多囊卵巢綜合征中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診的組建與實踐

劉寶琴,趙莉娜,張宗久

(1.中日友好醫(yī)院， 北京市 100029； 2.清華大學醫(yī)院管理研究院,廣東省深圳市 518055)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡期女性最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，影響6%～21%的育齡期女性健康[1]。目前PCOS的中西醫(yī)結(jié)合多學科診療在我國尚無較為成熟的經(jīng)驗。中日友好醫(yī)院自2019年率先在醫(yī)院國際醫(yī)療部開設PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診，旨在提高診療效率、提升醫(yī)療服務質(zhì)量、簡化患者就醫(yī)流程。筆者通過總結(jié)中日友好醫(yī)院多囊卵巢綜合征中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診的相關(guān)經(jīng)驗，為PCOS以及其他婦科慢性疾病的中西醫(yī)結(jié)合多學科診療提供思路和方向。

1 構(gòu)建PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診的背景

1.1 PCOS診療現(xiàn)狀

PCOS是臨床較為常見的內(nèi)分泌及代謝性疾病之一，在我國育齡女性中發(fā)病率為5.61%[2]。其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，除月經(jīng)不調(diào)、排卵障礙等癥狀外，常常伴有肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖脂代謝紊亂、痤瘡等多系統(tǒng)內(nèi)分泌代謝功能紊亂，遠期風險包括不孕癥、心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、血脂異常、代謝綜合征以及子宮內(nèi)膜癌等。

綜上，PCOS是一種貫穿全生命周期、涉及多學科的復雜性內(nèi)分泌代謝疾病，其診治牽涉到婦科、生殖醫(yī)學、內(nèi)分泌科、心血管、皮膚、腫瘤等多個專科。PCOS的診療指南和專家共識均強調(diào)需將PCOS引發(fā)的代謝異常(糖脂代謝異常、代謝綜合征、心血管疾病等)納入該病的診療體系，并引入慢病管理體系。

PCOS診療現(xiàn)狀：(1)醫(yī)療整合度低，PCOS患者的臨床表現(xiàn)涉及多學科，針對不同癥狀，患者常需輾轉(zhuǎn)于各專科門診。由于各專科對PCOS的認知容易受專業(yè)視野的局限，導致臨床診療效率低下，患者就醫(yī)體驗感欠佳。(2)欠缺“一體化”個性診療方案，PCOS患者多因月經(jīng)、生殖等問題就診于婦科與生殖醫(yī)學科門診，但其并發(fā)癥涉及多個學科，缺乏學科協(xié)作性較強的“一體化”個性診療方案。(3)長期健康管理不足，《國際循證指南—多囊卵巢綜合征的評估與管理》指出PCOS患者健康管理需關(guān)注代謝、心理健康、生活習慣等[3]，目前臨床較少關(guān)注PCOS患者的遠期健康管理。

基于以上問題，未來PCOS診療模式需著眼于：(1)完善PCOS多學科診療，組建多學科診療團隊，提高PCOS的診療效率。(2)整合優(yōu)化醫(yī)療資源，加強中西醫(yī)結(jié)合協(xié)作。(3)重視遠期健康管理，有效預防和控制疾病發(fā)展，降低PCOS對患者生殖與健康的影響。

1.2 PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診符合我國診療模式的發(fā)展需求

多學科聯(lián)合門診對于疑難病、慢性疾病、急危重癥的診療，具有簡化就醫(yī)流程、提高診療決策水平等優(yōu)勢[4]。2021年6月10日國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于進一步加強綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作推動中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的意見》[5]中鼓勵積極探索開展中西醫(yī)協(xié)同攻關(guān)，形成急危重癥和疑難復雜疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。

2017年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會制定的《多囊卵巢綜合征中國診療指南》(以下簡稱《指南》)中強調(diào)了PCOS的中西醫(yī)結(jié)合治療，建議采用預防、治療相結(jié)合，辨證辨病相結(jié)合的治療方式[6]。 《指南》中指出PCOS 臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，涉及多系統(tǒng)內(nèi)分泌代謝功能紊亂，嚴重影響患病女性生育力、遠期健康及生活質(zhì)量，多學科長期“一體化”個性診療是提高該病診療、預防效率的有效手段。

參照目前學術(shù)共識、指南和循證醫(yī)學證據(jù)，針對PCOS疾病特點，采用中西醫(yī)結(jié)合多學科診治，全周期健康管理的診療模式[7-8]，對PCOS患者進行多學科長期管理的“一體化”診療是必要的，也是可行的[9-13]。

2 PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診的構(gòu)建

根據(jù)《指南》要求，中日友好醫(yī)院PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診遵循中西醫(yī)結(jié)合多學科并舉、長期“一體化”個性診療兩大原則。

2.1 團隊組建

由西醫(yī)婦科、中醫(yī)婦科醫(yī)生組成核心診療團隊，內(nèi)分泌、皮膚科、營養(yǎng)科、心理科醫(yī)師組成外延診療團隊。中、西醫(yī)婦科醫(yī)生，承擔初步病情評估、完善健康檔案，制定中西醫(yī)結(jié)合治療方案的任務；內(nèi)分泌科和皮膚科醫(yī)生針對胰島素抵抗、肥胖、糖代謝異常、因高雄激素導致的痤瘡、脫發(fā)等伴隨癥狀給予治療；營養(yǎng)科醫(yī)生從飲食、運動等方面給予患者遠期健康管理建議；心理科醫(yī)生對病程較長的患者進行心理健康評估，并通過隨訪關(guān)注患者心理健康。診療團隊對PCOS的患者制定個體化診療方案，進行健康評估和鏈式健康管理，同時做好患者的隨訪工作。

2.2 工作內(nèi)容

制定診療計劃，督促患者定期復查，開展健康教育提高患者健康意識和對PCOS的科學認知，加強并發(fā)癥預防，并提供用藥評估、指導監(jiān)督。全方位健康評估，開展重點疾病篩查，及時發(fā)現(xiàn)疾病危險因素，如：肥胖、胰島素抵抗、糖耐量、脂代謝異常等。開展個體化健康指導，提供PCOS患者生活方式干預，給予膳食營養(yǎng)處方和運動方案，提供隨訪和轉(zhuǎn)診服務，建立健康檔案，開展全周期健康管理。

2.3 三級診療模式

第一級：初診評估。初診評估由西醫(yī)婦科、中醫(yī)婦科醫(yī)師組成的核心診療團隊完成， 結(jié)合患者病史、體征和現(xiàn)有臨床檢查進一步明確診斷，完善PCOS相關(guān)檢查，判斷其是否需要進行多學科治療。同時完善患者病歷記錄，建立健康檔案，制定中西醫(yī)結(jié)合診療方案，對有需要的患者預約多學科聯(lián)合門診進一步就診。

第二級：多學科診療。中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診由PCOS診療團隊協(xié)作完成，內(nèi)分泌科、皮膚科醫(yī)生根據(jù)患者主要癥狀及并發(fā)癥多維度評估患者病情，對于已出現(xiàn)代謝綜合征以及痤瘡、脫發(fā)等患者，內(nèi)分泌科、皮科醫(yī)生需針對具體病情制定專科診療方案。PCOS患者代謝綜合征發(fā)生率與年齡和身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)成正比[14-15]，需由營養(yǎng)科醫(yī)生為患者制定個性化營養(yǎng)處方和運動指導方案，指導患者進行科學的體重管理，有效控制病情及并發(fā)癥的產(chǎn)生。此外，由于PCOS病程較長，患者易出現(xiàn)自卑、焦慮等不良情緒，因而心理醫(yī)生也需及時關(guān)注患者的心理健康[16-17]。

第三級：長期鏈式健康管理。PCOS遠期隨訪的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨患病年限延長和年齡增長，PCOS 的并發(fā)癥風險增加，包括糖尿病、高血脂、高血壓等心血管、代謝性疾病、腫瘤等[14-15，18-22]。PCOS患者的長期健康管理對于減少并發(fā)癥尤為重要。診療團隊需對患者進行長期隨訪，督促患者定期復查，并采用鏈式管理的方式，確保健康管理的連續(xù)性和有效性。通過發(fā)放健康手冊、新媒體平臺健康科普、不定期開展健康講座等方式提高健康管理的有效性。

3 總結(jié)與展望

3.1 優(yōu)勢與不足

中日友好醫(yī)院PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診自2019年開展以來，堅持中西醫(yī)結(jié)合多學科并舉、長期“一體化”個性診療兩大原則，共接診患者200余例，其中78例患者持續(xù)就診半年以上，并取得良好的臨床療效，經(jīng)問卷調(diào)查統(tǒng)計患者滿意度為92.3%。78例患者中，57例規(guī)律用藥半年后，性激素六項結(jié)果恢復正常水平、超聲檢查提示卵巢多卵泡改變消失、月經(jīng)周期恢復正常，臨床治愈率為71.7%。78例患者中，42例患者初診時存在不同程度的糖耐量異常，遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、調(diào)整飲食及生活習慣，半年后復查37位患者糖耐量恢復正常水平。

就診于PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診的患者，次均就診費用節(jié)約37.5%。在節(jié)約就診費用的同時，有效降低患者就診次數(shù)、節(jié)約患者就診時間。對比傳統(tǒng)專科就診模式，通過多學科聯(lián)合門診，患者一次就診即可完成即往輾轉(zhuǎn)3～5個科室完成的診療過程，有效節(jié)約醫(yī)療資源的同時，也改善了患者的就醫(yī)體驗。

目前存在的不足：(1)醫(yī)保融合度不高。目前，門診設立在醫(yī)院國際醫(yī)療部，缺少與醫(yī)保的有效融合，增加了患者的就醫(yī)成本，這也是門診量偏低、停診率高的原因之一。(2)患者認知度不足。多學科聯(lián)合門診在我國尚處于初步探索階段，缺乏大眾普及和科學引導，患者對該診療模式的認知度不足，主動尋求多學科聯(lián)合診療的意愿不高。(3)欠缺質(zhì)控標準和評價體系。目前，國內(nèi)多學科聯(lián)合門診欠缺完善的質(zhì)控標準和相應的績效獎勵機制，難以最大限度調(diào)動醫(yī)生的積極性。(4)團隊協(xié)作度低。目前，我國醫(yī)療模式仍以專科診療為主導，學科協(xié)作意識薄弱，加之醫(yī)生工作繁重，無論從精力、時間還是個人意愿上，都無法給予聯(lián)合門診更多的關(guān)注。

3.2 展望

中日友好醫(yī)院PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診先探索婦科內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)結(jié)合多學科診療，從生物、心理、社會各層面對患者病情以及治療方案進行全面評估，堅持中西醫(yī)結(jié)合，實現(xiàn)長期“一體化”個性診療，提高了疾病的診治效率，節(jié)約了醫(yī)療資源，為慢性疾病的中西醫(yī)結(jié)合多學科診療提供了思路和實踐經(jīng)驗。但現(xiàn)階段我國多學科聯(lián)合門診仍處于探索階段，未來需從以下方面入手進一步完善體制機制。

3.2.1 政策引領(lǐng)發(fā)展。目前多學科聯(lián)合門診的流程管理尚不完善，缺乏配套政策支持是造成這種局面的首要原因。具體而言，當前多學科聯(lián)合門診的組織、收費、激勵方式以及醫(yī)保銜接都缺乏相應的政策引導。為進一步推動多學科聯(lián)合門診的發(fā)展，需要將其納入改善醫(yī)療服務的行動計劃，完善配套的政策法規(guī)，對多學科聯(lián)合門診的考核制度、評價標準、就診流程、醫(yī)保銜接、醫(yī)學教育等問題制定出合理的指導原則。

3.2.2 構(gòu)建評價體系。2019年國務院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中強調(diào)，現(xiàn)代醫(yī)院績效考核制度要有效體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值[23]。多學科聯(lián)合門診缺乏統(tǒng)一的績效評估體系，建立合理的績效獎勵機制，合理評估多學科診療團隊中各學科以及每個成員的團隊貢獻度，最大限度體現(xiàn)團隊成員價值，有助于提高醫(yī)務人員參與多學科會診的積極性，有效推動多學科聯(lián)合門診的發(fā)展。

3.2.3 完善人員配置和診療規(guī)范。醫(yī)院管理層需做好多學科聯(lián)合門診的頂層設計。首先，結(jié)合學科特點，根據(jù)疾病譜以專科為基礎(chǔ)進行合理的人員配置，組建人員固定、梯隊合理的多學科診療團隊。各多學科診療團隊成員的職稱資質(zhì)、臨床經(jīng)驗應具有統(tǒng)一標準和要求，團隊負責人不僅具有較高的業(yè)務素養(yǎng)，還應具有一定的整合、管理能力；其次，必須制定出疾病治療的規(guī)范流程，根據(jù)患者疾病及當前治療狀況，以指南作為金標準，制定合理的臨床路徑。所有就診的患者都需要建立門診檔案，完善門診病歷，嚴格隨訪制度，盡可能為患者提供全周期的診療服務。

3.2.4 構(gòu)建多學科聯(lián)合門診智慧服務系統(tǒng)。2019年國家衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院智慧服務分級評估標準體系(試行)的通知》[24]，對醫(yī)院信息化建設提出了要求和評估標準，倡導應用信息技術(shù)改善患者就醫(yī)體驗。2020年國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于進一步完善預約診療制度加強智慧醫(yī)院建設的通知》中對智慧醫(yī)院門診預約制度提出了新的要求[25]。多學科聯(lián)合門診的構(gòu)建需納入智慧醫(yī)院建設體系，依托信息技術(shù)，科學、合理地構(gòu)建便捷、高效的多學科聯(lián)合門診智慧服務系統(tǒng)將成為未來多學科聯(lián)合門診高效、高質(zhì)量發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

3.2.5 進一步發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合學科優(yōu)勢。2021年6月10日國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于進一步加強綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作推動中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的意見》[26]中提出，醫(yī)院應當鼓勵中醫(yī)類別醫(yī)師加入多學科診療團隊，積極探索開展中西醫(yī)協(xié)同攻關(guān)，形成急危重癥和疑難復雜疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。中日友好醫(yī)院PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診需進一步加強中西醫(yī)合作，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，并將此經(jīng)驗推廣至其他學科及慢性疾病的診療中。

綜上，進一步發(fā)展完善中日友好醫(yī)院PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診需在現(xiàn)有基礎(chǔ)上從制度完善、醫(yī)保銜接、加強宣傳等方面入手，改善目前存在的不足，并從循證醫(yī)學、科學研究、健康管理等方面進一步提升PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學科聯(lián)合門診的診療能力，同時探索其他婦科慢性疾病的中西醫(yī)結(jié)合多學科診療。