降低患者的耐受性，即便是阻斷腎動(dòng)脈時(shí)降溫術(shù)區(qū)，也有可能加重腎單位丟失。有研究表明，LPN術(shù)后引發(fā)腎功能不全的重要因素就是術(shù)后早期出血，早期出血加重了腎功能損傷。因此，若想改善腎臟腫瘤患者術(shù)后的腎功能，就必須降低術(shù)后早期出血的發(fā)生[9]。

零缺血技術(shù)相較于常規(guī)腎部分切除術(shù)，在防止術(shù)后早期出血方面有很大優(yōu)勢(shì)。有研究對(duì)15例腎腫瘤患者進(jìn)行了此手術(shù)，術(shù)中對(duì)供給腎腫瘤各腎段血管進(jìn)行高選擇性阻斷，使切除腫瘤范圍以外的腎組織處于零缺血狀態(tài)，術(shù)后未出血[10]。若想抑制出血，需阻斷腎門(mén)部位的血管，但若阻斷此血管，會(huì)對(duì)腎功能帶來(lái)一定的影響；為了更好地止血，需縫合腎臟實(shí)質(zhì)創(chuàng)面，縫合創(chuàng)面可以有效止血，但創(chuàng)面會(huì)造成病灶周?chē)＝M織缺血，容易丟失腎單元而損傷腎功能[11]，也有專(zhuān)家采用免縫合技術(shù)來(lái)保留腎功能[12]。

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，部分患者術(shù)后24 h內(nèi)的引流量超過(guò)500 mL,也有術(shù)后4 h尿管引流新鮮血尿異常增多，這些異?，F(xiàn)象均有助于發(fā)現(xiàn)早期出血患者，做好患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，特別是血壓、引流量等。

綜上所述，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后早期出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重的可危及患者生命，在行腹腔鏡下腎腫瘤切除術(shù)時(shí)需仔細(xì)操作，做好切口的縫合，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)術(shù)后早期出血，積極進(jìn)行輸血保守治療，必要時(shí)行選擇性血管栓塞術(shù)可有效保護(hù)腎功能，預(yù)防和減少術(shù)后早期出血。