綜合醫(yī)院腫瘤多學(xué)科診療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及分析

郝婧燦，何幡，李娜，員輝，趙書敏，田英，蓋曉紅，胡婷婷

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,西安市 710061)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)科分類越來越細(xì)。尤其是腫瘤領(lǐng)域，治療手段包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療、射頻、介入等。患者在就診時(shí)需輾轉(zhuǎn)于各科室間，對(duì)于不同專家給出的診療意見常感到迷茫無措。為了打破當(dāng)前專科化、碎片化的醫(yī)療模式，多學(xué)科診療(multi-disciplinary treatment，MDT)應(yīng)運(yùn)而生[1-2]。MDT是指以患者為中心，通過組織多個(gè)學(xué)科的專家圍繞某一系統(tǒng)或疾病進(jìn)行討論，從而為患者提供個(gè)性化、連續(xù)性、高質(zhì)量診療方案的一種診療模式。

MDT最早于20世紀(jì)90年代由美國(guó)人提出，目前，MDT模式已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的治療[3-4]。在多個(gè)歐美癌癥診治指南中都規(guī)定，確診的所有腫瘤患者在接受治療前必須經(jīng)過相應(yīng)MDT會(huì)診[5]。在我國(guó)，從2010年原衛(wèi)生部發(fā)布《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》中多次提到多學(xué)科協(xié)作的概念后，國(guó)內(nèi)開始逐步推行MDT[6]。2018年，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)》及《關(guān)于開展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作的通知》中明確提出通過腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作推廣多學(xué)科診療模式，再次掀起國(guó)內(nèi)MDT工作的熱潮。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院是西北地區(qū)規(guī)模最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防保健為一體的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)委管大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，于2018年入選國(guó)家第一批腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)醫(yī)院。通過長(zhǎng)期探索實(shí)踐，逐步建立了覆蓋常見惡性腫瘤的MDT團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了MDT的日常化運(yùn)營(yíng)并持續(xù)改進(jìn)。筆者旨在通過分析我院腫瘤多學(xué)科診療運(yùn)營(yíng)情況、MDT目的、MDT決策及執(zhí)行情況，了解MDT開展現(xiàn)狀及存在的問題，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，為MDT的發(fā)展和實(shí)施提供依據(jù)，為進(jìn)一步推廣MDT提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 資料收集

資料來自于2018年1月至2021年5月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的腫瘤MDT會(huì)議開展資料。包括發(fā)起MDT的科室、專家職稱、 MDT病例的年齡、性別、診斷、疾病分期等信息。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤MDT基本運(yùn)行情況分析方法。采用例數(shù)和構(gòu)成比方式描述2018至2021年5月各系統(tǒng)的發(fā)起情況及參與專家職稱情況。

1.2.2 腫瘤MDT診療情況分析方法。選擇2019年至2021年5月患者臨床資料完善、MDT團(tuán)隊(duì)開展成熟的肺癌、乳腺癌及胰腺癌MDT中討論的患者進(jìn)行分析。收集患者年齡、性別、診斷、疾病分期等基本信息，對(duì)診療目的及決策構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。診療目的定義為診斷、回顧、治療、診斷+治療、回顧+治療、診斷+回顧+治療。將診斷不明，以診斷為唯一目的的MDT記錄為“診斷”；將既往已經(jīng)接受治療，以評(píng)估患者疾病狀態(tài)為唯一目的的MDT記錄為“回顧”；將診斷明確，以治療為唯一目的的MDT記錄為“治療”；將需要診斷及治療的MDT記錄為“診斷+治療”；將已接受治療，本次討論以疾病狀態(tài)評(píng)估及制定下一步診療計(jì)劃為目的的MDT記錄為“回顧+治療”；將已接受治療，但在治療中需要進(jìn)行疾病狀態(tài)評(píng)估及進(jìn)一步診斷和制定下一步診療計(jì)劃為目的的MDT記錄為“診斷+回顧+治療”。決策定義為手術(shù)、內(nèi)科、放療、兩種模式以上及其他。將會(huì)診意見僅為手術(shù)治療的記錄為“手術(shù)”；將會(huì)診意見為化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療、臨床研究等全身治療的記錄為“內(nèi)科”；將會(huì)診意見僅為放射治療的記錄為“放療”；將會(huì)診意見為完善檢查、隨訪觀察、粒子植入、介入、射頻等不屬于手術(shù)、內(nèi)科及放療一類的治療記錄為“其他”。將會(huì)診意見包含兩種以上治療方式的記錄為“兩種模式以上”。

1.2.3 腫瘤執(zhí)行情況分析方法。選擇2019年至2021年5月間患者臨床資料完善、MDT團(tuán)隊(duì)開展成熟的肺癌、乳腺癌及胰腺癌MDT中討論的患者進(jìn)行定期隨訪。根據(jù)疾病特征及病程，一般隨訪時(shí)間為每一個(gè)月，每三個(gè)月或每六個(gè)月。執(zhí)行情況定義為完全執(zhí)行、部分執(zhí)行、未執(zhí)行及失訪。將完成所有會(huì)診意見的情況定義為“完全執(zhí)行”；不論何種原因僅執(zhí)行了會(huì)診意見中的一項(xiàng)或某幾項(xiàng)的情況，或不論何種原因未能按照會(huì)診意見完成單一治療模式的治療周期均定義為“部分執(zhí)行”；不論何種原因均未執(zhí)行會(huì)診意見的情況定義為“未執(zhí)行”；將至少3次無法聯(lián)系到患者或其家屬的情況定義為“失訪”。對(duì)比執(zhí)行率在單一模式及兩種模式以上的組間差異。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析方法。用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于滿足正態(tài)分布的資料采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)描述采用例數(shù)和構(gòu)成比(%)進(jìn)行表述。

2 結(jié)果

2.1 MDT運(yùn)行情況

2.1.1 各系統(tǒng)發(fā)起MDT的次數(shù)。表1顯示，2018年至2021年5月分別開展腫瘤MDT 275例、508例、813例及1 173例，2019年、2020年及2021年增長(zhǎng)率分別為84.7%、60.0%、44.3%；其中外科系統(tǒng)發(fā)起次數(shù)最多，4年構(gòu)成比分別為74.9%、68.3%、63.0%、60.5%，其次為內(nèi)科系統(tǒng)，4年構(gòu)成比分別為19.6%、27.0%、33.5%、37.3%，放療系統(tǒng)4年的構(gòu)成比為5.5%、4.3%、2.9%、1.9%。

表1 2018—2021年5月各系統(tǒng)發(fā)起MDT情況[例(%)]

2.1.2 腫瘤MDT受邀專家的職稱情況。該院腫瘤MDT中，高級(jí)職稱醫(yī)師比例最高，4年構(gòu)成比分別為89.5%、96.7%、91.7%、98.1%。中級(jí)職稱及以下醫(yī)師4年均控制在10%以下，其中2019年及2021年的比例不到2.0%(見表2)。

表2 2018—2021年5月腫瘤MDT參與專家職稱(%)

2.2 MDT診療情況

2019年至2021年5月，經(jīng)肺癌MDT、乳腺癌MDT及胰腺癌MDT討論，資料完整的患者共計(jì)211例，所有患者均納入后續(xù)分析。患者平均年齡為52(20～78)歲，其中乳腺癌患者最多，共計(jì)150例(71.1%)。疾病分期I期29例(13.7%)，II期患者58例(27.5%),III期患者48例(22.8%)，IV期患者76例(36.0%)，詳見表3。

表3 2019年至2021年5月經(jīng)MDT討論的患者基本信息

經(jīng)分析，有55.9%的患者以單一治療為目的申請(qǐng)MDT，其次為診斷+治療和回顧+治療，以單純回顧為目的的討論最少，僅1例(見表4)。

表4 2019年至2021年5月患者申請(qǐng)MDT討論的目的

MDT決策以兩種模式以上的診療意見為主，占到所有診療意見的80.6%，單一模式的意見僅有41例，占所有診療意見的19.4%。內(nèi)科治療是單一治療模式中最為常見的意見。單純以放療為治療手段的意見最少(見表5)。

表5 2019年至2021年5月患者M(jìn)DT決策情況

2.3 執(zhí)行情況分析

通過對(duì)單一治療模式及兩種及以上治療模式的執(zhí)行情況對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組在完全執(zhí)行、部分執(zhí)行、未執(zhí)行及失訪中均無明顯差異(P=0.328)，詳見表6。

表6 2019年至2021年5月患者經(jīng)MDT討論后決策執(zhí)行情況[例(%)]

3 討論

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2018年開展MDT，目前年開展量已突破千例。通過“自上而下”的管理模式，兼顧科室或醫(yī)生的意愿，極大地推動(dòng)了MDT的發(fā)展。目前MDT已覆蓋全癌種，并建立以肺癌、乳腺癌、胰腺癌等為代表的13個(gè)常態(tài)化腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)。

為了契合MDT討論高質(zhì)量性、合作性等原則，該院規(guī)定MDT參與專家原則上要求由副主任醫(yī)師及以上職稱人員擔(dān)任。根據(jù)對(duì)該院MDT資料分析顯示，2019年后，副高級(jí)以上醫(yī)師占比超過90.0%，其中2019年及2021年均達(dá)到95.0%以上，保證了MDT決策的可靠性、精準(zhǔn)性和高質(zhì)量性。

既往研究顯示，腫瘤患者在初診初治時(shí)納入MDT獲益最大。根據(jù)發(fā)起科室的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)、放療系統(tǒng)，包括醫(yī)技科室均積極申請(qǐng)MDT，這一定程度地說明該院醫(yī)生已廣泛接受以病人為中心，為病人提供高質(zhì)量診療意見的診療模式，轉(zhuǎn)變了“單打獨(dú)斗”的診療思維，打破了學(xué)科屏障，建立了跨學(xué)科整體聯(lián)動(dòng)、平等協(xié)作、共同推進(jìn)的理念[7-8]。外科系統(tǒng)發(fā)起最多，也反映了專家對(duì)于初診初治患者納入MDT討論的認(rèn)可，從而提高了患者的診療效果，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高臨床診療水平。

在本研究中，需要單個(gè)治療模式的決策僅占到所有決策的19.4%，需要兩個(gè)及以上模式的決策達(dá)到80.6%，這與該院醫(yī)師提請(qǐng)MDT的時(shí)間較早有關(guān)：參與MDT患者有50.0%以上為II期和III期的病人。此外，兩種以上的治療模式?jīng)Q策與腫瘤的綜合治療理念也相符，能夠?yàn)榛颊郀?zhēng)取更好的治療時(shí)機(jī)。

然而，本研究發(fā)現(xiàn)，該院在MDT開展中仍存在一定的問題。該院回顧性MDT(會(huì)診目的中涉及回顧的MDT)僅占所有討論的18.5%，說明對(duì)單個(gè)病人連續(xù)進(jìn)行MDT的工作仍存在不足，缺少M(fèi)DT決策執(zhí)行后的反饋工作。這會(huì)影響MDT專家對(duì)病人的重新評(píng)估，不利于對(duì)前期決策效果的判定及后續(xù)治療的指導(dǎo)。此外，所有患者的執(zhí)行率僅為63.5%，這與國(guó)外報(bào)道的85.0%的依從性仍有一定的差距[9]

本研究分析顯示，不論是單一治療模式的決策，還是兩種以上的治療模式，患者的完全執(zhí)行率沒有顯著差異，說明患者是否遵照決策意見執(zhí)行與治療方案的個(gè)數(shù)無關(guān)。通過分析發(fā)現(xiàn)，單一治療模式?jīng)Q策意見部分執(zhí)行的原因包括患者在接受治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致無法繼續(xù)接受治療；出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，導(dǎo)致無法繼續(xù)接受治療，或需要延期接受治療，或需更換診療方案；患者被迫退出臨床試驗(yàn)。兩種以上治療模式除了上述原因外，部分執(zhí)行的原因還包括決策中包括靈活的診療意見，患者未執(zhí)行該部分意見。對(duì)于未執(zhí)行的原因，主要包括患者自身的意愿；經(jīng)濟(jì)原因；未選擇臨床試驗(yàn)或不滿足臨床試驗(yàn)的入組條件；回到當(dāng)?shù)刂委煹醋裱瓫Q策意見。此外，缺乏有效的反饋機(jī)制，導(dǎo)致未能及時(shí)追蹤患者狀態(tài)、提醒需長(zhǎng)期維持治療的患者堅(jiān)持用藥也是執(zhí)行率偏低的原因之一。

此外，本研究在數(shù)據(jù)整理過程中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分記錄的病例資料缺失嚴(yán)重，這主要是由于部分患者的資料來自于外院，MDT開展初期尚未完善資料收集工作導(dǎo)致。這也使相當(dāng)一部分MDT患者在討論后難以聯(lián)系，導(dǎo)致分析數(shù)據(jù)缺失。

目前，MDT已成為腫瘤治療主要發(fā)展方向。雖然國(guó)內(nèi)MDT模式已經(jīng)起步，但是其模式仍處于探索階段。盡管與MDT有關(guān)的科學(xué)研究逐漸增加，但其大多圍繞單一病種或診療程序管理[10-12]，如何高效地開展多學(xué)科診療工作仍不清晰。雖然MDT的影響逐步擴(kuò)大，其應(yīng)用也逐漸多元化[13]，但MDT的質(zhì)量提升仍是需要思考的問題。充分考慮患者意愿，通過健康教育，信息支持和心理支持等多個(gè)維度為患者提供指導(dǎo)[14]，從而提高患者依從性，改善患者預(yù)后，提升醫(yī)療質(zhì)量是開展MDT的必經(jīng)之路。