不同劑量的舒芬太尼麻醉誘導對眼底病患者血流動力學和術后疼痛的效果對比

申麗

鄭州市第二人民醫院，河南 鄭州 450000

眼底病包括視網膜血管病、獲得性黃斑病相關疾病、眼底營養障礙、視網膜脫落、獲得性視神經疾病等，其發病率呈逐年升高趨勢，該疾病已成為臨床常見疾病之一，其發病機制較為復雜，若不采取及時有效的治療措施，患者視力較會受到極大的影響［1-2］。對于較為嚴重的視網膜脫落、玻璃體混濁等情況，臨床上常采用手術治療，如鞏膜扣帶術、玻璃體切割術等，常規使用球后神經阻滯進行麻醉，但由于眼底病外科手術精細復雜、麻醉要求高，單純局部麻醉患者易出現焦慮、恐懼等不良情緒，且鎮痛效果不佳可造成患者體動，對手術創面及手術者操作造成影響［3-4］。此外，術中需要維持血流動力學穩定，避免意外的發生。研究顯示，舒芬太尼具有較強的鎮痛作用，且對心血管影響較小，呼吸抑制少而短［5］。本研究對眼底病手術患者采用不同劑量的舒芬太尼進行麻醉誘導，對比患者血流動力學和術后疼痛的變化情況，探討舒芬太尼用于眼底病麻醉誘導的合適劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第二人民醫院2018 年7 月至2020年9 月期間收治的150 例擇期行全麻眼底手術患者為研究對象，將患者簡單隨機分為A 組、B 組、C組，每組均為50 例。三組患者性別、年齡、體質量指數、手術時間一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。納入標準：（1）患者經臨床確診為眼底病，且需進行手術治療；（2）術前患者心電圖、肝腎功能，以及血常規檢查正常；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）合并患有嚴重心血管疾病者；（2）肝腎功能不全者；（3）無慢性鎮痛、鎮靜藥長期使用史。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，且患者及其近親屬對本次研究知情并簽署同意書。

表1 三組患者一般資料比較（）

表1 三組患者一般資料比較（）

1.2 方法

所有患者術前進行常規禁飲禁食、消毒，監測患者心電圖、收縮壓、血氧飽和度、平均動脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），入室后開放外周靜脈通路，面罩吸氧。誘導方法：A 組、B 組、C 組分別使用0.2 μg/kg、0.3 μg/kg、0.4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203652，規格，5 mL∶250 μg，）進行麻醉誘導，所有患者靜脈注射1%丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規格：10 mL∶100 mg）2.5 mg/kg，咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg，）0.05 mg/kg，羅庫溴銨注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103495，規格：2.5 mL∶25 mg，）0.6 mg/kg，待患者睫毛反射消失、下頜松弛后置入大小合適的喉罩。術中持續輸注丙泊酚3.00～6.00 mg·kg-1·h-1，0.10～0.20 μg·kg-1·min-1注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格：5 mg），1%～2%吸入用七氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173156，規格：250 mL）維持麻醉，術畢前10 min 停七氟醚，術畢停靜脈麻醉維持藥，待患者清醒后拔出喉罩。三組患者術后均給予鎮痛泵止痛。

1.3 觀察指標

（1）觀察三組患者蘇醒情況，包括自主呼吸恢復時間、拔喉罩時間、睜眼時間、麻醉復蘇室（PACU）滯留時間。（2）比較三組患者麻醉誘導前（T0）、誘導后（T1）、喉管置入后（T2）、喉管置入后5 min（T3）、喉管置入后10 min（T4）的血流動力學指標變化，包括平均動脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。（3）比較三組患者術后鎮靜情況、疼痛情況，采用Ramasay 鎮靜評分（RSS）［6］評估患者鎮靜情況，不安靜煩躁為1 分，安靜配合為2 分，嗜睡能聽指令為3 分，睡眠狀態可喚醒為4 分，5～6 分為鎮靜過度；采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）［7］對患者的疼痛情況進行評估，總分0～10 分，分值越高，疼痛越嚴重。（4）比較三組患者術后不良反應發生情況，記錄低血壓、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、眼心反射等不良反應發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三組患者蘇醒情況比較

三組患者自主呼吸恢復時間、拔喉罩時間、睜眼時間、PACU 滯留時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 三組患者蘇醒情況比較（min，）

表2 三組患者蘇醒情況比較（min，）

2.2 三組患者各時間點血流動力學指標變化情況

T0時刻，三組患者生命體征指標MAP、SBP、HR 差異無統計學意義（P>0.05）；T2～T4時刻，A組患者上述指標均升高，C 組患者上述指標均顯著降低（P<0.05），而B 組指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 三組患者各時間點生命體征指標變化情況（）

表3 三組患者各時間點生命體征指標變化情況（）

注：T0為麻醉誘導前；T1為誘導后；T2為喉管置入后；T3為喉管置入后5 min；T4為喉管置入后10 min；MAP為平均動脈壓；DBP為舒張壓；HR為心率。與T0相比，aP<0.05；與B組相比，bP<0.05。

2.3 三組患者術后鎮靜與疼痛情況比較

三組患者術后1 h、4 h 的RSS 評分比較差異無統計學意義（P>0.05），B 組患者術后24 h、48 h的VAS 評分均低于A、C 兩組，且差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 三組患者術后1 h、4 h的評分情況比較（分，）

表4 三組患者術后1 h、4 h的評分情況比較（分，）

注：與A組相比，aP<0.05；與C組相比，bP<0.05。

2.4 三組患者術后不良反應發生情況比較

A 組患者發生1 例低血壓、2 例頭暈、1 例呼吸抑制，術后不良反應發生率為8.0%；B 組發生1例頭暈、2 例惡心嘔吐，不良反應發生率為6.0%；C 組發生1 例低血壓、2 例頭暈，不良反應發生率為6.0%，三組患者未見眼心反射發生，三組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

對于大多數患有眼底出血、視網膜脫落患者，眼底手術治療是常見的有效手段。眼底手術可在局部麻醉輔以鎮靜技術下實施，要求患者充分安靜配合，并且眼球固定在正中位不動，通常情況下，眼底手術如玻璃體切割術、視網膜脫落復位術采用神經阻滯局部麻醉下完成，但由于焦慮、恐懼，或鎮痛鎮靜不完全引起患者不適，對循環功能造成干擾，存在一定的潛在風險，且眼底手術是在顯微鏡下精細操作，為保證手術順利完成，需給予患者適度的鎮靜鎮痛［8-9］。

患者手術中所使用的麻醉藥物具有殘余作用，結合患者術后心理特點，若劑量把握不當，患者在麻醉恢復期易出現一些不良反應，如呼吸抑制、惡心等，影響手術質量，因此麻醉藥物劑量選擇尤為關鍵。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一類新合成的強效阿片類鎮痛藥，具有起效快、維持時間長、鎮痛作用強等優勢，其阿片親和力較芬太尼更強［10-11］。相關文獻顯示，大劑量舒芬太尼較小劑量更能抑制患者應激激素的產生，且使用大劑量舒芬太尼時，丙泊酚的劑量會相應減少［12-13］。此外，舒芬太尼具有線性藥代動力學，使用劑量越大，對呼吸抑制的作用越大，推測拔喉罩時間越長。然而本研究結果顯示，三組患者自主呼吸恢復時間、拔喉罩時間、睜眼時間、PACU 滯留時間比較差異無統計學意義，表明舒芬太尼使用劑量增多并不會對患者的蘇醒情況產生影響。推測其原因，舒芬太尼的脂溶性較高，可以迅速擴散分布到體內其他各組織，分布容積小，且更加容易透過血腦脊液屏障，與血漿蛋白結合率較高，且具有半衰期短、清除率高等特點［14］。藥理學研究結果顯示，舒芬太尼對心血管的穩定性具有積極作用，并且不存在免疫抑制、溶血等副作用［15］。研究表明，10 μg/kg 舒芬太尼用于小兒心臟手術麻醉誘導時，其穩定血液動力學功能良好［16］。本研究結果中，T0時刻，三組患者生命體征指標MAP、SBP、HR 差異無統計學意義；T2～T4時刻，A 組患者上述指標均升高，C 組患者上述指標均顯著降低，而B 組指標差異無統計學意義，說明眼底病麻醉誘導時使用0.3 μg/kg 舒芬太尼，可較好地維持血流動力學穩定。術后疼痛是機體受到手術傷害刺激后的一種反應，致使患者出現一系列生理病理改變，如呼吸急促、煩躁、血壓改變等，因此理想的鎮靜鎮痛可改善患者預后［17］。本研究中三組患者術后1 h、4 h 的RSS 評分比較差異無統計學意義，B 組患者VAS 評分均低于A、C兩組，表明眼底病麻醉誘導時使用0.3 mg/kg 舒芬太尼，具有較好的鎮靜鎮痛效果。此外，三組患者術后不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示0.3 μg/kg 舒芬太尼安全性也較好。

綜上所述，眼底病麻醉誘導時使用0.3 μg/kg 舒芬太尼，可較好地維持血流動力學穩定，減輕術后疼痛，且鎮靜效果好，安全性高。但本研究樣本量較小，且樣本集中，存在一定的局限性，研究結果需進一步論證。