基于SWOT分析的公立醫院績效管理優化策略

張洋洋，高華斌，任燕茹，殷亮，徐燁，俞嵐

(1.昆明醫科大學，昆明市 650500；2.云南省醫療質量評估中心，昆明市650032；3.昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明市 650032)

目前，我國公立醫院已經到從量的累積到質的提升的關鍵時期，新發展階段以績效考核為抓手，將發展的著力點專注于提高醫療服務水平和運營效益上，以促進公立醫院高質量發展為目標，憑借已有的醫學資源形成高水平公立醫院網絡、臨床重點專科群，努力促進公立醫院醫療管理水平邁上新的臺階。2019年國家頒布了《關于加強三級公立醫院績效考核工作意見》，旨在通過績效考核實現“三個轉變”“三個提高”，引領公立醫院高質量發展提供優質高效醫療衛生服務、預防化解特大疫情和突發公共衛生風險、構建健康中國提供更為有力的保障[1]。

態勢分析，即SWOT分析法，是20世紀80年代初由美國的管理學教授海因茨韋里克在其著述《SWOT矩陣》中提出[2]，是幫助制定組織戰略最理想的工具，要求在外部環境(機會和威脅)的背景下對內部環境(優勢和劣勢)進行準確的評估[3]，4個英文字母包括內部環境的優勢(Strength,S)、劣勢(Weakness,W)和外部環境的機會(Opportunities,O)、挑戰(Treats,T)，通過分析研究內外部各因素，從而制定相應的優化措施。筆者以某大型三甲綜合公立醫院2018—2020年開展國家公立醫院績效考核部分指標數據為例進行剖析，進一步提出與公立醫院定位相匹配和高質量發展相適應的優化策略。

1 公立醫院績效管理SWOT分析

1.1 績效管理的優勢(Strength,S)

1.1.1 提升醫療服務能力，加強公立醫院內涵建設。公立醫院以績效管理為核心，推動醫院構建科學化、規范化、精細化的運營管理體系，提高資源配置使用效率[4]，某院以績效考核為抓手2018—2020年疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)組數從701組增加至740組；病例組合指數(Case Mix Index,CMI)值從1.29上升到1.41；四級手術比例從26.37%上升至33.34%；出院患者手術占比從32.39%上升到35.11%；Ⅰ類切口手術部位感染率從0.05%下降至0.02%；低風險死亡率從0.02%下降至0；開展新技術、新項目從73項升至88項等均反映出醫院在提升內涵建設，從病種的收治范圍到疑難復雜程度逐年提高，臨床服務能力和質量安全也有所提升(見表1)。

1.1.2 醫院的功能定位進一步體現。隨著分級診療體系的逐步建立，某院作為本省域內的前三強醫院，除醫療質量指標逐年提高外，其2018—2020年的門診人次數與出院人次數比從18.65下降到15.22；下轉患者人次數從4 058人次增加至5 507人次；醫院接受醫聯體內醫院進修并返回原醫院獨立工作人數占比由23.09%升至23.51%。2020年受新冠疫情影響，當年下轉患者人次、接受進修生人數略有下降，沒能客觀反映出真實情況。近三年來，某院與其醫聯體內醫院基本實現“大病省級醫院看、小病縣級醫院看”的分級診療體系的構建，通過建立長期的醫療支援使更多醫療資源下沉至基層。公立醫院作為一個地區分級診療體系中的轉診“聚集點”，通過績效考核引導其明確自身定位，進一步發揮省域性中心醫院多學科診療的綜合優勢(見表1)。

1.1.3 促進醫院不斷提升運營效率。以績效管理為抓手提升整體運營效率，某院2018—2020年的平均住院日從9.28 d下降到8.48 d；日間手術占擇期手術比例從2.56%上升到8.60%，通過建立住院預約中心開展住院前檢查，開放日間化療、日間手術，緩解床位緊張、患者院外等候時間長的現狀，提高醫院床位周轉率。住院次均費用呈現負增長從-3.16%到-5.89%,控制了不合理的醫療費用增長，同時也契合該院診治疑難危重的功能定位。通過提高醫療服務效率，醫院醫療服務收入從21.16%上升到23.33%， 降低取消藥品加成對公立醫院收入產生的影響，收入結構不斷優化且逐年增加,醫院運營成本逐漸減少，運營效率持續提升(見表1)。

1.1.4 激發員工積極性,全員參與績效改革。以績效為導向的管理，充分考慮醫務人員的知識技術的付出，應用CMI值權重與薪酬相掛鉤，激發一線臨床醫護人員工作的積極性、主動性、創造性，促進醫療質量和工作效率的提升，激發員工強烈的事業心和使命感[5]。某院通過改善臨床醫師工作負擔，每名執業醫師日均住院工作負擔床日數從2.74下降到2.23，同時在績效分配中人員支出從31.10%上升至32.71%，按工作量、按技術含量分配，合理拉開醫務人員績效待遇差距。通過推動薪酬制度的改革，保障合理薪酬待遇，提高醫務人員滿意度。由于正向激勵明顯，醫務人員開展新業務、新技術的意愿不斷增強，從而帶動學科發展，從學科建設上推動醫院整體醫療水平的健康可持續發展(見表1)。

1.1.5 優化服務流程,提高患者就醫體驗。以績效管理為抓手加之疫情的外在助推智慧化服務，門診患者預約診療率大幅提高，從39.42%上升至73.14%，同時通過優化門診就診流程，患者預約等待時間從45.00 min下降至36.58 min，實現錯峰、有序就診，緩解看病難、等待長問題，改善群眾就醫體驗，提高患者及家屬的滿意度[6](見表1)。

表1 2018—2020年某院醫療質量、運營效率、可持續發展部分考核指標

1.2 績效管理的劣勢(Weakness,W)

1.2.1 過多關注病案首頁填寫質量而忽視病歷整體質量的提高。當前按病種付費的醫院績效評價工作得到高度重視，病案首頁數據和填報的質量對于績效考核結果有著非常重要的影響[7]，因此醫院過度關注病案首頁的填寫質量而常常忽略了病歷整體質量。在日常病歷督查過程中，一方面各科室的入院記錄、病程記錄、知情告知等漏填或填錯，電子病歷復制粘貼等情況較普遍，導致整體病歷質量下降；另一方面書寫病歷的過程也是對每一位臨床醫生基本功和臨床診斷思維培養的過程，由于過度關注首頁質量忽視病歷整體質量將不利于臨床醫師的成長。

1.2.2 社會多方對于公立醫院績效管理執行深度和廣度政策支持仍不健全。公立醫院績效管理體系的建立包括設定計劃、計劃實施、績效評價以及績效實施效果反饋，整個過程是持續循環的，從而實現精益求精，不斷提高績效管理水平的目標[8]。當前以績效考核為抓手的公立醫院高質量發展處于起步階段，與之相關的政府規劃、醫保政策、藥品器械供應、基建、后勤等多方的政策制度仍需建立完善，一定程度上影響到醫院績效管理工作效能的發揮。同時由于現階段績效管理過程帶有很強的行政命令色彩，醫院內各類人員對績效管理工作的認識和重視不一，從而降低了績效管理的成效。

1.2.3 醫院信息化應用水平不一。績效考核指標多，涉及部門廣，從收集數據、上報經驗得知，由于醫院信息化水平不統一，一院多區的數據統計口徑不一致，在一定程度上導致部分績效考核數據難于采集納入考核，部分數據需要人為收集，從而影響醫院數據填報質量。利用醫院信息系統對績效考核數據監測及統計分析，是保障績效評價數據客觀、公平、真實的途徑，也是公立醫院可持續發展的技術支持[9]。全面的醫院數據基礎設施和強大的數據收集軟件，是制定可靠的績效指標用以提高內部質量的先決條件[10]。

1.3 績效管理的機會(Opportunities,O)

1.3.1 引領公立醫院高質量發展。從醫院3年來門急診人次、平均住院日、DRG組數、CMI值、手術臺次以及公共衛生投入等指標均反映出醫院績效考核以公益性為導向，兼顧醫院運營效率和醫療質量，堅持精細化運行管理，堅持嚴格成本管控，堅持診療服務尖端化，培育優質品牌學科，推進醫學高水平建設，加快補齊專業短板，提升省域性中心醫院的診療能力，促進公立醫院高質量發展。

1.3.2 績效考核促進醫務人員薪酬合理分配。當前的績效考核不僅僅是體現對醫務人員的賞罰，而是以建設優質學科為導向的績效考核和績效工資分配方法，以醫療服務質量、標準醫療行為、臨床操作難度、風險程度和服務對象滿意度為主要內容，加強對醫務工作者的績效考核，以優績優酬,兼顧公平，持續健康發展的運營理念，共同調動員工積極性[11]，激勵醫務人員實施關鍵診療技術，推進技術改革創新，提升醫療服務質量，提高醫務人員獲得感和幸福感，更好地滿足多元化社會需求。

1.4 績效管理的威脅(Treats,T)

1.4.1 各級公立醫院的功能定位尚未徹底分化。由于醫療資源分布不均以及傳統的就醫習慣，我國各級公立醫院的功能定位一直模糊不清，醫院層次間、綜合與?？崎g、區域間的醫學功能關系和分工尚不清楚，導致醫療資源重復配置、醫療機構間功能錯位發展不清晰，甚至出現“大醫院看小病、而小醫院無病可看”的局面[12]。

1.4.2 政策導向給公立醫院績效管理的改革帶來挑戰。一方面，隨著分級診療體系的逐步建立，部分醫院尤其是一些技術能力弱、無特色優勢的三級公立醫院病源自然減少，繼而導致其收入降低、資源利用率下降，醫院創收降低，醫護人員績效薪資水平降低，部分公立醫院必將面臨淘汰；另一方面，醫改的不斷深化進一步加大公立醫院醫務人員流動的自由度，加之取消藥品、耗材加成改變了醫院的收入結構[13]，若公立醫院未采取及時有效的措施適應新政策的變化，將無力開展績效運營與管理。

1.4.3 民營機構的涌現制約公立醫院的發展。近年來國家出臺一系列政策，鼓勵社會投資辦醫，新一批的民營醫院不斷涌現，它們中不少醫院的規模和三級公立醫院旗鼓相當，民營醫院醫療技術特色明顯，引進人才方式、薪酬分配、績效考核等制度靈活，激勵效果明顯，服務更加細致，進一步瓜分當前有限的醫療市場[14]，使公立醫院的發展面臨著新的挑戰。民營醫院的績效管理更傾向于臨床一線醫護人員，較好的就醫環境與較高的報酬使公立醫院的高端人才跳槽或多點執業于民營醫院，一定程度上影響公立醫院的醫療服務質量和病源的分流。

2 績效管理的優化策略

某院通過SWOT分析,在醫院績效管理的探索中,從4個方面著手,找到內在要素與外在環境的契合點。

2.1 發揮優勢，利用機遇 (SO戰略：增長性戰略)

公立醫院持續推進績效管理改革，在促進醫院快速發展的同時開展精細化績效管理，不僅可以進一步落實醫院的經濟管理目標，還可以細化醫院的成本控制管理，優化醫療收入結構，提升運營效率。以績效管理為抓手提升醫務人員薪資水平，讓一線醫護人員的勞動報酬與付出成正比，減輕其工作壓力，改善工作環境，注重醫務人員精神層面激勵，提高醫療服務質量，提升患者就醫體驗，進一步緩解緊張的醫患關系，減少醫療差錯的發生，使個人發展戰略與醫院總體發展戰略相一致，實現醫院的健康可持續發展。

2.2 利用機遇，克服劣勢(WO戰略：扭轉性戰略)

十四五期間，國家和政府對公立醫院高質量發展高度重視，以績效考核為導向讓醫院從根本上擺脫對藥品、耗材等收入的依賴,減少過度的檢查檢驗，減輕患者就醫壓力，改善病人就醫體驗，促進醫院公益性的回歸。優化醫務人員薪資結構，增加基本工資所占比例，注意提高對人力資本的直接投入和完全補償，切斷醫務人員個人收入與業務收入之間的聯系[15]。績效考核體系的創建不是單一部門所能完成，它需要全員、全過程、全方位的落實，因此醫院需加強對職工的培訓宣傳，自上而下，多部門聯動，定期舉辦績效管理會議，提升員工參與度，針對出現的問題進行討論溝通，做到及時反饋，使績效管理工作在實施過程中的效能得以體現。

2.3 利用優勢，避免威脅(ST戰略：多元化戰略)

通過有效的績效管理手段，循序漸進提高醫院的醫療質量，保障醫療安全，關注績效考核關鍵性指標，公立醫院需進一步明確發展定位，推進分級診療體系構建、區域醫療中心的落地。公立醫院應進一步堅守其社會屬性，在人民群眾中樹立良好的“品牌形象”，以更勝一籌的診療技術和更為優質的服務在日趨激烈的醫療市場環境取勝于民營醫院。

2.4 減少劣勢，避免威脅(WT戰略：防御性戰略)

從內部管理方面：推進公立醫院績效管理以問題為導向，在著力于病案首頁填寫質量的基礎上，注重數據采集口徑的一致性，同時加強傳統病歷書寫基本功的提升，強化培訓臨床醫生病歷規范書寫、臨床思維能力和專業素養的培養；從外部條件方面：促進社會各方面法律法規的建全，在市場準入制度上創造一個公平良好的競爭環境，讓公立醫院和民營醫院在一個公平的環境下競爭[16]，讓競爭機制在提高醫療服務質量，降低醫療服務費用上發揮積極的作用。

3 思考

本研究運用SWOT分析法從4個維度對績效管理進行深度剖析，論證合理科學的績效考核是推動公立醫院高質量發展的內在動力[17]，醫院應根據自身發展規模和環境變化，動態調整醫院的績效管理實施策略。

3.1 醫院以績效考核為導向,明確未來發展定位

目前我國分級診療的政策規定各類公立醫院應找準自身定位，優化服務學科，調整病種結構，以績效管理為導向，堅持醫療公益性，調動積極主動性，指導各類公立醫院進一步落實功能定位，持續提高診療業務能力技術水平和科研管理水平，以推動國家公立醫院綜合改革政策行之有效，構建現代醫療管理體系，以進一步適應患者及家屬逐漸提高的健康需求。

3.2 醫院以績效考核為工具,優化醫院薪酬制度

促進公立醫院高質量發展，人才是第一資源。醫療行業的屬性決定了臨床醫生培養周期長、職業風險高、診療技術難度高，醫務人員承擔超負荷工作的同時應當得到合理的薪酬和社會認可與尊重。醫療機構應該打破當前衛生事業單位工資調控水平，合理確定、隨時調整醫務人員的薪酬水平，構建體現醫師崗位職責和知識價值的薪酬管理體系，為公立醫院留住和吸納更多的優秀人才。

3.3 醫院以績效考核為基準,完善醫務人員培養評價

打破傳統“四唯”人才培養考評指標，以臨床績效數據為考評基礎，建立健全適應臨床崗位勝任力的醫護人員培養考核系統，加快培育復合型高端醫療人才，形成一支具備國際水準的戰略人才、領軍人才的創新型隊伍，增強公立醫院的核心競爭力。