胸痛中心規范化建設提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率

湯月芳，黃美梅，朱成煥，陳嘉豪，謝沛標，張英文，劉世強，李曉紅

(佛山市第二人民醫院，廣東省佛山市 528000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指參與心肌血供的冠狀動脈發生了急性、持續性的缺血缺氧，進而引起心肌壞死，為心血管內科常見危急重癥之一[1]。據估計，到2030年，中國急性心肌梗死患者將超過2 200萬。其中急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者占比最多。STEMI具有發病急、病情發展快、致殘率致死率高及醫療消耗高等特點[2]，且發病率近年來在我國呈快速增長的趨勢，已成為導致我國居民死亡的重要病種，將給社會和家庭造成沉重的疾病負擔和經濟負擔。及時對STEMI患者進行有效的再灌注治療，及早地將閉塞的血管打開，恢復心肌冠狀動脈的血液供應，是降低STEMI患者病死率、改善患者預后效果的關鍵之處[3]。

據國外研究發現，每失去30min就會導致STEMI患者1年內死亡率增加7.5%，較早期再灌注,晚期再灌注預計會導致更少的心肌挽救和更高的死亡率[4]。再灌注治療包括靜脈溶栓和直接經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)。再灌注治療采取直接PCI方式的患者好轉出院比例明顯高于采取溶栓治療的患者及未行再灌注治療的患者，心源性死亡比例也最低。因此，根據急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南將PCI作為STEMI患者再灌注治療的首選策略[5]。及時再灌注治療，特別是及時進行直接PCI，對降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質量具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 調查對象

研究選取2017年8月至2018年12月在醫院胸痛中心規范化建設前期收治的198例STEMI患者為對照組，2018年1月至2019年12月規范化建設后期收治的231例STEMI患者為研究組。其中對照組男性有149人，女性有49人，發病年齡分布在23～97歲，平均發病年齡為(64.63±13.81)歲。研究組男性人數為180人，女性人數為51人，發病年齡分布在32～96歲，平均發病年齡為(64.80±14.10)歲。依據急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[6]的診斷標準來納入STEMI患者。標準如下：(1)急性胸痛持續30 min以上，但未超過12 h;(2)心電圖相鄰2個或2個以上導聯ST段抬高，在肢體導聯≥0.1 mV、胸導聯≥0.2 mV或新出現的左束支阻滯(LBBB)或右束支阻滯(RBBB);(3)cTnT>0.5;(4)臨床就診資料完整未缺失者。排除標準：(1)有其他伴隨病如惡性腫瘤、急性腦梗死、感染性疾病等;(2)需鑒別診斷的疾病如心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層動脈瘤、急腹癥;(3)臨床就診資料缺失者。

1.2 規范化建設過程

2017年該院開始啟動國家標準版胸痛中心建設，著手按照國家標準版胸痛中心建設指南來規范化建設本院的胸痛中心，并嚴格參照2015年國家發布的中國STEMI指南救治流程對STEMI患者進行救治。悉知早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵，而規范化的胸痛中心是縮短首次醫療接觸至開通梗死相關動脈的有效手段。該院胸痛中心建設規范化建設實施方法如下：在救治STEMI患者時始終秉承“時間就是心肌，時間就是生命”的初心理念，由院長親自掛帥，著力解決合理優化醫院內部各科室的流程銜接與分配醫療資源的問題；以提高救治效率和救治服務質量為宗旨，安排醫務科和質控科等職能部門作為牽頭科室，針對急性STEMI患者的救治涉及院前救治和院內救治，建立了由急診科、檢驗、護理、影像科、心內科等相關部門組成胸痛中心救治單元，目的是盡可能減少中間環節。同時，組建急性STEMI患者再灌注治療技術團隊，優化救治流程，建立院前、院內治療綠色通道，院前急救系統與院內綠色通道結合。另外，定期開展STEMI診療規范的培訓和指導管理，對學員培訓后進行考核，不斷提升專業PCI醫生的技術能力水平。切實保障醫務人員隨時到位，保障藥品充足，設備、設施處于可用狀態。同時醫院已建成胸痛中心網絡醫院，即同周邊不具備PCI能力的醫療機構建立網絡醫院，使患者首次醫療接觸到PCI的時間控制在2h內。制定急性STEMI患者急救轉診方案及流程，確保可以及早啟動轉運PCI、院內溶栓加轉運PCI的早期再灌注治療，并完善前期準備。建立急性STEMI患者再灌注治療率的監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機制。運用質量管理工具，查找、分析影響本院再灌注治療率的因素，提出改進措施并落實。同時，在院內媒體全方位進行健康教育，加強急性胸痛知識和急救技能培訓的宣傳，使民眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教導患者在發生疑似心肌梗死癥狀(如胸痛)后盡早呼叫“120”急救中心、及時就醫，避免自行用藥。普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延時。通過以上規范化胸痛中心建設，本院在2018年底以優異成績通過了國家胸痛中心標準版認證。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的首次醫療接觸至首份心電圖時間、首份心電圖至確診時間、心電圖(electro cardiogram,ECG)遠程傳輸比例、繞行急診及心臟病重癥監護病房(Cardiovascular Care Unit,CCU)直達導管室比例、入門至導絲通過的時間(即門診-球囊擴張時間)、再灌注比例。按照中國胸痛中心標準版要求：首次醫療接觸至首份心電圖時間要求≤10min；首份心電圖至確診時間要求≤10min；ECG遠程傳輸比例要求≥30%；繞行急診及CCU直達導管室比例≥50%；入門至導絲通過的時間≤90min；再灌注比例≥75%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料的比較

兩組患者在性別和發病年齡上的差異不具有統計學差異，結果見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 觀察指標的比較

由表2可知，兩組間的首次醫療接觸至首份心電圖時間、ECG遠程傳輸比例和繞行急診及CCU直達導管室比例的差異不具有統計學意義(P>0.05)，兩組在首份心電圖至確診時間(P=0.003)、入門至導絲通過的時間(即門診-球囊擴張時間)(P=0.041)和再灌注比例(P=0.007)的差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組觀察指標的比較

3 討論

2021年2月，國家衛健委發布了2021年國家醫療質量安全改進的十大目標的通知，其中一條就是關于“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療”。隨著不合理膳食結構、超重及肥胖、身體活動不足等危險因素的流行及人口老齡化，中國心血管病患病率仍處于持續上升階段[6]。目前，我國心血管疾病患者近2.9億，其中急性心肌梗死的死亡率是中國居民死亡的首因，急性心肌梗死死亡率為30%，其中住院死亡率為10%[7]。心血管疾病的防治是關乎國民健康和生活質量的重大問題，要求提高院前急救、靜脈溶栓、動脈取栓等應急處置能力。根據《“健康中國2030”規劃綱要》，要到2022年和2030年，心腦血管疾病死亡率分別下降到209.7/10萬及以下和190.7/10萬及以下。急性STEMI作為急性心肌梗死的急危重癥，具有高致殘率與高致死率。及時對STEMI患者實施再灌注治療可降低致殘致死率，提高預后效果。再灌注治療包括靜脈溶栓或PCI。因PCI是一種通過心臟導管介入技術來將缺血甚至閉塞的心肌冠狀動脈分支血流疏通，是一種改善心肌細胞灌注的最有效治療方法[8],所以是作為治療STEMI患者的首選策略。2016年我國STEMI患者直接PCI比例為38.91%，遠低于德國的比例(97.00%)。主要原因是我國的胸痛中心起步較國外發達國家較晚，所以救治人員資質及救治管理制度等仍不完善，公眾對于PCI認知水平和接受度較低。但隨著國內胸痛中心認證的持續發展和完善，再灌注率以及直接PCI比例都大幅提升。根據中國胸痛中心分布的《2020年上半年中國胸痛中心填報數據分析報告》指出，我國的再灌注比例為81.42%，而本院2020年的再灌注比例為75.94%，低于全國水平和全市水平(81.66%)。勉強高于胸痛中心認證標準版要求的75.00%，所以該院的規范化建設依然需要持續改進，不斷提升醫院的再灌注率。

經研究發現，我院在首份心電圖至確診時間、入門至導絲通過的時間和再灌注比例均較規范化建設前期有較大的進步。我院通過以下措施盡可能縮短首份心電圖至確診時間，具體包括胸痛患者到醫院有綠色通道，醫院免掛號、快速指引；患者到達分診臺后護士第一時間做心電圖，無需先繳費；胸痛中心醫護人員均經過專業化培訓熟練掌握了急性心梗心電圖的識別工作；心電圖完成后可同步上傳到胸痛中心微信工作群及心電圖室；心電圖室的最終報告也會第一時間發到胸痛中心微信工作群。上述措施可以為患者爭取更早時間來選擇和接受再灌注治療，國外研究表明，與早期再灌注相比，即使采用最佳機械再灌注，晚期再灌注預計會導致更少的心肌挽救和更高的死亡率[9]。我院的入門至導絲(即門診-球囊擴張時間)通過的時間在2019年至2020年降低至80min左右，較2017至2018年下降10min，眾所周知，入門至導絲時間(即門診-球囊擴張時間)決定了再灌注延遲程度和死亡率[10]，亦被作為衡量醫療機構對急性STEMI救治能力的重要指標[11]，我院胸痛中心規范化建設有助于降低入門至導絲時間，提升病人的生存率和再灌注成功率。我院的再灌注治療以PCI為主，溶栓占比極低，符合國家醫療質量安全改進目標的要求，在規范化建設后期雖較前期無統計學意義，但再灌注率提升了3.30%，是符合胸痛中心質控指標和國家醫療質量安全改進的十大目標趨勢。面對我院胸痛中心存在的薄弱環節，依然需要不斷地進行持續改進，針對救治過程的每一個環節，發現問題，解決問題，最終目標就是提高急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者再灌注治療率，降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質量、減輕社會和家庭負擔。