兩種方法治療不同直徑直腸癌肝轉移的效果和影響生存率的因素分析

劉雪平，周余旺，劉慶華，姜露露，王超，余春，呂楊波

[溫州醫科大學附屬衢州醫院（衢州市人民醫院） 1.超聲科；2.胃腸外科；3.肛腸外科，浙江衢州 324000]

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率呈上升趨勢[1-3]，而肝臟是直腸癌發生轉移的靶器官之一[4]。由于直腸癌癥狀不明顯，很多患者就診時就已經發生肝轉移，并且大部分患者都喪失了手術切除的機會，嚴重影響患者的身體健康和生存時間。近年來，超聲引導下射頻消融術治療肝轉移癌被廣泛應用，取得了較好的療效。本研究回顧性分析本院不同大小直腸癌肝轉移患者的臨床資料，對比超聲引導下射頻消融術和腹腔鏡的療效，分析影響直腸癌肝轉移患者生存率的危險因素，以期為臨床診療提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2019年12月本院87 例行原發癌切除的發生直腸癌肝轉移的患者的臨床資料，依據不同治療方式分為觀察組（n=45）和對照組（n=42）。觀察組中，男23 例，女22 例；年齡29～73歲，平均（49.21±8.72）歲；病灶直徑1.29～8.02 cm，平均（4.15±1.98）cm；肝轉移癌發病時間1～8 個月，平均（3.13±2.34）個月；Child-Pugh 分級：A 級27 例，B 級18 例；病灶數：小病灶（直徑＜3.00 cm）19 例31 個，中等病灶（直徑3.00～5.00 cm）15例21個，大病灶（直徑＞5.00 cm）11例14個。對照組中，男23例，女19例；年齡21～75歲，平均（50.45±7.96）歲；病灶直徑1.34～7.95 cm，平均（3.92±2.13）cm；肝轉移癌發病時間1～9 個月，平均（3.57±2.78）個月；Child-Pugh 分級：A 級23例，B 級19 例；病灶數：小病灶（直徑＜3.00 cm）17 例29 個，中等病灶（直徑3.00～5.00 cm）13 例19個，大病灶（直徑＞5.00 cm）12 例15 個。兩組患者年齡、病灶直徑和發病時間等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：診斷明確為直腸癌肝轉移；肝轉移癌在1年內；能夠配合治療者。排除標準：肝臟原發性惡性腫瘤或合并其他肝臟疾病者；肝癌發病時間超過1年；有精神癥狀，不能配合治療者。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

所有患者術前均給予積極的術前準備，肝臟行CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，進一步明確病灶位置。

1.2.1 觀察組采用超聲引導下射頻消融術。彩色多普勒超聲檢測病灶數目、位置和大小等情況，標記穿刺部位，設定消融方案，對病灶按照由深至淺的順序進行消融處理，對3.00 cm 以內的病灶采取單點灶消融，對3.00 cm 以上的較大病灶采取多點疊加消融處理，消融范圍至腫瘤邊緣1.00 cm。結束后行超聲造影檢查消融殘余情況，對殘余灶及時補充消融。治療過程中，密切觀察患者生命體征。

1.2.2 對照組采用腹腔鏡手術切除。術前經彩色多普勒超聲準確定位病灶位置，常規麻醉后，于臍下1.0 cm 開口，穿刺氣腹針建立氣腹，置入Trocar，放入腹腔鏡鏡頭探查，根據腫瘤位置，確定其他操作Trocar位置，置入腹腔鏡系統。直視下觀察腫瘤位置及具體情況，用超聲刀撥開肝臟周圍韌帶并游離，對肝門、膽道和血管進行阻斷，切除腫瘤組織，常規送病理。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者治療前后的堿性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）、 谷草轉氨酶 （glutamicoxaloacetic transaminase， GOT）、 谷丙轉氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、血清白蛋白（albumin， ALB） 和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等肝功能指標和腫瘤標志物水平。記錄患者2年內的生存狀態。

1.4 評價標準

1.4.1 術后1個月療效完全滅活：超聲造影未見造影劑灌注，未見彩色血流信號；局部殘留：超聲造影可見不同程度及大小的動脈期增強，門脈期及延遲期消退，見彩色血流信號。

1.4.2 肝轉移癌的療效（術后6個月）治療效果分為顯著、有效和無效3種類型。顯著：癥狀消失，病灶減少60%以上；有效：癥狀減輕，病灶減少在30%以上60%以下；無效：癥狀變化不明顯，病灶減少在30%以下。總有效率= （顯著+有效）/總數×100%。

1.5 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計軟件處理數據。計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；將單因素分析差異具有統計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者短期療效比較

觀察組病灶滅活比例為81.82%（54/66），明顯高于對照組的52.38%（33/63），兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組大、中、小病灶滅活程度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者短期療效比較 %Table 2 Comparison of short-term efficacy between the two groups %

2.2 兩組患者術前及術后肝功能情況比較

如表3 所示，兩組患者術前ALB、GPT、ALP 和GOT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后ALB、GPT、ALP和GOT均高于術前（P＜0.05）；觀察組術后ALB、GPT和GOT均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術前及術后肝功能情況比較 （±s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative liver function between the two groups （±s）

表3 兩組患者術前及術后肝功能情況比較 （±s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative liver function between the two groups （±s）

ALB/（g/L）GPT/（u/L）組別術前34.87±11.08 36.84±10.65 0.84 0.401術前40.19±6.89 42.04±7.14 1.23 0.222術后42.32±7.15 46.78±7.04 2.93 0.004觀察組（n=45）對照組（n=42）t值P值術后42.87±7.95 46.94±7.25 2.49 0.015 ALP/（u/L）GOT/（u/L）組別術前90.76±19.48 89.77±20.61 0.23 0.818術后92.84±18.76 95.36±19.67 0.61 0.542術前39.04±10.26 39.77±9.36 0.35 0.730觀察組（n=45）對照組（n=42）t值P值術后45.87±7.96 49.94±9.37 2.19 0.031

2.3 兩組患者治療有效情況比較

觀察組總有效率為86.67%，明顯高于對照組的69.05%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療有效情況比較 例（%）Table 4 Comparison of treatment effectiveness between the two groups n（%）

2.4 兩組患者術后死亡率比較

術后2年，觀察組死亡率為15.56%，明顯低于對照組的26.19%，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者不同直徑病灶死亡率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后死亡率比較 例（%）Table 5 Comparison of postoperative mortality between the two groups n（%）

2.5 影響直腸癌肝轉移患者生存的單因素分析

按照患者死亡與否分成死亡組和存活組，結果顯示：兩組患者在病灶大小、術前CEA、肝外轉移、TNM 分期、組織分型、轉移灶數目和轉移灶發現時間等方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 影響直腸癌肝轉移患者死亡的單因素分析 例（%）Table 6 Univariate analysis of mortality in patients with liver metastasis of rectal cancer n（%）

2.6 影響直腸癌肝轉移患者生存的多因素分析

將單因素分析差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸方程，以可疑危險因素為自變量，以患者死亡發生與否作為因變量，進行Logistic 多因素回歸分析。結果顯示：術前CEA（=2.117，P=0.021）、肝外轉移（=1.897，P=0.015）和大病灶（=8.787，P=0.007）是影響直腸癌肝轉移灶患者生存的獨立危險因素。見表7。

表7 影響直腸癌肝轉移患者死亡的多因素分析Table 7 Multivariate analysis of mortality in patients with liver metastasis of rectal cancer

2.7 典型病例

2.7.1 觀察組術前超聲造影見直腸癌術后左肝轉移瘤動脈期快速增強，靜脈期及延遲期消退，病理結果證實為轉移性肝癌，采用超聲引導下射頻消融術治療。術中見左肝腫瘤消融范圍大于原腫瘤區域，提示消融完全，術后超聲造影顯示左肝轉移瘤全期無造影劑灌注，考慮消融完全。見圖1。

2.7.2 對照組患者為直腸癌術后左肝轉移性腫瘤，采用腹腔鏡下左肝腫瘤切除術，術后切緣陰性，術中快速病理證實：術后病理切緣無殘存腫瘤細胞。見圖2。

3 討論

肝臟血運豐富，是重要的代謝器官，全身各處的惡性腫瘤均有轉移至肝臟的可能。因此，肝轉移癌在臨床比較常見。其起病隱匿，約有15.00%～25.00%的直腸癌患者在確診時發生肝轉移[5-6]，并且很多轉移灶不能完全切除。目前，手術完全切除是治療直腸癌肝轉移的首選方法[7]，切除肝轉移灶能夠減少腫瘤細胞數量，從而降低腫瘤細胞播散入血的風險，延緩腫瘤細胞肝外轉移的進程。未接受治療的肝轉移癌患者生存時間在16～18 個月，而手術切除轉移灶的患者生存時間大大延長，5年生存率能夠達到25.00%～50.00%[8]。

有研究[9-10]顯示，僅有20.00%的直腸癌肝轉移患者具備手術切除指征。受疾病狀態、機體耐受能力、轉移病灶的發病位置、數量和分布等因素影響，很多轉移癌并不能行全切手術。近年來，射頻消融因其微創和安全性高等優點，在肝轉移癌治療中被廣泛應用。射頻消融的原理是：將射頻針穿刺進入腫瘤組織，熱效應使腫瘤細胞凝固變性壞死，從而殺傷腫瘤細胞。其已被美國國立綜合癌癥網絡中肝癌治療指南列為繼手術切除和介入治療后的第3類根治性治療方法[11-12]。射頻消融具有療效確切、創傷小和安全性高等優點[13-14]，其治療肝癌小病灶的有效率可達80.00%以上，能夠減輕肝臟損害和組織損傷[15-16]。有文獻[17]表明，射頻消融治療惡性腫瘤的5年生存率在22.00%以上，中位生存時間為40 個月，遠期療效與手術切除基本一致。

但射頻消融治療范圍偏窄小，對較大體積的腫瘤邊界消融不完全，易殘留，超聲引導下射頻消融術一定程度上能夠減少副損傷，擴大消融范圍，提高消融率。有研究[18]顯示，腹腔鏡結直腸癌根治術聯合肝轉移灶射頻消融術對直徑在3.0 cm以下的肝腫瘤治療效果較好。本研究中，觀察組大中小病灶的滅活程度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明：超聲引導下射頻消融術在治療肝轉移癌方面效果較好。超聲引導能夠更精確地查找到轉移病灶，尤其是利用超聲造影技術可明顯提高肝臟病灶的檢出率，從而提高了消融的精確度。兩組患者術前GPT、ALB和GOT水平無明顯差異，但在術后3個月復查，觀察組GPT、ALB 和GOT 明顯低于對照組，考慮原因為：通過超聲引導下射頻消融術治療，可精準、微創地消融病灶，對機體損傷小，肝功能受損輕微。CEA是直腸癌特異性較高的腫瘤標記物。有研究[19]表明，直腸癌肝轉移患者若術前CEA 明顯增高，其預后一般不佳，這類患者往往存在肝內外未發現的轉移灶。本研究通過單因素與多因素分析發現，術前CEA 增高是影響直腸癌肝轉移患者死亡的獨立危險因素。

有學者[20]認為，肝轉移灶的大小對預后有明顯影響，肝轉移灶在5.00 cm 以下的患者生存率明顯高于5.00 cm 以上的患者，與本研究結果一致。本研究隨訪2年發現：不同直徑轉移癌的治療效果不盡相同，大病灶的死亡率明顯高于中小病灶（P＜0.05），說明：轉移癌灶的直徑影響患者的術后生存情況。直腸癌肝轉移合并有肝外轉移患者預后一般比較差，可能與這類患者病情進展快、腫瘤負荷重相關。本研究中，肝外轉移是影響患者預后的獨立危險因素，與報道[21]一致。

綜上所述，超聲引導下射頻消融術治療直腸癌肝轉移，較腹腔鏡治療，對肝臟損傷小且療效好。肝轉移癌腫瘤大小會影響患者生存情況，術前CEA 和肝外轉移也是影響直腸癌肝轉移患者生存的獨立危險因素。