國內開展無陪護醫院的可行性研究

宮芳芳，劉勝男，張娜

(羅湖醫院集團，廣東省深圳市 518001)

20世紀70年代生物—心理—社會醫學模式的出現，讓人們在疾病的診療過程中越來越重視心理健康的重要性。無陪護管理模式是指病人在住院期間的生活護理包括各種檢查、治療、取藥等工作，全部由經過培訓的護士全程、全方位承擔，以達到方便病人、服務病人、使病人滿意的目的[1]，是護理工作以人為本的體現。隨著我國居民疾病譜的變化和醫療衛生服務需求的多樣化，國家衛生方針政策也隨之調整，大力推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，致力于為人民群眾提供全生命周期的健康保障。護理工作作為醫療服務中重要一環，更需優化服務模式。中國多位學者早在多年前已對無陪護護理模式進行研究，但目前此模式的開展在我國尚處于初級階段[2]。然而在當前新冠疫情防疫常態化的特殊環境及我國人口結構等多種因素背景下，無陪護護理模式的優勢有利于我國醫療衛生服務能力的提升。因此，對國內醫院開展無陪護護理模式進行必要性和可行性分析，并總結出制約其發展的問題，從而提出解決對策，對于實現醫院高質量發展、提供優質醫療服務、提升人民健康水平具有重要意義。

1 國內開展無陪護醫院的必要性與可行性分析

1.1 開展無陪護醫院的必要性分析

1.1.1 新冠肺炎防疫工作需要加強醫院感染管理。自新冠肺炎疫情暴發至今，我國疫情防控工作已進入常態化管理階段。醫院感染管理是疫情防控極為重要的一環。根據《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第三版)》[3]，醫療機構需嚴格陪護及探視管理，定點醫院不安排探視和陪護；非定點醫院不探視、非必須不陪護，確需陪護的，要固定陪護人員，不得隨意進出病區，嚴格限制行進路線和活動范圍。在此特殊醫療環境中，急需相應措施以保障患者護理質量并減輕陪護人員負擔，無陪護護理模式為首選。

1.1.2 傳統探視陪護模式不利于患者康復。傳統開放性探視陪護模式中，醫院人流量較大，人員混雜，增加院內感染風險。根據國家相關管理規定，三級甲等醫院陪護率需控制在8%以內[4]，但研究顯示大部分醫院未能達標，部分醫院陪護率甚至高于80%[5]，加之醫院內以多人病房為主，探視陪護人員過多導致病房嘈雜，影響同病室患者的休息和診療。同時有研究顯示，患者陪床和探視人員是病房空氣污染的來源之一，尤其是冬季病房相對密閉不通風的情況下更為明顯[6]。每次患者家屬探視之后有一個污染高峰，探視時空氣培養的菌落計數明顯高于非探視時間。傳統探視陪護模式下，陪護人員多為患者家屬，陪護過程中因缺乏專業知識不能嚴格遵守相應的規范和操作標準，極易造成交叉感染，既影響患者康復，又對陪護人員的身體健康造成威脅[7]。

1.1.3 陪護人員壓力增加劇增。伴隨我國人口老齡化程度加深，“421”家庭即一個家庭內有4個老人、1對夫妻和1個孩子已成為社會主流[8]。而隨著“三孩時代”的來臨，家庭的護理負擔更加沉重。另外，我國經濟的迅速發展使中青年面臨較大的工作壓力，新冠疫情管控下醫院要求陪護人員不更換，這意味著陪護人員需要長時間持續停工、停學、停業，陪護人員面臨著更多的經濟、心理、精力負擔，疲憊的狀態下難以保證陪護質量，嚴重的可能導致家庭矛盾，更不利于患者的康復。因此，實行無陪護的護理模式，可以有效緩解家庭護理壓力，滿足患者健康需求，減輕陪護人員負擔。

1.1.4 醫務人員生命安全急需得到保障。近年來我國暴力傷醫事件頻發，即便是在新冠肺炎疫情流行期間，醫務人員的社會地位顯著提高，暴力傷醫事件依然頻頻發生，主要加害者多為患者家屬，因醫患信息的不對等、陪護人員情緒波動較大、對診療效果或服務不滿等因素對醫務人員采取暴力、傷害甚至殺害等手段泄憤。2021年，北京市通過《北京市醫院安全秩序管理規定(草案)》[9](以下簡稱《草案》)，明確賦予醫護人員“避險權”，醫護人員人身安全受到暴力威脅時可以暫停診療。但是這一無奈之舉有可能導致患者無法得到及時救治，有加重醫患矛盾的風險。探索無陪護模式，減少非專業人士參與，或可成為兼顧醫務人員生命安全和保障患者醫療服務需求的有效途徑之一。

1.1.5 傳統開放式陪護探視政策不利于醫院管理。患者陪護探視人員較多導致醫院人流量大且流動性強，一方面陪護人員占據病房空間，且生活所需的水、電、物資等資源消耗和生活垃圾處理等很大程度上增加了醫院的經濟負擔；另一方面陪護、探視人員的流動增加了醫院安全管理難度，易造成醫院、患者的財產損失。因此，為加強醫院管理，保證醫患安全，提高住院服務質量，有必要探索新的陪護模式[10]。

1.1.6 無主患者等特殊人員護理問題急需解決。住院患者結構具有復雜性特點。全國各地醫院都會收治一些特殊患者，如流浪三無人員、外出務工無法聯系家屬人員和無家屬患者。這些特殊人員的護理工作需要規范化，在保證護理質量的同時兼顧減少醫院負擔。

1.2 開展無陪護醫院的可行性分析

1.2.1 國家政策保障。早在2010年，原國家衛生部下發了《住院患者基礎護理服務項目(試行)》《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》等文件，要求醫院需規范護理服務，試行無陪護管理的要求[11]，要求護士對患者從執行醫囑到生活照料都要全程護理。2020年國家衛生健康委下發《關于進一步加強醫療機構護理工作的通知》[12]，要求醫療機構將護理工作加入整體發展規劃中，以信息化、資源配置、合理分工等多種形式減少護理人員非必要工作，回歸臨床，貼近患者。鼓勵醫院配備資質合格、經過嚴格培訓的高素質護理員，輔助護理工作。同時要求醫療機構加強患者陪護和探視人員的管理。這一文件的發布體現了國家對提高護理質量的充分重視和改革的迫切要求，為無陪護醫院的開展提供了有力的政策保障。

1.2.2 患者思想觀念的轉變。中華民族具有百善孝為先的傳統美德及較強的家庭觀念。但近年來隨著全球化和經濟的迅速發展等多種因素的影響下，人們的思想觀念正逐漸發生變化[13]。大多數患者更加體諒和理解家屬的壓力并重視治療和護理質量本身，加之新冠疫情的影響，患者及家屬不再強求陪護和探視，而是更加希望在醫院得到專業的診療和護理服務。這一轉變為無陪護病房的開展提供了較好的群眾基礎。

1.2.3 科技保障。近幾年人工智能技術的應用、醫工結合、智慧醫療和互聯網醫院的迅速發展為實現無陪護醫院打下良好的硬件基礎。如多家醫院已有較完善的門禁設施，使用互聯網交班系統和電子病歷，運用機器人進行導診服務、智慧醫療輔助護理[14]等，科技在醫療領域的成功結合與運用意味著針對無陪護病房開發相應的系統或設備輔助護理工作可順利開展。另一方面，從患者角度出發，科技的發展使患者及家屬可以利用網絡通過多種社交平臺進行可視化溝通，消除了患者的孤獨感和家屬的焦慮感。

1.2.4 護工產業逐漸成熟。無陪護并非只是護理技術的要求，更是護理人文關懷的體現，是以患者為中心的體現，不僅與現代醫學模式發展相適應，還和近年來興起的以人為本的整合型醫療服務體系的思想相契合。目前國內多地興起護工、護理員管理公司，可為醫院提供更正規、更專業、更優質的輔助護理服務。

1.2.5 國外模式經驗可借鑒。西方發達國家醫院多為無陪護護理模式。如澳大利亞[15]和德國患者的專業護理、生活照料等工作均由護士完成。亞洲地區日本、新加坡[16]、我國香港等地醫院也多采取分級護理的無陪護護理模式[17]。國內多個學者曾到各個國家參觀學習并發表論文總結所見所聞[18]，這些寶貴的經驗均值得我國借鑒，為我國無陪護醫院的開展提供了理論基礎。

1.2.6 國內多個試點開展順利。國內已有多家醫院以病區、科室、病房為單位開展無陪護護理工作，如中國醫科大學附屬第一醫院婦科[19]、南京醫科大學附屬第一醫院護理部[20]、寶雞市中心醫院肝膽胰脾外科病區[21]等，并針對這些已開展的無陪護護理工作情況進行了研究，總結了相關的問題和經驗，研究結果均表明了繼續發展無陪護護理模式的必要性和可行性。

2 開展無陪護醫院面臨的問題

2.1 醫院管理相關問題

中國醫療衛生服務的主體為公立醫院，大多數公立醫院成立時間較早，年代久遠，硬件設施老舊，管理模式傳統，對國家要求提高護理質量的相關文件和政策無法實施或全部落實，雖然大部分醫院都制訂了探視陪護的相關規定，但或多或少都存在著執行不力的問題。因醫院所處地區、等級、規模等客觀問題的不同，很難達到嚴格管理患者陪護探視人員或保證護理質量。

2.2 護理人員不足

護士是醫院內滿足患者護理需求的主力軍，當前我國普遍存在著護理人員短缺的問題，護理人員的短缺不僅表現在護理人員總數的不足，更重要的是護理人員結構不足的問題。2018年我國醫護比為1∶1.5，北京協和醫院的床護比也僅為1∶09，比2009年的非洲(1∶1.1)[22]還要低，護理人員緊缺，加上現有醫療管理模式使護士承擔著過多的非臨床護理工作，再讓護理人員更多的承擔患者生活、心理輔導等陪護工作面臨一定困難。

2.3 護工產業仍需強化管理

護工這一職業群體的出現推動無陪護病房的發展，但長期臨床研究發現護工團隊普遍存在學歷水平低、專業化培訓缺乏、組織管理不規范等問題。護工群體在無陪護病房的實施中承擔重要角色，因此，規范護工產業，使該行業標準化、專業化、正規化是必須重視的問題。

2.4 存在醫療糾紛風險

無陪護護理模式與現有某些醫療相關法律在一定程度上存在沖突。如患者的某些診療措施、手術等需家屬知情并簽字認可，無陪護模式下可能存在無法及時溝通、簽字的風險。另外，護工的專業水平、家屬焦慮的心情和護理質量不達標等容易導致投訴和醫療糾紛等問題。

3 促進無陪護醫院發展的對策

3.1 政府督促落實政策并加大扶持力度

地方政府應根據本地經濟、醫療水平、醫院實際情況分類對不同規模醫院進行督導和扶持。當前各醫院陪護制度各異，對探陪的人數、時間、方式等均存在差異，給醫院管理帶來巨大困難，因此相關部門應到醫院進行實地調研，針對醫院現狀、存在問題和寶貴經驗進行總結，出臺科學的政策并督導醫院落實制度。針對調研中存在的問題積極予以解決并扶持較弱的醫療機構。為無陪護病房的開展提供政策保障，真正落實政策向護理人員傾斜，減輕護理人員非臨床工作負擔，提高護士工作積極性，嚴格規范管理探視陪護，并通過媒體、社區、物業等多種途徑向居民宣傳無陪護病房的優勢，為無陪護醫院的開展提供有利環境。對發展較好、有條件的醫療機構優先以病房、科室、專科等為單位進行試點開展，再大規模逐步推廣。讓醫務人員和患者及家屬在非疫情應急處置期間也能適應并接受無陪護護理模式。

3.2 增加護理人員，提高床護比

在當前疫情防控工作常態化和探視陪護限制的情況下，醫院對于護理人員的需求更為迫切。護理人員短缺一直是制約我國衛生事業發展的重要因素，隨著近年來醫院規模擴建，我國床護比水平與國際的落差越來越大。因此，高度重視護理教育，提高并兌現護理人員待遇，儲備后備護理人員，促進護理人員總數增長，才能真正滿足無陪護護理模式的發展需求。

3.3 規范護工市場監督管理

當前護工存在的形式多種多樣，價格也有所不同。不少患者家屬認為醫院和第三方公司的護理費用較高，故聘請私自“拉活”的業余護工，而這部分人對于護理知識的缺乏更為嚴重，一旦發生任何問題，患者無處問責，只能將矛頭對準醫生，易造成醫患關系緊張。因此，護工市場的規范性發展是必然的。應鼓勵醫院自己組建或和第三方共同組建高質、專業、規范的護理輔助隊伍，進行集中教育和統一監管，按時通過患者及家屬滿意度調查等方式進行評估，保證服務質量，減少醫患矛盾，使之更好地配合醫生和護士的工作，最大程度替代護士承擔非臨床醫療護理工作，打造高質量無陪護護理服務病房。

3.4 將護理費用納入醫保可報銷范圍

無論是從增加護理人員數量和提高護士積極性的角度出發，還是鼓勵無陪護醫院的開展都需要提高護理收費。應按不同城市不同等級醫院綜合核定標準，適當提高護理收費。但這必然在一定程度上加重患者的經濟負擔，與我國醫改控費的目標相矛盾，因此，將護理服務納入醫保報銷范圍或政府給予適當補貼、探究長期護理保險合作等工作迫在眉睫，這樣既提高護士的勞動價值和工作積極性，又減輕患者及家屬經濟負擔和顧慮，真正愿意選擇無陪護護理模式。

3.5 完善醫院基礎設施

無陪護護理模式需要較為完善的硬件設施、合理布局、 部門規劃作為保障。如醫院的餐飲服務需要營養科的科學配置和后勤的運送供應，藥品的配伍可由藥劑科和靜脈配藥中心負責完成，建設物資、藥品的傳送管道等，總之無陪護護理模式的推廣應納入醫療機構整體發展的規劃中，因此正在建設的醫院應全面考慮無陪護病房的需求進行布局和建設，現有醫療機構應根據自身條件適當進行調整。

3.6 積極發展智慧醫療

應進一步促進醫工結合，增加人工智能等高科技在醫療機構護理工作中的應用。如研發智能護理車、動態排班系統、護理人員管理和評價系統，普及智能交班和病例管理系統等，通過信息化、智能化手段替代護理人員部分工作，保障護理人員擁有更多時間和精力照顧患者。另外，針對患者家屬知情權和簽字流程的問題，應充分利用智能途徑保證按照規范流程操作，如開發住院患者及家屬溝通系統，通過電子簽名等方式保證家屬知情且患者得到及時救治。

4 總結

無陪護管理模式是西方國家一直使用的管理模式，我國在多年前已經引入這一概念并有多個學者到國外進行參觀學習總結了相關經驗，然而基于我國的實際情況，無陪護護理模式的開展始終處于初級摸索階段，在制度和執行上存在諸多問題是必然。但在新冠疫情的特殊醫療環境下和人們思想觀念的轉變下，以及人們對高質量護理的需求不斷增加，發展無陪護護理模式對降低住院患者交叉感染率、住院日，提高護理質量等具有重大意義。無陪護護理模式的發展，需要政府各部門、醫療機構和患者及患者家屬的多方配合，這也與我國提出的新時代健康中國行動衛生健康方針相一致，只有多方聯動，共同努力，才能真正實現大衛生、大健康。因此，積極發展無陪護醫院是提升整體護理服務質量的重要途徑之一，具有必要性和可行性。任何新生事物的發展均需要不斷摸索、創新、改正并解決問題，我國在開展無陪護護理模式的改革中也應逐步改進，不斷完善，與醫療機構、醫務人員、護工企業、患者及家屬等相關人員多溝通，使這項工作隨社會、時代、醫療水平等因素的變化不斷進步，以滿足患者的護理需求。